神经外科运用PDCA循环提高高危用药患者中心静脉置管率

提高高危用药患者中心静脉置管率
主题选定：
作为临床护理工作的重点内容，静脉输液既是一种常见的疾病治疗手段，也是营养补给的工具，更是危重患者抢救的枢纽。

静脉输液有多种方式，包括静脉输液港、中心静脉输液和经外周静脉输液。

经外周输液因其方便、经济的优点，是日常护理常用的手段。

但是长期输注高渗性药物、刺激性药物、发泡性药物容易造成静脉炎、药液外渗，严重者甚至引起败血症、死亡。

因此，此类药物我们归类为静脉高危用药。

某院神经外科曾发生一个案例：一名住院患者由于持续经外周静脉注射尼莫地平，出现液体外渗、肢体肿胀明显、局部出现张力性水泡等症状。

虽然事后经过对症处理，该患者的症状有所好转，但这给患者带来的痛苦与潜在的医患纠纷是不可忽视的。

此案例提示，经外周输注尼莫地平等高危用药的风险是客观存在的，作为医院需要规范高危用药的静脉通路选择。

脑外科患者往往具有脑水肿、脑出血等疾病特点，通常需要大剂量使用甘露醇、尼莫地平、氨基酸等高渗性、高浓度药物，因此，建议使用中心静脉置管输液。

护士要明确高危用药范畴，加强与患者及家属的沟通，医护合作共同做好经中心静脉输注高危用药重要性的宣教，提高患者及家属对中心静脉置管的依从性。

现况把握与原因分析：
我院调查分析了20XX年7月85例高危用药患者。

其中，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PeriPheralIyinSertedcentral简称PlCC)输液患者为19人,
中心静脉导管(CentraIVenOUSCatheter简称CVC)输液人数为27人，高危用药患者中心静脉置管率为54.1%o依据静脉输液血管通路选择临床路径标准，对高危用药患者、颅脑损伤术后、脑出血等情况的患者，应建议选择中心静脉置管。

针对高危用药患者中心静脉置管率低的现状，我们分析未经中心静脉置管输液的原因，总结如下：①患者及家属不知晓中心静脉置管，责任护士宣教不到位;②患者及家属认为中心静脉穿刺风险大；③费用昂贵，自费比例高；④中心静脉置管穿刺禁忌证多，如D-二聚体高于正常值，体温高为穿刺禁忌证。

为此，我们对造成高危用药患者中心静脉置管率低的主要因素进行了鱼骨图分析，并基于人、事、物三方面进行原因分析(见图)。

PDCA循环:
根据护理部出台的静脉输液血管通路选择临床路径，我们自20XX年6月启动“提高高危用药患者中心静脉置管率”的质量改进项目。

依靠团队协作，咨询静脉输液专科护士，针对图所列影响因素制定相应对策，列出质量指标监控计划。

数据来源：科室统计高危用药输液血管通路的表单记录。

数据收集方法：由科室持续质量改进负责人落实并进行统计分析。

样本量大小：科室所有高危用药患者。

数据监测期限：20XX年7月至20XX年7月，每月持续监测。

在次月下旬完成上月的数据统计。

项目启动后前三个月的数据需要护士长加以验证。

D
辅导员：组织协调各成员，解答年轻护士的困惑，公正评价活动过程并使其标准化。

咨询顾问：负责科内静脉输液专科知识的培训与考核。

优化前流程优化后流程
图2PICC穿刺术流程改进前后对比
护士长：参与中心静脉输液专科知识及新技术的学习，组织患者及家属参与相关知识小讲座，邀请中心静脉置管患者家属与对中心静脉置管风险存在疑虑的患者及家属进行面对面的交流。

同时，联系保障部门在病区走廊设立中心静脉置管宣传栏，发放PICc导管日常维护告知书，编写PICC风险告知书，列举经外周静脉输液高危用药，制作成口袋小卡片，便于护士查看。

此外，在信息技术部的支持下,改善HIS和电子病历系统的功能,增加静脉输液专科会诊内容，优化PlCC穿刺会诊流程（见图2）。

护士在护理电子会诊单上正确填写患者的相关信息、会诊要求,收到信息的系统发送信息，
专科护士就会上门穿刺，无须另行联系。

C
持续质量改进负责人统计每月高危用药患者的中心静脉置管率,对高危用药患者未行中心静脉穿刺的原因进行回顾性分析，根据影响因素变化调整改进措施。

以20XX年7月高危用药患者未行中心静脉穿刺的原因为例：
①原因分析
20XX年7月高危用药患者共81人,其中PICC置管人数为18人，
CVC置管人数为41人,高危用药患者中的置管率为72.8%0高危用药患者未行中心静脉置管的原因由主到次为：费用高（36.3%）;舒适度降低（27.3%）；客观原因（包括D-二聚体高、体温高无法穿刺）（18.2%）;对中心静脉置管不知晓（9.1%）；风险大（9.1%）0
通过干预，“宣教不到位”和“风险大”这两个主要因素所占比例大大降低，而“费用高”成为主导因素。

根据马斯洛的需求层次理论，患者住院后对舒适度的要求提高，中心静脉置管后舒适度改变及活动不便也已成为患者考虑的主要因素之一。

②影响因素发生变化的原因
a.医保政策
PlCC置管普及之初，相关政策不完善。

农村医疗合作保险患者报销比例为20%,自付比例高，费用昂贵。

随着医疗体制改革，新农合报销比例上升
至40%,患者、家属的经济压力在一定程度上得到了缓解，但对自费患者来说仍是不小的负担，尤其后期维护是一笔不小的支出。

b.穿刺技术影响
2()11年7月至12月，该科368位中心静脉置管患者中，发生导管断裂1例，肝素帽脱落3例，反复穿刺4例，穿刺侧血栓形成3例，损伤神经1例，穿刺点反复出血3例，导管感染2例，穿刺位置过深8例。

随着超声引导PIeC穿刺技术的开展，直视血管解剖结构，实时引导，全程可见，降低了穿刺风险，减少了穿刺并发症，提高了病情危重、住院时间长、恶性肿瘤患者对PlCC穿刺的接纳程度。

20XX年1月至6月，394例使用中心静脉置管患者，仅发生穿刺侧血栓形成1例.穿刺点反复出血2例.导管感染1例，穿刺并发症大大降低。

e.护士年资分布
该科20XX年8月至20XX年8月，恰逢工作5~6年护士生育高峰，使得临床护士以工作1-3年的护士为主。

20XX年1月以后高年资护士重返工作岗位，人力资源配备以工作5年以上护士为主。

护士临床照护经验、沟通能力、责任感整体上升，有主动选择输液工具的意识，重视对高危用药患者的健康宣教，极大地提高了，患者中心静脉置管的依从性。

d.跨部门合作
提交对中心静脉穿刺有需求的病种，在麻醉科备案。

手术日责任护士需评估患者有无术中穿刺中心静脉的必要性，有此需求者即在手术交接单上填写“请协助穿CVC”,医护共同合作提高术中中心静脉穿刺置管率。

e.疾病种类改变
根据疾病亚专科的开展，神经外科二病区自2OXX年10月从脑外伤病区逐步转向以收治脑肿瘤及脑血管疾病为主的专科病房（图5）。

分析中发现脑肿瘤患者术前一般不需要静脉输液，待术日短，往往选择术中中心静脉置管。

行介入治疗的脑血管病患者因治疗中未行中心静脉置管，治疗后往往以“不舒适、怕痛、活动不便、快出院了”为由拒绝中心静脉置管，对这类人群需加强关注。

③质量改进成效
经过综合干预和团队协作，我们“提高高危用药患者中心静脉置管率”质量改进项目获得显著成效，指标控制在目标值（＞70%）以上，高于多家三甲医院使用发泡性、刺激性药物患者中心静脉输液率的平均水平。

其中20XX年12月，高危用药患者的中心静脉置管率高达80%o20XX年7月至20XX 年7月，我们对高危用药患者中心静脉置管率进行动态监测，结果如图所示：
如上图所示，实行持续质量改进后，成果趋于稳定。

监测过程中发现，医生参与宣教的效果优于护士。

由此可增加医护合作，引导医生在患者宣教过程中占主导地位，告知正确选择输液血管通路的重要性。

但是护士的自身知识及宣教的主动性仍是不可或缺的重要因素。

自从开展持续质量改进以来，提高了高危用药患者中心静脉置管率，降低了输液并发症，患者及护士满意度得到提高。

对此，各部门给予了充分的支持与肯定。

20XX年1月，护理部修订《静脉输液护理实践指南》，明确不同药物对静脉的影响，完善不同疾病、不同药物对静脉输液血管通道选择的临床护理路径，并指出高危用药›3天必须使用PICC或CVC,此外还规范了导管维护技术。

静脉输液专科护士需每月抽查病区静脉输液不合格率。

病区持续质量改进负责人应持续统计数据，坚持“多管齐下”的综合干预（培训教育、信息化手段、流程管理、表单管理、绩效管理和不良事件管理）。

进一步的改善空间主要在于：
1 .目前预约CVC穿刺流程烦琐，需医生陪同前往麻醉科穿刺，在一定程度上制约了中心静脉穿刺的开展，迫切需要简化CVC穿刺流程。

2 .还需加强医护合作.全员重视合理静脉输液的重要性，加强与麻醉室、导管室的合作，确保符合中心静脉穿刺适应症患者术中行中心静脉穿刺术，提高术中中心静脉置管率。

3 .改变患者及家属的传统输液理念。

4 .针对D-二聚体高已成为PICC穿刺瓶颈的问题，还需要各部门合作界定D.二聚体的范围。