一例重症心衰患者的病例分析
心力衰竭患者病历讨论记录范文
心力衰竭患者病历讨论记录范文
内容:
患者,男,65岁。
主因“活动后气短伴心悸2月余”。
2个月前无明显诱因出现活动后气短、心悸,休息后可缓解,未予重视。
近1月来症状逐渐加重,伴有双下肢水肿,活动10米后出现气短、心悸,休息后缓解需要5-10分钟,夜间频繁醒来呼吸困难。
就诊时体检:双肺呼吸音粗,心率92次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
心电图示窦性心动过速,低电压。
胸片示肺血管拥挤。
超声心动示 32%。
诊断:
1. 心力衰竭级
2. 冠心病性心肌病
讨论:
患者有典型的心力衰竭表现,活动后气短、心悸,夜间呼吸困难等。
心电图有低电压表现。
胸片示肺血管拥挤。
超声心动提示降低。
符合心力衰竭诊断标准。
鉴于患者有冠心病史,考虑为缺血性心肌病所致心力衰竭。
建议进一步检查明确病因,包括冠脉检查、心肌灌注显像等。
治疗上,需要利尿、降低前负荷及改善心肌营养。
同时,根据病因给予针对性治疗。
预后与病因、分级及值相关。
需要定期复查心功能。
关键词:心力衰竭;冠心病;病历讨论。
心衰病例分析
入院治疗：
1、予以上氧，心电监护，端坐位。 2、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷，单硝
酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片40mg 2次/日 +呋塞米20mg 2次/日静推利尿，左旋氨氯地 平降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低 分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿 托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感 染，制酸护胃等相关治疗。
既往史：
既往有高血压病史10年，规律服药 药物，具体不详；
慢性支气管炎病史10余年； 子宫手术史，具体不详； 冠心病病史；
体格检查：
P 74次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg； 发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫
端坐体位，唇发绀； 颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对
2016-05-09
查房：患者诉仍有活动后胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸 痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自动 体位，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及 湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹 部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
心衰病例讨论
心血管呼吸内科
2016年5月12日
现病史：
患者：宋，女，80岁。因“反复胸闷气促40余年，加 重伴呼吸困难4天”入院。患者自诉于40年前在活动后出 现胸闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休 息后可缓解，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴 有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、抽搐。症状反复发作， 患者在当地医院诊断为冠心病，予以相关药物治疗，具 体不详。病情逐年加重，2年前因胸闷气促加重，夜间不 能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病，具 体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药 物治疗，有中药治疗；
急性左心衰竭个案
2021/3/11
健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导
其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液 前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制 输液量及速度
24
心功能分级
2021/3/11
I级
患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
17
2021/3/11
【护理措施】
活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关 护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加
1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活 动受限的原因
2、告诉病人休息的重要性 3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加
活动量 4、告诉病人可适当活动
18
2021/3/11
劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸
气体交换受损 活动无耐力
肺水肿
重 者
心输出量不足
皮肤苍白发绀 疲乏无力 尿量 失眠嗜睡
心源性休克
体液过多
活动无耐力
4
2021/3/11
突然出现严重呼吸困难伴有窒息感，端 坐呼吸，烦躁不安；咳嗽频繁，粉红色 泡沫痰；呼吸频率达30-40次/min； 听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快， 心尖部可闻及舒张期奔马律
【健康指导】
3、注意心律和心率的变化 对正常窦性心律病人，用测脉率即可；如有心房颤
动病人，可通过听诊器测量心率。发觉病情有异常 变化，应立即送医院治疗。 4、什么样的异常情况合理使用药物治疗 常用的药物类型有利尿剂、β受体阻滞剂、正性肌力 药、血管扩张剂等，具体用什么药物，应遵医嘱， 不可盲目自行用药。
7
鉴别
2021/3/11
一例老年心衰病例的分享
5.慢性肾脏病CKD4期
冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.贫血（重度）
窦性心律
7.多发动脉粥样硬化、狭窄
心脏增大
左侧颈动脉、右侧颈动脉、左侧锁骨下
二尖瓣中度关闭不全
动脉、右侧椎动脉重度狭窄
心功能IV
左侧颈动脉/锁骨下动脉支架置入术后
2.慢性阻塞性肺病急性加重
6.陈旧性脑梗死
3.高血压3级 很高危
脑梗死后遗症
VTE风险评估：高危 结合患者有一定的出血风险，予以床上被动康复运动
MMSE简易智能评定量表：偏低 营养脑细胞，改善循环治疗
精神心理评估：焦虑抑郁量表：存在焦虑抑郁症状 家属陪护，药物干预
跌倒风险评估：中危 留陪护、加强巡视、健康宣教、将所需物品放置于合适位置
结论
conclusion
MDT
患者合并症多（肺部感染、营养不良、糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、多发脑血管病变）、 病情复杂，联合肾内科、内分泌科、营养科、康复科、神经内科、心身科、药剂科进行多学科管 理。
发现血压升高3个月，最高190/130mmHg，口服拜新同、卡维地洛， 平素血压控制于130-140/60-80mmHg，同期临床诊断冠心病，予 以二级预防治疗
贫血病史1年余，曾予以输血纠正，波动于60-90g/L，考虑肾性贫血 及缺铁性贫血
既往、个人史
煤矿井下工人，从业18年，吸烟40余年，每日10支，未戒 少量饮酒史
Patient information-Patient history
既往、个人史
糖尿病病史11年，目前规律应用诺和灵R 8u-8u-6u 诺和灵N 10u ih 控制血糖，平素未规律监测血糖情况， 糖尿病肾病，CRE波动于300500umol/L，未透析，糖尿病周围神经病变，口服甲钴胺、依帕司 他，糖尿病足，左侧拇指及中指、右脚拇指及无名指发黑
一例心衰患者的病例分析
一例心衰患者的病例分析病例概述：本病例为一名60岁女性，原有高血压病史，近期入院主要因为胸闷、气促、乏力2周，加重3天。
入院后根据临床症状、体征和实验室检查结果，诊断为心衰。
该患者有轻度心力衰竭症状，经治疗后症状缓解，出院时情况良好。
病例描述：该患者入院时主要症状包括胸闷、气促和乏力，伴有咳嗽和咳痰，体重增加2公斤。
体格检查显示患者血压偏高，心率正常，心音弱，颈静脉充盈度增加，下肢水肿。
胸部X线检查显示心脏扩大。
实验室检查显示血液中B型钠尿肽(BNP)、尿微量白蛋白和心肌肌钙蛋白(TnI)水平升高，肝功能和肾功能正常。
经过详细的诊断和治疗过程，该患者被确诊为慢性心力衰竭。
初步诊断：根据患者的心衰症状、体征和实验室检查结果，初步诊断为心力衰竭。
进一步的评估和检查显示该患者的心功能损害程度较轻，属于NYHA心功能Ⅱ级。
治疗过程：该患者在入院后立即接受了积极控制血压、利尿和心功能支持治疗。
药物治疗方面，她被给予了血管扩张剂如ACEI和ARBs、利尿剂如袢利尿酮、β受体阻滞剂如美托洛尔、洋地黄类及抗凝剂等药物。
此外，患者通过低盐饮食、限制水分摄入来控制水钠摄入。
治疗期间，她的症状得到了一定程度的改善。
离院时，她的体重下降了1公斤。
讨论和结论：本例中的病例患者通过临床症状、体征、实验室检查及心功能评估，成功诊断为慢性心力衰竭。
经过综合治疗，其症状得到了一定程度的缓解。
心力衰竭是一种常见的疾病，早期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。
细致的病史询问、体格检查、实验室检查等均对心衰的诊断和分级起到了重要的作用。
综合治疗包括利尿剂、血管扩张剂、心功能支持剂等，以及限制钠和水分摄入的调整饮食，对心衰的治疗起到了重要作用。
患者预后评估：根据患者的病情以及治疗反应，该患者的预后良好。
然而，由于患者原有的高血压病史以及心力衰竭的发展，她需要长期定期随访，并继续接受药物治疗以控制病情进展。
此外，她还需要注意生活方式的调整，如戒烟、限制酒精摄入、适量锻炼等，以改善心衰的预后。
心衰病例讨论记录范文
心衰病例讨论记录范文以心衰病例讨论记录为标题，我们来讨论一位患有心衰的病人的病情和治疗过程。
病例概述：本次讨论的病例为一名65岁的男性患者，他主诉呼吸困难、乏力已有半年之久。
经过详细的病史询问和体格检查，我们发现患者体征异常，心音遥远减弱，肺部有湿性啰音，颈静脉怒张，双下肢水肿等。
经心电图、胸部X光和B超等检查，最终确诊为心衰。
病情分析：心衰是一种心脏疾病，其主要特征是心脏无法有效泵出足够的血液，导致全身组织器官灌注不足。
心衰常见的病因包括冠心病、高血压、心肌病等。
对于本病例，患者的主要病因是冠心病引起的心肌梗死。
治疗过程：患者入院后，我们立即给予氧气吸入、利尿剂和洋地黄类药物等治疗，以缓解患者的症状和改善心功能。
此外，我们还建议患者进行心血管疾病相关的检查，如冠脉造影和心脏彩超等，以确定病变的程度和治疗方案。
在治疗过程中，我们密切监测患者的心电图、血压、心率等指标，并根据患者的病情调整药物剂量。
患者在接受治疗后症状明显改善，呼吸困难和乏力症状明显减轻，心功能也有所恢复。
在出院前，我们对患者进行了心衰的教育和指导，包括生活方式的调整、药物的正确使用和注意事项等。
我们还给患者开具了一份详细的出院小结，包括病情摘要、治疗方案、随访计划等，以供患者参考和遵循。
随访和预后：患者出院后，我们对其进行了定期随访。
通过电话和门诊回访，我们了解到患者的症状得到了长期的缓解，心功能也得到了一定程度的恢复。
患者遵循医嘱，按时服用药物，并适当调整生活方式，如限制盐的摄入、合理安排休息等。
虽然心衰是一种慢性疾病，但通过正确的治疗和管理，患者的预后可以得到改善。
然而，患者仍需长期定期随访，以及遵循医嘱进行治疗和生活方式的调整。
结语：通过以上的病例讨论，我们对心衰的病情和治疗过程有了更深入的了解。
心衰是一种常见的心脏疾病，对患者的生活质量和预后有较大影响。
针对心衰患者，早期诊断和及时治疗至关重要。
同时，患者还需要积极配合医生的治疗和管理，以获得更好的治疗效果和预后。
心衰医案分析报告
心衰医案分析报告1. 引言心衰是指心脏不能有效泵血以满足身体的代谢需求的一种疾病。
它常常导致气短、乏力、水肿等症状，严重时可能危及生命。
心衰的治疗和管理非常复杂，需要综合性的医疗干预。
本报告将分析一位患有心衰的患者的医案，探讨其病情发展、诊断过程和治疗方案，并总结相关经验。
2. 病例描述患者，男性，62岁，有高血压病、糖尿病等基础疾病，于去年开始出现疲劳、气短、心悸等症状。
最近一个月，患者的症状明显加重，出现了水肿、咳嗽、晚上无法平躺等症状，经详细的体格检查和辅助检查，确诊为心衰。
3. 病情评估3.1 症状评估患者的症状包括疲乏、气短、心悸、水肿、咳嗽等。
这些症状表明患者的心脏功能已经存在明显的问题，导致了心排血量减少和水肿的产生。
3.2 体征评估患者的体格检查中发现心率加快、心律不齐，心脏听诊可闻及心音减弱。
另外，患者有明显的下肢水肿，腹部听诊可闻及湿性啰音。
这些体征进一步支持了心衰的诊断。
3.3 实验室检查患者的血液检查结果显示B型钠尿肽（BNP）水平明显升高，提示心衰的存在。
此外，心电图、心脏超声等辅助检查结果也支持了心衰的诊断。
4. 治疗方案4.1 药物治疗患者接受了多种药物治疗，包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
这些药物旨在减缓病情发展、改善心脏功能和缓解症状。
4.2 饮食和生活方式改变患者被建议控制盐摄入量，并增加房顶物理活动。
此外，患者还需要戒烟和限制饮酒，以减少心衰的风险因素。
4.3 身体活动和康复训练患者通过定期的身体活动和康复训练，恢复了肌肉力量、增强了心肺功能，并改善了生活质量。
5. 结果和讨论经过治疗，该患者的症状得到了明显改善，心脏功能也得到了恢复。
患者的水肿减轻，呼吸困难和心悸等症状逐渐消失。
患者的生活质量得到了显著提高。
心衰的治疗是一个长期的过程，需要患者和医生密切合作。
药物治疗、饮食控制、生活方式改变和康复训练等方面的综合干预是心衰管理的基础。
心力衰竭病例分析
（4）.ACEI类药物：通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和 醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。
代表药如卡托普利：能够扩张血管，抑制心肌肥厚 和抗血管病理性重构作用，保护血管内皮细胞，毒 副作用小而且可以同时治疗心衰和高血压。
1.高血压为什么会导致心衰？
高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血 液，心脏长期高负荷工作就出现了心肌肥厚和僵硬 度增加，最终导致进入心脏的肺静脉血受阻，形成 肺淤血。心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不 足，常导致心衰发作。
由此可见，高血压与心衰（尤其是左心衰）关系 密切，是损害心脏收缩和舒张功能障碍的主要疾病 之一。
心力衰竭病例分析
患者，男，55岁。因劳动（诱因）后出 现呼吸困难（肺淤血水肿造成？）2小时 而入院，患者入院时， 气促乏力，面色
苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳白 色泡
沫样痰（急性左心衰的表现？）。既往 有高血压病史。
1.Bp:170/100mmHg(偏高，高血压，代偿性) 2.心界向左下明显扩大（左心代偿性肥大） 3.心律120次/分（快速型心律失常），律齐 4.两肺布满湿罗音及哮鸣音（可能是肺水肿）
（二）消除诱因积极治疗原发疾病
在抢救治疗心力衰竭后，应积极寻找和消除诱 发因素。如本例中长期高血压可能是主要的 原因，应坚持长期服用抗高血压药。另外， 适量降低劳动量，可减少本病的发生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
总结：
1.抑制RAS系统的药物：推荐使用ACEI如卡托普利（毒 副作用小，而且可以同时治疗心衰和高血压）
2.利尿药：如呋塞米（作用强，可以缓解急性
辅助检查：
胸部X线显示两肺纹理增粗，心脏扩大 （肺水肿、左心衰竭的表现）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
适应症
<3μg/(kg·min) DA受体
增加肾血流量（利尿）
多 巴 3-5μg/(kg·min) 受体
≤2-3μg/(kg·min)用于AHF 增加心肌收缩力（强心） 伴有低血压患者
胺
>5μg/(kg·min) 、 受体 收缩血管（升压）
多
巴 2-20μg/(kg·min) 1受体
酚
2受体
丁
胺
增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管
用于外周低灌注（低血压、肾 功能下降）伴或不伴有淤血或 肺水肿，使用最佳剂量的利尿 扩管剂无效时
左 负荷量3-12μg/kg 10min 西 维持量0.05-0.2μg/kg/min 孟 24h 旦
钙增敏剂 增强心肌细胞的收缩力 扩张冠状动脉和外周血管
一例重度心衰患者的病例分析
临床药师 张岩 2013-12-5
病情介绍
患者62岁老年女性，身高160cm，体重55kg
现病史
患者10余年前出现活动后心慌、气短，偶伴下肢浮肿。7年前上述症状加重， 活动耐力下降，出现不能平卧，诊断“扩张性心肌病，肺动脉高压”。近 年来，患者心衰逐渐加重，活动耐力极差，伴眼睑、颜面部水肿，咳黄痰， 痰中带血，多次住院治疗。1年前行心电图提示房颤，开始口服阿司匹林抗 凝治疗。15天前，患者出现心悸、呼吸困难，口唇色暗，不能平卧，伴少 尿、下肢浮肿，行走不能。近段时间以来，患者无发热、咳嗽，饮食、睡 眠差，大小便正常。
副作用
低血压 头痛
其它
持续使用 产生耐药性
低血压 头痛
持续使用 产生耐药性
低血压 氰酸盐中毒
具有光敏性
低血压
3.利尿剂：是治疗心力衰竭的基础
机制：降低心脏前负荷 • 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 • 能更快的缓解心衰症状
血清钠
135
130
130 130 129.9
128.6
125
126.4
125.6
量>入量500～1000ml/d； • 5、药物：
– 利尿剂(I类，B级) – 血管扩张剂 – 正性肌力药物
用药方案
药物种类
药品名称
减轻心脏负荷
强心
保肝 改善心肌能量代谢
保胃
呋塞米片20MG 2/日；螺内酯片20MG 2/日； 托拉塞米注射液 10mg ；布美他尼注射液1mg ；托伐普坦 15mg ；
充血性心力衰竭 急性失代偿性心力衰竭
2.血管扩张剂：此类药可应用于急性心衰早期阶段。
– 收缩压 >110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； – 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； – 收缩压 <90mmHg的患者则禁忌使用。
血管扩张剂
硝酸甘油 5-单硝酸盐
指征
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
控制心室率
胺碘酮注射液300mg 静脉泵注入；美托洛尔片6.25mg 2/日；
其他
头孢曲松钠粉针 2g 1/日；门冬氨酸钾镁注射液10ML 。
1.正性肌力药：适用于低心排血量综台征，如伴症状性
低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌 注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。
药 剂量 物
作用靶点 作用机制
– 急查肝功示血清直接胆红素测定40.9umol/L，血清总 胆红素测定73.6umol/L，血清丙氨酸氨基转移酶 133U/L。
– 给予禁食水、胃肠减压。
治疗原则
• 1、体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿 下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；
• 2、吸氧； • 3、饮食 少食多餐； • 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足，出
• 1. 充血性心力衰竭、心功能IV级； • 2. 二、三尖瓣关闭不全； • 3. 心律失常、心房颤动； • 4. 呼吸性碱中毒； • 5. 电解质紊乱
• 10-30
– 患者今晨上腹部突然隆起，半卧位时心慌、气短加重， 昨日饮水较多，24小时尿量约为1650ml。
– 查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音。心率 102次/分，率不齐，杂音同前。左上腹部膨隆，肝大 肋下平脐，有压痛。急行腹部超声示瘀血肝；
多巴胺注射液40MG + 多巴酚丁胺注射液20MG + 0.9%氯化钠注射 液 50ml 静脉泵注入 1/日 5ml/h；左西孟旦注射液 6.25mg 静脉泵 注入；
丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针0.5g ；多烯磷脂酰胆碱注射液10ml ； 复 合辅酶粉针1支 ；
磷酸肌酸钠粉针1g 2/日；
奥美拉唑钠粉针 40mg 1/日；
剂量
开始10-20μg/min 增至200μg/min
二硝酸异山梨醇酯 硝普钠
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
高血压心衰肺淤血/ 水肿，
BP＞90mmHg
rhBNP
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
开始1mg/h 增至10mg/h
0.3-5μg/kg/min
急入：2μg/kg 维持：0.015-
0.03μg/kg/min
既往史
平素体质差，有低血压史1年，平素血压80-92/55-65mmHg左右，既往无 糖尿病、肾病病史，有二磷酸环磷腺苷过敏史。
辅助检查
门诊超声示全心增大，二尖瓣返流（重度），三尖瓣返流（中度）， 提示肺动脉高压（重度），左室心肌中下段呈网格样改变，注意致密 化不全。周围静脉压24.5cm水柱。
诊断
血清钠
尿量
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000
0
左+托
托
左
托
托左
10- 10- 10- 10- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 1128 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
129.6
132.2 129.5
125
124.5
120
120.6
117.1 115
110
105
10- 10- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 11- 1130 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15血钠浓度和死亡率的相关性
Mortality (%)
ESCAPE-基线时血钠浓度
35
是6 个月死亡率的独立预测因素
30
25
20