妊娠甲状腺疾病诊治指南
妊娠和Graves'病诊治
妊娠和Graves'病诊治郑芬萍【摘要】甲状腺激素是胎儿发育的重要激素,妊娠合并Graves'病 (GD)使得妊娠更加复杂化,而孕期甲状腺发生生理性变化,使孕期甲状腺疾病的诊断异于非妊娠妇女.本文就妊娠对GD发生风险的影响、早孕期甲状腺功能的变化及对甲亢诊断的影响,妊娠期GD的诊断和抗甲状腺药物的选择、孕前咨询及合并GD妇女的胎儿甲亢和甲减的风险做一综述.结合最新的研究结果,尤其指出,抗甲状腺药物在特殊的早孕周使用可能增加新生儿出生缺陷风险,这对于有怀孕打算的GD患者需要考虑在内.%Thyroid hormones are essential in fetal development,and Graves' disease (GD) may severely complicated with pregnancy.On the other hand,the physiological changes in thyroid function during pregnancy makes the diagnosis of thyroid disease different from non pregnant women.This review describes how pregnancy changes the risk ofGraves'disease,the change of thyroid function in early pregnancy,the diagnosis of Graves' disease during pregnancy,the selection of anti-thyroid drugs,as well as the consultation before pregnancy and the risks of fetal hyperthyroidism and bined with the latest literature,this review especially points out that the use of anti-thyroid drugs in special weeks of early pregnancy might increase the risk of birth defects,and which should be taken into consideration in woman with Graves' disease planning to be pregnant.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)004【总页数】5页(P18-21,24)【关键词】妊娠;Graves'病;抗甲状腺药物;孕前咨询【作者】郑芬萍【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科浙江杭州 310016【正文语种】中文【中图分类】R714.256在哺乳动物中，甲状腺激素对神经系统的发育尤为重要，孕期数月的甲状腺功能不足可以导致不可逆脑损伤。
甲状腺疾病指南解读与规范化诊治-196-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-196-甲状腺疾病指南解
读与规范化诊治
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(一)《2017年ATA妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读
1、TPO抗体阴性、TSH正常（TSH在妊娠期特异参考范围内）的妊娠期妇女（）使用左旋甲状腺素
A、推荐
B、不推荐[正确答案]
C、强烈推荐
D、可以
E、不确定
2、建议甲减妇女确诊妊娠，TSH水平应每4周检测一次，妊娠近30周时（）
A、至少检测1次[正确答案]
B、至少检测2次
C、至少检测3次
D、至少检测4次
E、至少检测5次
答案详见：
3、2017ATA指南建议TSH>妊娠期参考值上限，且TPOAb+（）
A、不推荐治疗
B、考虑L-T4治疗
C、推荐L-T4治疗[正确答案]
D、不可以L-T4治疗
E、以上都不是
4、一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低（）
A、0.1mIU/L[正确答案]
B、0.01mIU/L
C、20-30%
D、0.4mIU/L
E、以上都不是。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
在妊娠早期血清TSH 比非孕时低，这可能是因为高水平HCG 对甲状腺刺激，经过反馈机制引发甲状腺激素分泌增加所致。所以，在妊娠早期评定甲状腺功效需要 结合四碘甲状腺原氨酸( T4) 和三碘甲状腺原氨酸( T3) 。但在妊娠后期( 约16 周后) ，血清TSH 值下限值是有指导意义。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
美国食品药品监督管理局( FDA) 对ATD 分类均为D 类药品，表明在使用ATD 治疗过程中会对胎儿造成一 定影响。所以，在临床应用时需注意ATD 胎盘经过率及可能致畸作用。
第16页
四、妊娠期甲亢治疗
药品治疗
ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢，假如服用MMI， 一旦证实妊娠，需在妊娠前3 个月换成PTU，3 个月以后再考虑换成MMI。
确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb 测定，尤其当妊娠期甲亢病因不明时。但要注意有约5%新诊疗 GD 患者可出现TRAb 阴性。因为TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间连续存在，故 TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要。所以，对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠早期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发觉仍有高水平 TRAb，应亲密监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
第9页
三、妊娠期甲亢诊疗
妊娠期Graves 病诊疗：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相同，这给Graves 病诊疗带来困难。假如妊娠期间出现体重不 随妊娠月数而对应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升 高，可诊疗为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 主要而较特异 体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清 TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性，可诊疗为Graves 病。
妊娠期甲状腺功能减退症的处理
妊娠期亚临床甲减的处理 一般情况下，我们可以按下述三种分 类来处理妊娠期亚临床甲减的患者。 当妊娠期常规检查出现如下情况时， 建议使用LT4治疗： 1.TSH大于妊娠期特异性参考范围的 TPOAb阳性患者； 2.TSH＞10mU/L的TPOAb阴性患者。
甲减对妊娠的危害 由于各种原因导致甲状腺功能不能 满足不同时期妊娠期的要求，并达到一定 程度时，就会出现妊娠期甲状腺功能减 退。妊娠期临床甲减主要有如下危害：早 产风险升高、低体重儿、流产和智商下 降。而妊娠期亚临床甲减（甲减的早期阶 段）则是导致患者流产、早产、高血压等 情况出现的主要因素之一。 妊娠期临床甲状腺功能减退的治疗 需要通过评估促甲状腺激素（TSH）的 水平来监测治疗效果。在孕26周内，建 议每4周监测1次孕妇甲状腺功能；孕26 周后，至少监测1次甲状腺功能。 美国《指南》推荐：与非妊娠 人群相比，妊娠期TSH参考范围上限 和下限水平均会出现下降，下限一般 下降0.1～0.2mU/L，上限一般下降 0.5～1.0mU/L。 尽管几乎所有人群在妊娠期都会出 现TSH下降，但是不同种族的人群的下 降程度却不尽相同。2012年我国中华医 学会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊
若遇到以下情况，需要考虑使用LT4 治疗：
1.TSH＞2.5mU/L，但小于妊娠期特 异参考值上限的TPOAb阳性患者；
2.TPOAb阴性，TSH大于妊娠期特异 参考值上限，但＜10mU/L的患者。
但须注意，TPOAb阴性、TSH正常的 患者（TSH在妊娠期特异参考范围以内或 ＜4.0mU/L），则不建议使用LT4治疗。
甲状腺功能减退是不孕症的原因之 一，因此，美国《指南》建议：所有不孕 的女性均应筛查血清TSH、血清游离甲状 腺素（FT4）以及抗甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）的水平。
中国甲状腺疾病诊治指南
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试验室检验
血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊疗甲亢首选检验指标，
可作为单一指标进行甲亢筛查。
甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高
中国甲状腺疾病诊治指南
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判别诊疗
亚甲炎：有发烧等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4↑、TSH↓ 131I摄取↓ 对激素治疗有特殊效果
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判别诊疗
平静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4↑ 131I摄取↓ 甲减阶段：T3、T4↓ 131I摄取↑
131I摄取： 普通情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别
Graves甲亢 结节性甲肿伴甲亢 高功效腺瘤
亚甲炎 产后甲状腺炎 碘甲亢
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试验室检验
同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功效腺瘤、结节
无功效者
热结节
冷结节
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诊断
Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4↑ TSH↓ 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等
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治疗
抗甲状腺药品
严重副作用—粒细胞缺乏
粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内及再次用药 1个月内。
预防—在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L， 中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读一、本文概述《中国甲状腺疾病诊治指南》是一部全面、系统、权威的甲状腺疾病诊疗指南，旨在为广大医务工作者提供科学、规范、实用的甲状腺疾病诊断与治疗策略。
本文导读部分将简要介绍该指南的编纂背景、主要内容和指导意义，帮助读者快速了解并熟悉这部指南的精髓。
随着甲状腺疾病发病率的逐年上升，甲状腺疾病的诊治已经成为临床工作中不可或缺的一部分。
为了进一步提高我国甲状腺疾病的诊治水平，保障患者的健康权益，中国医师协会内分泌代谢科医师分会等权威机构组织专家编写了这部《中国甲状腺疾病诊治指南》。
该指南参考了国内外最新的研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，制定了符合我国国情的甲状腺疾病诊治标准。
指南内容涵盖了甲状腺疾病的流行病学、病因学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗策略等多个方面，对甲状腺疾病的预防、诊断、治疗等方面进行了全面而深入的阐述。
指南还强调了甲状腺疾病的个体化治疗和综合管理，旨在为患者提供最佳的治疗效果和生活质量。
本文导读部分将重点介绍指南的主要章节和核心内容，帮助读者快速把握指南的要点和精髓。
通过本文的导读，读者可以更加深入地了解甲状腺疾病的诊治规范，提高临床工作中的诊疗水平，为患者提供更加科学、规范、有效的医疗服务。
二、甲状腺疾病的分类与诊断甲状腺疾病是内分泌领域的常见病和多发病，其种类繁多，临床表现各异，涉及的学科广泛。
在《中国甲状腺疾病诊治指南》中，甲状腺疾病被详细地分为了几大类，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺肿瘤等。
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。
多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。
甲亢的诊断主要依赖于临床表现、甲状腺功能检查和甲状腺影像学检查。
甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读讲课文档
TBG对妊娠期TH水平的影响
TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，
维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.
第4页，共96页。
妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组
美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%
流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究
Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42
第30页，共96页。
妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险
试剂： DPC
Abbott
Roche
Bayer
第23页，共96页。
中外妊娠期参考值对比
美国ATA
TSH（mIU/L）
T1
T2
0.1-2.5
0.2-3.0
T3 0.3-3.0
中国
DPC Roche Abbot Bayer
0.13-3.93 0.05-5.17 0.03-3.6 0.03-4.51
0.26-3.50 0.39-5.22 0.27-3.8 0.05-4.50
2.5th：第2.5个百分位点
97.5th：第97.5个百分位点
第21页，共96页。
ATA指南推荐的参考值
ATA指南（2011）
妊娠三期特异的TSH参考值： 孕早期：0.1-2.5mIU/L 孕中期：0.2-3.0mIU/L 孕晚期：0.3-3.0mIU/L
第22页，共96页。
国内孕早期TSH参考值上限高于ATA
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指南推荐国内三个单位建立的四个参考值
中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th~97.5th）
试剂 TSH（mIU/L)
公司
T1
T2
T3
FT4(pmol/L)
T1 T2
T3
方法
DPC 0.13-
3.93
Abbott 0.03-
3.60
Roche 0.05-
5.17
Bayer 0.03-
4.51
3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH> 妊考娠 值期 范特 围异 之参 内考（2值.5的th上~9限7.（5th9）7.（5th推）荐血级清别FTA4）在。参
3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和 后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医 学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊 娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予LT4治疗（推荐级别I）。
9.8018.20
9.6318.33
9.1215.71
9.2016.70
化学发光免 疫分析法
化学发光免 疫分析法
电化学免疫 分析测定法
化学发光免 疫分析法
美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的 《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美 国甲状腺学会指南》推荐：如果实验室无 妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值 范围，建议参考以下参考值范围：
二、临床甲状腺功能减退症
2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1 期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期 0.3~3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治 疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
2-治5：疗妊。娠不期给临予床三甲碘减甲选状择腺左原旋氨甲酸状（腺T3素）（或L者-T干4）甲 状腺片治疗（推荐级别A）。
妊娠前三月0.1-2.5 mIU/ L；
妊娠中期三个月，0.2-3.0 MIU / L；
孕晚期三个月，0.3-3.0 MIU/ L。
一、妊娠期甲状腺相关指标参考值
1-2 ：参考值制定方法采取美国国家生化研究院 （NACB）推荐的方法。 参考值范围是2.5th~ 97.5th（推荐级别A）。
妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美 国临床生化研究院（NACB）的标准： ⑴妊娠妇女样本量至少120例； ⑵排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等 敏感测定方法）； ⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； ⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿； ⑸排除服用药物者（雌激素类除外）。
问题条款：对推荐条款的解释和阐述
推荐分级
强度分级 A B C D I
推荐强度涵义
强力推荐。证据肯定，能够改善健康结 局，利大于弊
推荐。有很好证据，能够改善健康结局， 利大于弊
不作推荐或不作为常规推荐。有证据能 够力或者对于 健康结局弊大于利
缺乏证据，或者证据质量差，或者证据 自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊
二、临床甲状腺功能减退症
2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期（1~20周） 甲状腺功能的监测频度是每4周一次。妊娠 26~32周至少检测一次血清甲状腺功能指 标。（推荐级别B）
2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前 水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平， 调整L-T4剂量（推荐级别B）。
三、亚临床甲状腺功能减退症
0.263.50
0.273.80
0.395.22
0.054.50
0.423.85
0.285.07
0.606.84
0.474.54
12.00- 11.2023.34 21.46
11.49- 9.7418.84 17.15
12.91- 9.8122.35 17.26
11.80- 10.621.00 17.60
一、妊娠期甲状腺相关指标参考值
1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地 区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲 状腺功能指标参考值（推荐级别A）。 推妊荐娠的期是TS妊H娠和三FT期4参特考异值的具参有考孕值龄，特即异T1性期。妊A娠TA 1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠 中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。
4-第1：10血个清或F者T4第水5平个低百于分妊位娠点期，特血异清参T考SH值正的常 （妊娠期特异参考值的2.5th~97.5th），可 以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状 腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲 状腺素血症（推荐级别B）。
二、临床甲状腺功能减退症
2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清 TSH> 妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠 期参考值下限（2.5th）（推荐级别A）。
2-2: 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低， 按照临床甲减处理（推荐级别B）。
2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育， 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血 压疾病等风险，证据肯定，必须给予治疗（推荐 级别A）。
3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推 荐给予L-T4治疗（推荐级别B）。
三、亚临床甲状腺功能减退症
3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目 标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治 疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH 升高程度，给予不同剂量L-T4治疗（推荐 级别B）。
四、低甲状腺素血症
妊娠和产后甲状腺疾病诊治 指南解读
宁波市妇幼保健院 舒立波
2012年7月出版的《中华围产医学杂志》 刊出《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会、中华医学会围 产医学分会共同发布
采用推荐条款和问题条款并进的模式
推荐条款：目前学术界已经公认或接近公 认的意见总结，并给出推荐强度。
2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH 控制到<2.5 mIU/L水平后妊娠（推荐级别B）。
二、临床甲状腺功能减退症
2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大 约25~30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时 调整剂量（推荐级别B）。
美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受 L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即 增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外 增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种 方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血 症。