造影剂应基本知识

有机碘造影剂的不良反应及防治

3. 造影剂对肾脏功能的影响 造影剂对肾脏影响严重时可出现造影剂肾病。 造影剂肾病是指排除了其他肾脏损害因素，使用造影剂后 2～3天发生的急性肾功能损害。通常认为血清肌酐水平较 造影前升高25%～50%或升高0.5～1mg/dl便可诊断本病。 造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰竭，多数患者肾功 能可于7～10天恢复正常，部分需长期透析治疗。有机碘 造影剂98%经肾脏排泄，所以对肾脏影响明显，其具体机 制非常复杂。造影剂可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓质缺 血缺氧。造影剂引起渗透性利尿，可加重肾组织工作负荷， 加剧组织缺氧。造影剂，尤其是高渗性造影剂可直接损伤 肾小管，还可造成肾小管阻塞。以下人群容易发生造影剂 肾病：已有肾功能不全、糖尿病、造影剂用量过大、血容 量不足、充血性心力衰竭、高龄男性、使用血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI）及非甾体类抗炎药，其中，肾功能 不全合并糖尿病危险性最大。造影剂肾病可以通过现有的 综合措施降低其发病率。
造影剂应用的基本知识
内二科
本章所讨论的造影剂为传统心血管 介入操作中所用造影剂，不包括CT、 核磁、超声造影剂。
造影剂的概念和分类
随着心血管介入治疗的发展，介入医生 对造影图像的质量要求也不断提高，推动 了造影剂的发展。目前用于心血管系统检 查的造影剂均为有机碘造影剂。理想的有 机碘造影剂应符合以下条件：含碘量高， 对比度大。亲水性强。溶液不带电荷，机 体容易耐受。渗透压低，粘度低。价格低 廉，使用方便。其中溶液不带电荷及低渗 透压最重要。
造影剂物理-化学反应的预防与治疗

（2）造影剂肾病的防治：除了上述一般物理-化 学反应的措施外，针对造影剂肾病高危人群还要 强调以下几点：停用ACEI及非甾体类抗炎药等不 利药物。
造影剂物理-化学反应的预防与治疗

水化是目前使用最多、被广泛接受的有效减少造影剂肾 病发生的方法。推荐使用的方法是：从造影前12h至造影 后12h，用0.45%氯化钠注射液以1.0～1.5ml/(kg．h)的滴速 静脉点滴，保持尿量75～125ml/h。对心功能不全的患者 要注意补液速度，以免加重心力衰竭。门诊患者术前口服 补液，造影后补液6h，也可取得良好效果。
有机碘造影剂的不良反应及防治

2. 造影剂对心血管系统影响 造影剂血管内注射后可引起注射部位血管疼痛、 血管炎和血栓形成，还可引起血管张力的变化，高渗性造 影剂对平滑肌有直接松弛作用，使小动脉扩张，引起动脉 性充血，而较大范围的扩张，可引起血液聚集，回心血量 减少，产生低血压反应，对有心功能不全的患者可引起心 肌缺血，而随后高渗性对组织间液的吸引作用会使血容量 增加，使心脏负荷加重，对原有心功能不全的患者威胁很 大。此外，高渗性造影剂还能对窦房结产生抑制作用，引 起心率减慢，能诱发各种心律失常。此外，在心血管造影 时，一过性的冠状动脉缺血加重对原有严重冠状动脉缺血 的患者也可能造成严重后果。从发生机制及临床试验结果 都提示等渗造影剂的心血管副作用明显减少。
有机碘造影剂的不良反应及防治

4. 造影剂对血液系统的影响 造影剂对血液系统的影响主要包 括对血液粘度和凝血机制的影响。当造影 剂进入血液后，红细胞处于高渗环境，细 胞内水分外渗，细胞变小、变形，细胞内 粘度增加，细胞膜硬化，使红细胞的可塑 性降低。从而造成微循环动力异常，造成 血流阻滞。非离子型造影剂在体内有促凝 作用，因此在应用非离子型造影剂做心血 管造影时必须注意预防血栓栓塞的并发症。
有机碘造影剂的不良反应及防治

1. 轻度特异性反应 （1）皮肤反应：皮肤潮红，有的出现局限性荨麻疹等。 （2）消化系统：腹部不适、恶心、呕吐等。 （3）呼吸系统：发热感、咳嗽、流涕等。 这些反应通常在注射时或注射后发生，大多数为一过 性，可自行消退。此型症状较轻，大多无需特殊处理。可 给予抗组胺药物、镇静药物治疗。但这也可能是重度反应 的前兆，故应严密观察病情变化。
有机碘造影剂的不良反应及防治

（二）物理-化学反应 其发生与剂量关系明显，为造影剂的毒 性反应。主要由于药物的高渗透性、电荷 和粘滞性引起的反应。可在不同系统引起 不同反应。
有机碘造影剂的不良反应及防治

1. 造影剂对神经系统的影响 造影剂对神经系统的影响多见于神经系统选择 性动脉造影，也可见于心血管造影。轻度神经系统反应表 现为焦虑、头晕、烦燥、恶心、视力模糊，通常在注射时 或注射后即刻发生，停用后自行好转，多数属于可逆的。 较严重的神经系统反应表现为偏瘫、失语、知觉丧失、惊 厥或昏迷。此外，造影剂尚可致脊髓损伤导致瘫痪。造影 剂对神经系统副作用与造影剂引起脑血管痉挛、脑组织缺 氧及造影剂通过血-脑脊液屏障有关。造影剂的神经系统 副作用许多与造影剂的渗透压及离子型造影剂的电荷有关， 所以对于神经系统反应高危人群（如既往有脑血管疾病、 癫痫、老年患者）应尽可能养活造影剂用量，降低造影剂 浓度，选择渗透压低的造影剂。
有机碘造影剂的不良反应及防治
有机碘造影剂的不良反应可分为两类： 一类与剂量、注射速度无关，即特异性反 应。另一类与剂量、注射速度、注入方式 有关，即物理化学反应。
有机碘造影剂的不良反应及防治

（一）特异性反应 即变态反应，反应出现迅速，引起一系列 过敏样症状，甚至死亡。根据程度可分为 轻度、中度及重度三种。
非离子型
单体
二聚体
有机碘造影剂根据渗透压的不同 可分为三类：
（1）高渗造影剂：代表药物为离子型有 机碘造影剂泛影葡胺。其渗透压为血 浆渗透压（280mmol/L）的5～7倍。 高渗性是造成其毒副反应的重要因素。 目前在心血管造影中已很少应用。
有机碘造影剂根据渗透压的不同 可分为三类：
（2）低渗造影剂：代表药物为非离子型单体 有机碘造影剂，如碘海醇（欧乃派克）， 离子型二聚体有机碘造影剂也为低渗造影 剂。其渗透压约为血浆渗透压的2倍。值得 一提的是低渗是相对于高渗而言，其渗透 压仍然较正常人体血浆渗透压高。低渗造 影剂比高渗造影剂毒副作用明显减少，亲 水性明显增加。是目前心血管领域最常用 的一类造影剂。
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5. 造影剂对其他器官的影响 高渗离子型造影剂可造成恶心、呕吐、腹泻、 体液丢失、腹痛、肠梗阻，对肝脏的毒性作用可 出现黄疸、肝区疼痛、肝功能异常。造影剂中含 有少量游离碘，同时造影剂在体内可产生无机碘 化物，参与碘代谢，影响甲状腺功能。离子型造 影剂可使血中钙、镁的浓度减低导致手足搐搦。 另外，高浓度造影剂可引起肺血管痉挛收缩，加 上红细胞变形，脱水，血管外液进入血管内，血 容量增加，加重肺循环阻力，使肺循环压力升高， 导致右心衰竭，甚至死亡。



造影剂种类很多，多项临床试验已证实了 等渗造影剂的优越性，但是并非所有患者 均应用它，因为其价格较贵，如何权衡利 弊，选择合适的适应证是需要我们注意的。
谢谢！
有机碘造影剂的不良反应及防治


3. 重度特异性反应 （1）皮肤反应：严重荨麻疹、严重红斑等。 （2）呼吸系统：喉头水肿、重度支气管痉挛、 急性肺水肿、呼吸衰竭等。 （3）循环系统：各种心律失常、循怀衰竭、心 室颤动乃至心脏停搏。 此型不良反应发生率极低，但一旦发生，可 危及生命。因此必须紧急抢救，行心、肺复苏， 此型预后较差。 造影剂特异性反应不能完全避免，但应事先作 好预防工作，同时抢救应及时。
尽量选择等渗造影剂，减少造影剂用量，推荐造影剂用 量计算公式：[5ml×体重(kg)]/Cr(mg/dl)，最大量每次手术 操作不超过300ml。

造影剂物理-化学反应的预防与治疗

关于具体药物预防或治疗造影剂肾病，研究较多的包括N乙酰半胱氨酸、荼碱、非诺多泮、钙通道拮抗剂等，但到 目前为止还没有找到一种理想的药物，仍需进一步研究。 造影后造影剂能通过透析被有效地排出体外，但透析能 否有效预防造影剂肾病呢？初步的实验结果是否定的，所 以，除非存在容量负荷过重，否则并不推荐透析治疗。而 血液滤过（hemofiltration，HF）可能是一种有前途的治疗 方法。
有机碘造影剂根据渗透压的不同 可分为三类：
（3）等渗造影剂：代表药物为非离子型二 聚体有机碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。 其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更 高，发生造影剂肾病的几率低。目前主要 用于造影剂肾病高危人群。
有机碘造影剂的药代动力学
有机碘造影剂水溶性较高，血浆蛋白结合率 低，分布于细胞外间隙。98%以上由肾小球 滤过排出，极少被肾小管重吸收和分泌。 约0.5%～2%经肾外器官异位排泄，主要由 肝，少量由小肠、胃及涎腺、汗腺、小腺 排泄。当肾功能障碍或造影剂用量过大时， 异位排泄可增多。
有机碘造影剂可按分子结构 分为离子型和非离子型两大类， 再分成单体与二聚体。
常用有机碘造影剂分类
类型


结构 单体 二聚体
化学名 泛影葡胺 碘克酸 碘海醇 碘帕醇 碘普胺 碘曲仑 碘克沙醇
商品名 安其格纳芬 低渗显影葡胺 欧乃派克 碘必乐 优维显 伊索显 威视派克
离子型
造影剂物理-化学反应的预防与治疗

上述大部分造影剂物理-化学反应的防治是 类似的，而造影剂肾病有其独特之处。
造影剂物理-化学反应的预防与治疗



（1）一般造影剂物理-化学反应防治： 一旦确定进行造影检查后，应该针对患者的危险因素 尽可能进行干预，包括脱水患者的补液、肝肾功能的改善、 心律失常和心力衰竭控制等。根据患者的危险程度及经济 情况，尽量选择发生不良反应少的造影剂。大部分物理化学反应与造影剂的渗透压有关，所以尽量选择渗透压低 的造影剂，而对于危险度很高的患者，最佳的选择当然是 等渗造影剂。 在造影过程中，将造影剂适当加温，降低粘滞度。尽 可能缩短造影剂与血液在导管注射器所接触的时间，注射 完造影剂后立即用肝素盐水冲洗导管。尽量减少造影剂的 用量，一旦遇有复杂病变，少量造影剂不能解决问题时， 可以考虑分次操作。 造影结束后多饮水、必要时适当输液、利尿，以促进 造影剂排泄。同时严密观察患者各项指标变化，以便及时 治疗。
有机碘造影剂的不良反应及防治
2. 中度特异性反应 （1）皮肤反应：眼睑、颜面水肿，中重度荨麻疹等。 （2）消化系统：剧烈呕吐、剧烈腹痛等。 （3）呼吸系统：支气管痉挛、呼吸困难、短暂昏迷 等。 （4）循环系统：低血压、偶发室性期前收缩、房性 期前收缩等。 此型应积极、快速治疗。可给予抗组胺药物、 镇静药物、激素。此型临床预后尚好。