病历书写规范与管理规定培训PPT精品课程课件讲义
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写培训课件ppt课件
逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病历书写规范及病案管理规定PPT精品课件
病历书写基 本规范 及病案管理
规定
第一部分 病历书写基本规范
xx
病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及 排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分 (一律使用阿拉
xx
病历书写的一般要求
➢病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨 水
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
xx
入院记录（二）
➢新规定（与本次疾病虽无紧密 关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段 予以记录）。
xx
病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：
用红笔在错误的记录上划双横线，将正确 的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的 记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写 或打印此页
xx
门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
xx
首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
xx
日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
规定
第一部分 病历书写基本规范
xx
病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及 排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分 (一律使用阿拉
xx
病历书写的一般要求
➢病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨 水
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
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入院记录（二）
➢新规定（与本次疾病虽无紧密 关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段 予以记录）。
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病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：
用红笔在错误的记录上划双横线，将正确 的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的 记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写 或打印此页
xx
门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
xx
首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
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日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
《病历书写基本规范》培训讲稿PPT课件
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43
河津市人民医院
（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗 阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者 诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛， 但以前未曾描述过，什么时间出现的？；
（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时 血压无，没有抢救记录。（单项否决）
（6）查房医师不书写全名。
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44
河津市人民医院
要求：
5、婚育史缺陷。无生育情况描述。
如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均 体健”（该病人男子）
要求：婚育史必须描述全面（婚、育）， 注意一致。
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27
河津市人民医院
6、体格检查缺陷。
（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病 程记录不一致。
如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎 的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝 大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项 否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关 体征。
名。
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38
日常病程记录存在问题
河津市人民医院
1、首次上级医师查房记录缺陷。
（1）首次上级医师查房无标识，或无上级 医师签名。
（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没 有重点。
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39
河津市人民医院
（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分 析意见不明确或分析不全面。如“同意目前 诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊 断明确”等。
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30
河津市人民医院
8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如 “肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但 未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊 断不一致。
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31
河津市人民医院
要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步 诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相 一致。
病历书写规范培训课件
病历书写应使用规范、 统一的术语和格式
病历书写应注重逻辑 性和条理性，避免重
复和冗余
病历书写应注重保护 患者隐私，避免泄露
患者个人信息
病历书写应注重及时 性和完整性，避免遗
漏重要信息
病历书写应注重规范 性和可追溯性，避免
出现错误和纠纷
谢谢
治疗等
病历书写的格式
Hale Waihona Puke 0104病历书写要求：字迹清晰、 内容完整、逻辑严密、语 言规范、格式正确
03
病历结尾：包括医生签名、 日期、医院盖章等
02
病历正文：包括体格检查、 实验室检查、影像学检查、 诊断、治疗方案等
病历首页：包括患者基本 信息、主诉、现病史、既 往史、个人史、家族史等
病历书写的注意事项
01
病历书写应遵循客观、真实、 准确、完整的原则
03
病历书写应按照规定的格式 和内容进行，不得随意增减
05
病历书写应按照规定的时间、 地点、人员、病情等进行记 录
02
病历书写应使用医学术语， 避免使用口语、方言、缩写 等
04
病历书写应字迹清晰，不得 涂改、撕毁、伪造、隐匿或 销毁病历
06
病历书写应按照规定的程序 和要求进行，不得随意更改 或删除病历内容
病历书写规范培训 课件
演讲人
目录
01. 病历书写的重要性 02. 病历书写的基本原则 03. 病历书写的具体要求 04. 病历书写的实例分析
病历书写的重要 性
病历书写的作用
01
记录病情：详 细记录患者的 病情和治疗过 程，便于医生 诊断和治疗
02
法律依据：病 历是医疗纠纷 和医疗事故的 法律依据，具 有法律效力
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
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病历书写与法律法规的关系
病历书写是医疗 纠纷处理的重要 依据
病历书写是医疗 质量评估的重要 指标
病历书写是医生 诊断和治疗的重 要参考
病历书写是患者 了解病情的重要 途径
病历书写的基本规
03
范
病历书写的格式规范
页面设置：纸张大小、页边距、 字体、字号等
病历结构：封面、目录、正文 等
正文格式：病史记录、诊断分 析、医嘱等
YOUR LOGO
20XX.XX.XX
病历书写基本规范培训讲座课 件ppt
汇报人：
目 录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 病 历 书 写 的 重 要 性 03 病 历 书 写 的 基 本 规 范 04 病 历 书 写 的 内 容 要 点 05 病 历 书 写 的 常 见 错 误 与 防 范 06 病 历 书 写 与 医 疗 质 量 控 制
添加 标题
加强法律法规宣传教育：加强对医护人 员的法律法规宣传教育，提高医护人员 的法律意识和法律素养，减少因法律意 识不足导致的医疗纠纷。
YOUR LOGO患沟通：建立良好的医患关系， 提高患者对医生的信任度和满意度，减 少因沟通不畅导致的医疗纠纷。
添加 标题
添加 标题
完善医疗质量监控体系：通过加强医疗 质量控制和评估，及时发现并纠正医疗 过程中的问题，提高医疗质量和安全水 平。
建立医疗纠纷处理机制：建立完善的医 疗纠纷处理机制，包括投诉渠道、调解 程序、仲裁机构等，确保医疗纠纷得到 及时、公正、合理的解决。
诊断结论：包括诊断名称、诊断 依据、诊断结果等信息
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
检查报告：包括检查日期、检查 项目、检查结果等信息
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• 卫生部关于印发《处方管理办法》的通知 国家卫生部令 〔2007〕 第53号
• 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 卫医 管发〔2010〕28号
• 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 2009 • 江西省卫生厅《江西省病历书写规范》 2010 • 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号 • 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 13、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或 在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期 医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下 的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各 占2位数，如8点30分书写为08：30
病历概述
• 病历书写基本规定 • 二、时限 9、主治医师查房应该在48小时内完成 10、交班记录、转出记录、出院记录应该在交班、 转出、出院前完成 11、有创操作记录、会诊记录、麻醉记录、术后病 志应该在完成上述诊疗后立即完成 12、住院时间较长者，每月完成一份阶段小结 13、死亡讨论记录应该在患者死亡后1周内完成
病历概述
• 病历书写基本规定 • 一、格式（打印病历为例） 及时打印：病程记录、体温单均满页打印，其他项 目完成即打印，抢救病人抢救结束后6小时内完成 并打印签字 手术病人进手术室前 转科前 全院大会诊前 疑难病例讨论前 阶段小结前 医生交班前 发生纠纷事故行政介入前
病历概述
• 病历书写基本规定 • 二、时限 1、入院记录（再次或多次入院记录等）入院24 小时内 2 、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记 录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小 时完成； 3、抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记； 4、首次病程记录应在8小时内完成；
病历的属性பைடு நூலகம்
• 记述？ • 科研？
• 教学？
• 其他？
病历的属性
为什么写好病历？
• 病历单纯为医院医、教、研服 务的时代已经结束了! • 因此，医务人员 必须重新审 视病历的功能。
病历概述
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
• 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 记录的行为。
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 10、病历中所有签名之处应由相应医务人员签名， 签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替 代他人签名（病案首页中的科主任签名可由科主 任指定的代理人签署） 11、实习、试用期医务人员书写的病历，须经本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 12、进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历
病历概述
• 规范病历 • 二、病历地位与作用 • 1、医疗护理治疗措施的原始记录资料 • 2、是再次就诊治疗的参考依据 • 3、疾病治疗回顾分析以便提高医疗技术质量 • 4、教学资料 • 5、科研资料 • 6、保险理赔资料 • 7、法律资料，医方举证证据
病历概述
• 病历书写基本规定 • 一、格式（打印病历为例） 纸张：A4纸 及时打印，手写签字 手术用物清点记录、病重（病危）患者护理 记录、体温单
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 1、应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范 的原则 2、使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通 顺、标点符号正确 3、医务人员必须按照规定的格式内容，在时限内 完成病历
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 4、只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应 使用一种颜色的墨水。 5、修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用 蓝或黑色油水的圆珠笔 6、书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病 及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
病历概述
• 病历书写基本规定 • 二、时限 5、D型病历12小时内完成上级医生查房记录 6、病危患者病情变化随时记录，至少每天记录一 次，具体到分钟 7、病重患者病情变化随时记录，至少两天记录一 次 8、入院后前3天，手术后前3天，转科后前3天每 天至少一个病志（不包括入院、手术、转科当 天），平时每3天至少一个病志
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 7、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用 蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留 原记录清楚、可辨 8、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字 迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10 个字应重新书写。
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 9、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员 书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线， 同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可 辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称， 以下简称签名），注明职称及修改时间
病历概述
• 规范病历 • 一、病历分类及名称定义 •分 类：门（急）诊病历、留观病历 住院病历 • 记录形式：书写、打印病历 电子病历 • 按时间分：运行病历（住院病历） 归档病历（出院病案）
病历概述
• 规范病历 • 一、病历分类及名称定义 • 住院病历： 病案首页 出院记录 入院记录 体温单 医嘱单 首次病程记录 病程记录 会诊记录 疑难病例讨论记录 手术记录 麻醉记录 术前讨论记录 检验报告单 病理报告 影像检查报告单 护理记录 各种检查治疗同意书 死亡记录 死亡讨论记录
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病历书写规范与管理规定 培 训
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
写好病历的依据
• 关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号
• 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 卫医政发 〔2010〕24号
• 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 卫医 管发〔2010〕28号
• 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 2009 • 江西省卫生厅《江西省病历书写规范》 2010 • 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号 • 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 13、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或 在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期 医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下 的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各 占2位数，如8点30分书写为08：30
病历概述
• 病历书写基本规定 • 二、时限 9、主治医师查房应该在48小时内完成 10、交班记录、转出记录、出院记录应该在交班、 转出、出院前完成 11、有创操作记录、会诊记录、麻醉记录、术后病 志应该在完成上述诊疗后立即完成 12、住院时间较长者，每月完成一份阶段小结 13、死亡讨论记录应该在患者死亡后1周内完成
病历概述
• 病历书写基本规定 • 一、格式（打印病历为例） 及时打印：病程记录、体温单均满页打印，其他项 目完成即打印，抢救病人抢救结束后6小时内完成 并打印签字 手术病人进手术室前 转科前 全院大会诊前 疑难病例讨论前 阶段小结前 医生交班前 发生纠纷事故行政介入前
病历概述
• 病历书写基本规定 • 二、时限 1、入院记录（再次或多次入院记录等）入院24 小时内 2 、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记 录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小 时完成； 3、抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记； 4、首次病程记录应在8小时内完成；
病历的属性பைடு நூலகம்
• 记述？ • 科研？
• 教学？
• 其他？
病历的属性
为什么写好病历？
• 病历单纯为医院医、教、研服 务的时代已经结束了! • 因此，医务人员 必须重新审 视病历的功能。
病历概述
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
• 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 记录的行为。
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 10、病历中所有签名之处应由相应医务人员签名， 签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替 代他人签名（病案首页中的科主任签名可由科主 任指定的代理人签署） 11、实习、试用期医务人员书写的病历，须经本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 12、进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历
病历概述
• 规范病历 • 二、病历地位与作用 • 1、医疗护理治疗措施的原始记录资料 • 2、是再次就诊治疗的参考依据 • 3、疾病治疗回顾分析以便提高医疗技术质量 • 4、教学资料 • 5、科研资料 • 6、保险理赔资料 • 7、法律资料，医方举证证据
病历概述
• 病历书写基本规定 • 一、格式（打印病历为例） 纸张：A4纸 及时打印，手写签字 手术用物清点记录、病重（病危）患者护理 记录、体温单
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 1、应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范 的原则 2、使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通 顺、标点符号正确 3、医务人员必须按照规定的格式内容，在时限内 完成病历
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 4、只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应 使用一种颜色的墨水。 5、修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用 蓝或黑色油水的圆珠笔 6、书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病 及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
病历概述
• 病历书写基本规定 • 二、时限 5、D型病历12小时内完成上级医生查房记录 6、病危患者病情变化随时记录，至少每天记录一 次，具体到分钟 7、病重患者病情变化随时记录，至少两天记录一 次 8、入院后前3天，手术后前3天，转科后前3天每 天至少一个病志（不包括入院、手术、转科当 天），平时每3天至少一个病志
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 7、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用 蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留 原记录清楚、可辨 8、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字 迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10 个字应重新书写。
病历概述
• 病历书写基本规定 • 三、书写要求 9、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员 书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线， 同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可 辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称， 以下简称签名），注明职称及修改时间
病历概述
• 规范病历 • 一、病历分类及名称定义 •分 类：门（急）诊病历、留观病历 住院病历 • 记录形式：书写、打印病历 电子病历 • 按时间分：运行病历（住院病历） 归档病历（出院病案）
病历概述
• 规范病历 • 一、病历分类及名称定义 • 住院病历： 病案首页 出院记录 入院记录 体温单 医嘱单 首次病程记录 病程记录 会诊记录 疑难病例讨论记录 手术记录 麻醉记录 术前讨论记录 检验报告单 病理报告 影像检查报告单 护理记录 各种检查治疗同意书 死亡记录 死亡讨论记录
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病历书写规范与管理规定 培 训
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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写好病历的依据
• 关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号
• 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 卫医政发 〔2010〕24号