2019妊娠期甲亢指南解读
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(完整版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。
后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。
（二）分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。
而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。
在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，总甲状腺素（total throxine，TT4）、游离甲状腺素（free throxine，FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。
（三）流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。
甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段[2,3]。
美国第三次健康及营养状况调查（1988—1994年）在全美人群中抽样调查了17 353名居民（年龄≥12岁），TSH诊断切点值为<0.39 mIU/L，结果显示，甲亢患病率为0.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%[4]。
妊娠甲状腺指南讲解
前言妊娠对甲状腺腺体本身及甲状腺功能都有很深的影响。
在碘充足的地区，妊娠期甲状腺体积可增大10%，而缺碘地区要增大20-40%。
这一期间，T4，T3的生成增加50%，相应的每日碘需求量增加50%。
这些生理改变可致碘缺乏女性（妊娠前三个月时甲功正常）妊娠晚期甲减。
在hCG的影响下，整个妊娠期TSH 的水平降低，在妊娠前三个月TSH水平低于非妊娠时的TSH水平，上限仅为2.5m IU/L。
10-20%的妊娠女性在怀孕前三个月甲功正常，而甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体是阳性的，这些女性中16%在妊娠后三个月时TSH会高于4.0m IU/L，33-50%会发展为产后甲状腺炎。
实质上，妊娠是对甲状腺负荷能力的一种考验，会导致碘缺乏或体内甲状腺储备不足的女性甲减，产后甲状腺炎主要发生在那些孕前甲功正常但有桥本病的女性身上。
对甲状腺与妊娠以及产后相互影响的认识进展很快。
最近几年，已经接受了妊娠前三个月TSH正常范围上限为2.5 m IU/L。
这在理解相关文献方面有着重要的意义，同样影响到甲减的临床诊断。
学者们已经充分认识到临床甲减及甲亢对妊娠的危害，目前的研究开始关注亚临床甲减或甲亢对孕妇和胎儿产生的可能的不良影响，女性甲功正常、抗体阳性与流产/早产的相关性，以及产后甲炎的患病率及其对身体的长远影响。
最近，关于甲状腺疾病对母亲、胎儿的危害及对后代智力影响方面的随机对照前瞻性研究已经开始。
在这样的背景下，美国甲状腺协会成立了专门小组，负责制订孕产妇甲状腺疾病的诊断及治疗指南。
委员会由一些甲状腺疾病及妊娠领域国际知名的专家组成，并且包括内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会的代表。
委员会要保证指南能被广泛的接受并采用，为了获得更广泛的认可并确保指南的可应用性，甲状腺专科医师、产科医师及助产士的参与是很有必要的。
临床指南委员会的活动开始于2009年末。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠合并甲亢的指南
妊娠合并甲亢的指南首先，妊娠合并甲亢的诊断需要在早期进行。
妊娠早期甲状腺功能的异常可能导致胎儿智力发育不全，因此必须尽早进行确诊和治疗。
医生应该询问孕妇是否有甲亢的症状，如失眠、多食、心悸、焦虑等，并进行相应的检查，如血清TSH、FT4和TPO抗体水平测定等。
其次，甲亢的治疗在妊娠期间需要特别注意。
碘摄入对甲状腺功能的影响至关重要。
医生应建议孕妇遵循低碘饮食。
对于孕妇来说，抗甲亢药物的选择也很重要。
碘-131治疗在妊娠期间是禁忌的，因为它可能对胎儿的甲状腺发育产生负面影响。
甲状腺抑制剂是最常用的治疗药物，例如硫脲类。
孕妇需要在孕期间接受医生的密切监测，以确保甲亢得到控制，但又不会对胎儿产生不良影响。
此外，孕妇的甲状腺功能应该在妊娠期间进行定期检查。
由于妊娠会导致甲状腺功能的改变，孕妇需要在孕周20-24进行检查，以评估甲状腺功能的变化。
医生还应密切关注TSH水平，因为高水平的TSH可能导致孕妇产生甲状腺危象，对胎儿产生不利影响。
最后，妊娠期间的监护也是至关重要的。
由于甲亢可能影响母婴健康，孕妇需要定期进行产前检查和超声检查。
这可以帮助医生评估胎儿的生长发育情况，并根据需要进行干预。
孕妇还需要注意自身的健康状况，定期进行甲亢的诊断和治疗，并遵循医生的建议。
总之，对于妊娠合并甲亢的管理，及早确诊和治疗是非常重要的。
医生应评估孕妇的甲亢症状，并采取相应的检查来确定诊断。
治疗方案包括低碘饮食和甲状腺抑制剂的使用。
孕妇需要在妊娠期间进行定期检查和监护，以确保甲亢得到控制，对胎儿的产生不利影响最小化。
这些指南可以为临床医生提供帮助，以便更好地处理妊娠合并甲亢的情况。
解读中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)——妊娠期甲状腺毒症诊治部分要点
解读中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)——妊娠期甲状腺毒症诊治部分要点郑芬萍; 李红【期刊名称】《《浙江医学》》【年(卷),期】2019(041)022【总页数】4页(P2353-2355,2360)【关键词】妊娠; 甲状腺毒症; 抗甲状腺药物【作者】郑芬萍; 李红【作者单位】310016 杭州浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科【正文语种】中文在妊娠期中，正常的甲状腺功能对于母体及胎儿的健康至关重要。
妊娠期甲状腺功能会发生生理性变化，妊娠妇女的甲状腺功能亢进（甲亢）诊断与非妊娠妇女和男性相似，但有一些特殊的问题，而妊娠期甲亢的治疗也与非妊娠妇女关注点不同。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2 版）[1]是2012 年版的更新版，它以中国2012 年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[2]和美国甲状腺协会（ATA）2017 年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》[3]为蓝本，结合中国学者的研究结果，修订了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等。
本文就妊娠期甲状腺毒症的诊治建议作一解读，以期为临床医生对妊娠期间甲状腺毒症相关问题作出临床决策提供参考。
1 妊娠期甲状腺功能的生理适应性改变1.1 妊娠期甲状腺激素的变化（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）和甲状腺功能：妊娠早期胎盘分泌hCG 增加，hCG 因其与促甲状腺激素（TSH）有相似的α 亚单位，故具有微弱的刺激甲状腺激素合成作用。
hCG 通常在妊娠8～10 周达峰，存在妊娠剧吐或多胎妊娠的妇女hCG浓度甚至更高。
增多的甲状腺激素抑制TSH 分泌，使血清TSH 水平降低20%～30%，TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mU/L，20%妇女妊娠早期TSH 可降至0.1mU/L 以下。
血清hCG 水平升高及TSH 降低发生在妊娠8～14 周，妊娠10～12 周是TSH 下降的最低点。
妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南护理课件
根据病因，妊娠期甲状腺功能亢 进症可分为妊娠合并Graves病、 妊娠合并结节性甲状腺肿伴甲亢、 妊娠期一过性甲状腺毒症等。
发病机制与病因
发病机制
妊娠期甲状腺功能亢进症的发病机制 主要与甲状腺自身免疫、遗传因素、 环境因素等有关。
病因
常见的病因包括Graves病、结节性甲 状腺肿伴甲亢等，其中Graves病是最 常见的病因。
能亢进症的发生。
定期检查与监测
01
02
03
甲状腺功能检测
在孕期定期进行甲状腺功 能检测，了解甲状腺激素 水平，以便及时发现异常。
胎儿生长发育监测
通过定期产检，监测胎儿 的生长发育情况，确保母 婴安全。
症状观察
密切关注孕妇的症状表现， 如出现甲状腺肿大、心慌、 气短等症状时应及时就医。
个体化治疗与护理建议
药物治疗的目标是控制甲状腺激素水平在正 常范围内，同时避免对胎儿造成不良影响。
药物治疗过程中需密切监测甲状腺激素水平 和胎儿状况，及时调整药物剂量和方案。
手术治疗
手术治疗是妊娠期甲状腺功能亢进症的次选治疗方法，通常在药物治疗无效或病情 严重时使用。
手术方式包括甲状腺部分切除术和全切除术，手术后需进行甲状腺激素替代治疗。
诊断流程
医生首先根据患者的症状和体征进行初步判断，然后进行实验室检查和辅助检查， 以确诊或排除甲状腺功能亢进症。
实验室检查与辅助检查
实验室检查
包括甲状腺激素水平测定、促甲状腺激素（TSH）水平测定、 甲状腺自身抗体检测等。
辅助检查
包括甲状腺超声检查、核素扫描、心电图等，有助于了解甲 状腺形态、功能及心脏情况。
妊娠期甲状腺功能亢进症的护理
日常护理与注意事项
妊娠合并甲亢诊疗指南
妊娠合并甲亢诊疗指南我们知道，甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，它在生长发育、各系统器官代谢调节等地方有着重要的作用。
但是，当妊娠合并遇上甲亢，即妊娠合并甲亢，这样又该怎么办呢？甲亢常见于育龄女性，由于甲状腺激素分泌过旺盛，从而引起甲亢的出现。
因为常见于育龄女性，甲亢被越来越多的人受到重视。
妊娠合并甲亢，会出现什么症状表现呢1、妊娠女性出现生理性甲状腺肿大。
不过，这种生理性甲状腺肿大的面积不会超过20%，较少的患者会出现心悸、怕热、出汗、体重下降等症状。
2、四肢无力。
妊娠女性出现甲亢时，伴有四肢无力、心慌气短等症状。
另外，消化系统和新城代谢会改变，食欲增加、大便次数多且稀。
3、情绪激动。
妊娠女性情绪上会比较容易激动，喜怒无常，注意力不集中、疲乏无力等症状。
妊娠合并甲亢会有什么危害也许有的女性不知道，妊娠合并甲亢时，会带来一定的危害，比如造成流产、早产、畸形儿童等危害。
所以，女性怀孕时，要注意自己是否有这方面的问题，避免发生甲亢，危害到胎儿的成长发育。
妊娠合并甲亢诊疗指南诊断：甲亢的诊断应该包括甲状腺功能的评定和病因的确定，妊娠女性食欲佳体重却不增加的情况，有助于甲亢的诊断。
此外，若已确诊为患有甲亢，则可以在病史资料上明确诊断。
如何治疗：被确诊为患有甲亢时，应该及时治疗，目前治疗甲亢的方式，一般有药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗等。
当孕妇患有甲亢时，需要在医生的建议下，再决定进行何种治疗方式比较好。
虽然妊娠合并甲亢听得比较少，但不可否认的是，甲亢的确会对育龄女性造成影响，导致患有甲亢。
因此，平时要注意或警惕，避免甲亢的出现。
妊娠期甲亢解读ppt
消化系统影响
甲亢可能导致孕妇出现食 欲亢进、腹泻、肠鸣音亢 进等症状，严重时可能引 发甲状腺危象。
肌肉骨骼系统影响
甲亢可能导致孕妇出现肌 肉无力、骨痛、骨质疏松 等症状，增加骨折风险。
对胎儿的影响
早产风险增加
胎儿智力发育受影响
甲亢可能导致子宫过度兴奋，引发早 产。
甲亢可能影响胎儿神经系统的发育， 导致智力发育迟缓。
04
妊娠期甲亢的治疗与管理
治疗原则
01
02
03
04
早期诊断
尽早确诊并开始治疗，以避免 对母婴健康造成不良影响。
综合治疗
结合药物治疗、其他非药物治 疗和日常管理，以达到最佳的
治疗效果。
定期监测
在治疗过程中，定期监测甲状 腺功能和母婴健康状况，以便
及时调整治疗方案。
预防复发
在治疗后，采取措施预防甲亢 的复发，如保持良好的生活习
心慌、气短
孕妇在妊娠期间出现心 慌、气短等症状，可能
是甲亢引起的。
体重下降
甲亢会导致孕妇食欲亢 进，但体重却下降。
手抖、失眠
部分孕妇在妊娠期间可 能会出现手怒、焦虑、抑
郁等。
诊断标准
1 2 3
甲状腺功能检查
通过检测孕妇的甲状腺激素水平，如促甲状腺激 素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）等指标，判 断是否患有甲亢。
保健知识
了解甲亢的症状和危害
了解妊娠期甲亢的症状和危害，有助于及时 发现并治疗。
注意孕期营养和休息
孕期应注意补充足够的营养物质，保证充足 的休息时间，以促进胎儿的正常发育。
遵循医生的诊疗建议
遵循医生的诊疗建议，按时服药、定期复查 ，确保甲亢得到有效控制。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ATD治疗、I131治疗和甲状腺手术各有利弊，应与每一位计划 妊娠的患者共同探讨治疗方案。
如果患者选择手术切除或I131治疗，要注意以下几点：①患者TRAb高滴度， 计划在2年内妊娠者，应当选择甲状腺手术切除。②I131治疗前48小时，需 要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免对胎儿的辐射作用。③甲状腺手术 或I131治疗后6个月再妊娠，目的是使甲状腺功能正常且稳定。
任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现， 以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主 要表现的一组临床综合征。 根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症分为甲状腺功能亢 进类型和非甲状腺功能亢进类型。 非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用甲 状腺激素。
妊娠期甲状腺毒症
患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。
a.如果妊娠早期血清TRAb阴性，妊娠期间不需要再次检测（ 推荐级别B）。
b.如果妊娠早期血清TRAb升高，建议在妊娠18-22周再次检 测（推荐级别A）。
c.如果妊娠18-22周时血清TRAb升高或开始应用ATD，在妊娠 晚期需再次检测TRAb，以评估胎儿及新生儿监测的必要性（推荐 级别A）。
服用低至中等剂量PTU和MMI对母乳喂养是安全 的。但目前研究人群规模较小，建议最大剂量 为MMI20mg/d或PTU300mg/d。
—控制目标和监测频率
ATD、TRAb和母体甲状腺激素均可以通过胎盘屏障 。当妊娠20周胎儿甲状腺建立自主功能后，ATD和TRAb 会作用到胎儿甲状腺。为了避免对胎儿的不良影响，应 当使用最小有效剂量的ATD实现控制目标，即妊娠妇女 血清FT4或TT4水平接近或者轻度高于参考范围上限。
妊娠期应用ATD治疗的妇女，建议FT4或TT4、T3和 TSH在妊娠早期每1-2周检测1次，妊娠中、晚期每2-4周 检测1次，达到目标值后每4-6周检测1次。（从自然病程
—如何调整ATD治疗
正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停 ATD（尽量在致畸关键期6-10周之前停药）并立即检测甲状腺功能 和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT4水平决定是否用药。（推 荐级别A）
a.有些患者在确诊妊娠后，可以停用ATD。综合评估（推荐级别C）。 b.停药后，如果FT4正常或接近正常，可以继续停药，但需要定期检测。 （推荐级别C）。 c.有些患者停药后，甲亢症状加重，FT4或TT4、T3升高明显，建议继续应 用ATD。妊娠早期优先选择PTU，MMI为二线选择（推荐级别A）。 d.既往应用MMI的妊娠妇女，若在妊娠早期需要继续治疗，如可以应用PTU ，应该尽快转换成PTU。MMI和PTU的剂量转化比例为1:(10-20)(推荐级别B ）。 e.如果在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，妊娠中、晚期是否将PTU转换为 MMI没有明确推荐（推荐级别C）。
占比
Graves’病合并妊娠
85%
主
要
病
因
妊娠一过性甲状腺毒 症（GTT）
10%
hபைடு நூலகம்G相关性甲亢
GTT—临床特点
1、主要发生于妊娠前半期，呈一过性； 2、妊娠8-10周发病，出现心悸、焦虑、多汗等高 代谢症状。 3、比GD更易引起高甲状腺素血症，FT4和TT4升 高，TSH降低或检测不到，甲状腺自身抗体阴性。 4、本病与妊娠剧吐相关。 5、需要与GD鉴别。 如后者有甲状腺肿大、眼球 突出、胫前水肿、TRAb+等；
正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，应权衡用药 利弊。ATD应当在每次哺乳后服用（推荐级别C ）。
GTT—治疗
1、对症支持治疗为主 a. 高代谢症状明显者，可短期、小剂量使用β受
体阻滞剂; b. 合并妊娠剧吐者，控制呕吐，纠正脱水，维
持水、电解质紊乱。 2、不建议使用ATD T4可于妊娠14-18周可恢复正常，且妊娠早期使
用ATD增加致畸形风险！ 3、每1-2周监测甲状腺功能
GD对于母儿的影响 主要来自ATD和TRAb，而T3、T4虽可通 过胎盘，但由于胎盘的灭活作用，含量极低！
如果患者选择ATD治疗，建议计划妊娠期停用MMI，改用PTU。
—药物选择
常用的ATD有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告， 主要是皮肤发育不全和“MMI相关的胚胎病”，包括鼻后孔闭锁、 食管闭锁、颜面畸形等。
ATD药物的致畸作用（week 6-10）
MMI VS PTU
发生率 3-4%
看，GD在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善。症状加重常发生于分 娩后）
—TRAb滴度测定
TRAb是GD活动的主要标志，TRAb滴度升高提示可能 发生胎儿/新生儿甲亢、甲减（包括中枢性甲减）。
既往应用过放射性碘治疗、或手术治疗、或正在应用ATD治疗 的GD妊娠妇女，在妊娠早期检测血清TRAb（推荐级别A）。
母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产
胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％ 新生儿生后一过性中枢性甲减
计划怀孕的患者孕前需维持甲状腺功能正常并平稳！ （即在治疗方案不变的情况下，2次间隔至少1个月的甲状腺功
2-3%
严重程度 较重
较轻
妊娠前和妊娠早期优先选择PTU
—药物选择
B受体阻滞剂，例如普萘洛尔20~30mg/d，Q6-8H/次 ，对控制甲亢高代谢症状有帮助。
长期应用与胎儿生长受限、胎儿心动过缓和新生儿 低血糖相关，使用时应权衡利弊。
除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢 ，不推荐ATD和LT4联合用药。因为这样会增加ATD的治 疗剂量，导致胎儿出现甲状腺肿和甲减。
妊娠与甲状腺疾病
陈菲 晋城市人民医院产科
甲状腺功能亢进症的概念
甲状腺功能亢进症（Hyper thyroidism，简称甲
亢）：
甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激 素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。强调 甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲 状腺毒症。
甲状腺毒症的概念
甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：