妊娠期甲状腺疾病的诊治
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
T3期TSH：0.3-3.0mlU／L。
本指南推荐国内3个单位建立的4个参考值可以本单
位采用的试剂选用。
中国妊娠妇女TSH,FT4参考值 (2.5th-97.5th)
(推荐级别A)。
妊娠期临床甲减治疗的目标
• 左旋甲状腺素(L-T4)：治疗妊娠期临床甲减 TSH目标是： T1期：0.1-2.5 mIU／L T2期：0.2-3.0 mIU／L T3期：0.3-3.0 mIU／L。
妊娠期临床甲减治疗药物和剂量
推荐2-4
一旦确定临床甲减，立即开始治疗。尽早达 到上述治疗目标(推荐级别A)。 妊娠期临床甲减选择L-T4治疗。不给予T3或者 干甲状腺片治疗(推荐级别A}。
妊娠期临床甲减治疗药物和剂量
• 非妊娠临床甲减的完全替代剂量是L-T4 1.6-1.8ug/kg/d
• 妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到L-T4 2.0-2.4ug/kg/d。 • L-T4起始剂量50-100ug/d，根据患者的耐 受程度增加剂量，尽快达标。
妊娠期临床甲减治疗药物和剂量
• 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 • 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的 数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的
推荐2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至 孕前水平
• 并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整
L-T4剂量 (推荐级别B)。
三、亚临床甲状腺功能减退症
(subclinicalhypothyroidism，SCH)
如何诊断妊娠期亚临床甲减
推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：
2024年妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读
妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。
最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。
以下是该指南的一些重要内容及其解读。
1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。
这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。
这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。
2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。
主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。
此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。
3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。
因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。
此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。
4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。
治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。
这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。
这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。
5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。
这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。
总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。
这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。
此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
在妊娠早期血清TSH 比非孕时低，这可能是因为高水平HCG 对甲状腺刺激，经过反馈机制引发甲状腺激素分泌增加所致。所以，在妊娠早期评定甲状腺功效需要 结合四碘甲状腺原氨酸( T4) 和三碘甲状腺原氨酸( T3) 。但在妊娠后期( 约16 周后) ，血清TSH 值下限值是有指导意义。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
美国食品药品监督管理局( FDA) 对ATD 分类均为D 类药品，表明在使用ATD 治疗过程中会对胎儿造成一 定影响。所以，在临床应用时需注意ATD 胎盘经过率及可能致畸作用。
第16页
四、妊娠期甲亢治疗
药品治疗
ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢，假如服用MMI， 一旦证实妊娠，需在妊娠前3 个月换成PTU，3 个月以后再考虑换成MMI。
确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb 测定，尤其当妊娠期甲亢病因不明时。但要注意有约5%新诊疗 GD 患者可出现TRAb 阴性。因为TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间连续存在，故 TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要。所以，对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠早期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发觉仍有高水平 TRAb，应亲密监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
第9页
三、妊娠期甲亢诊疗
妊娠期Graves 病诊疗：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相同，这给Graves 病诊疗带来困难。假如妊娠期间出现体重不 随妊娠月数而对应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升 高，可诊疗为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 主要而较特异 体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清 TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性，可诊疗为Graves 病。
妊娠期甲状腺
四、妊娠期甲减的治疗
3、低甲状腺素血症（低T4血症）： 增加不良妊娠结局和后代神经智力发育 损害的证据不足，所以不常规推荐治疗。 （推荐级别C）
四、妊娠期甲减的治疗
4、甲状腺自身抗体阳性（TPOAb）：增 加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干 预治疗的随机对照试验研究甚少，所以不推 荐也不反对给予治疗（推荐级别1）。
五、临床甲减妇女的监测与治疗
（一）临床甲减妇女妊娠条件 临床甲减妇女计划妊娠，L-T4治疗将甲状 腺素恢复至正常 血清TSH 0.1—2.5mlU/L 更理想TSH 0.1—1.5mlU/L
五、临床甲减妇女的监测与治疗
（二）临床甲减妇女妊娠期治疗 正在治疗中的甲减妇女在妊娠期L-T4剂 量需要增加30%--50%，每周额外增加2天 的剂量
二、妊娠期甲减原因及患病率
* 美国： 0.3%—0.5% * 我国： 1% * 临床型甲减： 0.2%—0.3% * 亚临床型甲减：2%—3% * 低T4血症： 1%—1.5%
二、妊娠期甲减原因及患病率
原因：
缺碘、慢性自身免疫性甲状腺炎、 甲状腺手术、131碘治疗
三、妊娠期甲减的诊断
（一）临床甲减
概述
* 西班牙学者：系统证实了妊娠1—20周母体 甲状腺素在胎儿脑发育期的重要作用。
美国甲状腺学会（ATA）2011年颁布《妊娠 和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺 学会指南》
中华医学会内分泌学会、围产医学会2012年 颁布《妊娠和产后甲状腺疾病诊断指南》
妊娠期甲状腺疾病的诊治， 是产科医师面临的重要课题。
四、妊娠期甲减的治疗
（三）治疗药物和剂量 首选左旋甲状腺素---L-T4，清晨空腹顿服 不建议使用三碘甲状腺原氨酸（T3）和干甲
2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读
2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读导读在今年的CSE2018⼤会上，“妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南”发布，来⾃中国医科⼤学第⼀附属医院的单忠艳教授对最新指南进⾏了解读。
作者：李照青中⽇友好医院内分泌科2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。
新指南继续采⽤了2012版指南的推荐条款强度分级，并增加了1个章节（辅助⽣殖与甲状腺疾病）、14个问题、11个推荐、40篇参考⽂献。
单忠艳教授主要针对以下9个更新内容进⾏了阐述。
⼀、妊娠期甲状腺TSH正常值到底该是多少？妊娠特异性的参考范围对妊娠期甲状腺疾病的诊断⾄关重要的。
⽬前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期⽤TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。
图1 国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个⽅法得到：第⼀种⽅法⽤⾮妊娠⼈群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第⼆种⽅法以4.0mIU/L为准，⽽前者所得到的数值⾮常接近4.0。
⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗临床甲减的治疗推荐见表1。
表1 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显⽰：TSH＞2.5mIU/ml和⼤于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进⼀步增加流产风险，L-T4⼲预治疗可减少流产的发⽣率。
妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH⽔平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗⽅案，见表2。
表2 妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期甲减和亚临床甲减治疗⽬标建议将TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若⽆法获得妊娠特异性参考范围，则⾎清TSH可控制在2.5mIU/L以下。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。
01已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。
TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。
当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。
如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。
妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。
具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。
02孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
03监测与随访监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。
妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。
治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。
04监测TRAb滴度如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。
如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。
妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。
甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。
01甲减患者妊娠后已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。
02妊娠期新确诊的甲减LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。
妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。
2024妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治进展要点(全文)
2024妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治进展要点（全文）摘要妊娠合并甲状腺功能亢进是指在妊娠期间甲状腺分泌过多的甲状腺激素，导致机体代谢率加快，并出现一系列症状，对母婴健康产生一定影响。
妊娠期甲状腺功能亢进诊断的主要指标是促甲状腺激素抑制、高水平游离甲状腺素和（或）高水平游离三殡甲腺原氨酸。
主要治疗方式是抗甲状腺药物，目标是用最小有效剂量的抗甲状腺药物使血清游离甲状腺素／总甲状腺素接近或轻度高千参考范围上限。
定期监测，正确诊断与评估，以及合理管理是确保母儿良好结局的关键。
（关键词】妊娠；甲状腺功能亢进症；诊断；治疗学妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）是由千甲状腺腺体产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素水平过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。
甲亢在妊娠期间可能会导致胎儿发育迟缓、早产、低出生体重等并发症发生，同时，孕妇自身也可能出现高血压、甲状腺危象等严重并发症。
由千妊娠期发生的一系列生理变化，妊娠合并甲亢在诊断和治疗上与非孕期有所不同，故早发现、早诊断和早治疗对保障母婴健康至关重要。
一、流行病学妊娠合并甲亢的患病率相对较低，为0.1%~0.4%[1-4]。
妊娠期间甲状腺激素的水平可能因种族和（或）民族的不同，以及人群的碟状态不同而有所差异。
妊娠合并甲亢的患病率与家族史及个人史密切相关，且随年龄的增加而增加，在一些地区和人群中可能会更高，特别是在殡缺乏地区。
因此，美国甲状腺协会(A merica Thyroid Association, ATA)和美国妇产科医师学会(A merican College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建议在孕妇甲状腺功能测定中使用人群特异性、检测特异性和孕期特异性参考值[5-6]。
由千缺乏标准化诊断，目前尚无妊娠期临床甲亢或亚临床甲亢的公认患病率。
2019年中华医学会妊娠合并甲状腺疾病的诊治指南指出，妊娠期甲亢患病率大约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%[7]。
妊娠甲状腺毒症
妊娠甲状腺毒症妊娠甲状腺毒症（gestational thyrotoxicosis）是指在妊娠期间出现的甲状腺功能亢进的病理状况，是一种在妊娠期间比较常见的内分泌疾病。
妊娠期甲状腺毒症并不等同于妊娠期甲状腺结节或者妊娠期甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis），前者为妊娠期特有的病症，后两者为甲状腺疾病在妊娠期的表现。
病因妊娠期甲状腺毒症的发病机理尚不很清楚，但大多数病例与孕妇的正常孕激素水平上升有关。
在妊娠晚期，胎盘细胞的生长将促使孕妇的甲状腺素结合球蛋白、总三碘甲状腺原氨基酸和游离三碘甲状腺原氨基酸水平升高。
临床表现妊娠期甲状腺毒症通常在怀孕后三个月发生，症状与一般的甲状腺功能亢进症状相似。
主要表现为：心悸、失眠、体重减轻、手颤、肌肉疲乏和情绪不稳定等等。
诊断妊娠期甲状腺毒症的诊断依据包括病史、体格检查和实验室检查（甲状腺素、TSH、自身抗体等）。
需要注意的是，正常妊娠期间，孕妇的甲状腺功能水平会发生变化，所以需要判断病人的甲状腺功能是否处于正常级别之外。
同时，有些病人可能会出现自身免疫性甲状腺疾病的症状，如甲状腺毒症和甲状腺炎。
这些病人需要进一步评估其自身免疫性疾病的严重程度。
治疗妊娠期甲状腺毒症的治疗主要包括药物治疗和饮食管理。
对于症状明显者，可以给予抗甲状腺药物治疗，常用药物有甲状腺抑制素（propylthiouracil）和甲巯咪唑（methimazole）。
在治疗过程中要注意对药物剂量和治疗效果进行动态评估，以防止影响胎儿发育。
另外，孕期甲状腺毒症的患者还需要进行合理的饮食管理。
病人应该避免食用高碘食物，如海藻、海产品、紫菜、海带等等。
同时，孕妇也需要保证足够的营养供给，保持良好的生活方式，避免疲劳和压力。
妊娠期甲状腺毒症是一种比较常见的妊娠期内分泌疾病，对孕妇和胎儿的健康都有影响。
对于患者，及时进行诊断和治疗非常重要。
此外，合理的饮食管理和生活方式也可以有效地改善患者的病情。
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低体重 胎儿甲亢
பைடு நூலகம்
与不良妊娠结局无明显关系
甲减 子痫前期 流产 早产 低体重 损害婴儿神经系统认知功能的发育
亚临床甲减
流产 早产
增加幼儿神经智力发育损害的风险
母体甲状腺疾病对胎儿的影响及治疗
• 和均可引起出生缺陷，缺陷谱不同 • 导致的出生缺陷更严重 • 7.98%，9.12%，无暴露者5.7% • 皮肤发育不全、脐膨出、腹裂、食道闭锁、胆道闭锁、面部畸形、肾发育不全等 • 时间窗主要在孕6周~10周，因此，为减少的致畸作用，建议在孕6周前停用该药
指南的更新
2011 2012 2015 2017
妊娠和产后甲状腺疾病 诊断和处理：指南
妊娠甲状腺疾病(.148)： 指南
妊娠和产后甲状腺疾病 诊断和处理：指南
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南：中 华医学会内分泌学会和围产医学分会
胎儿甲状腺的发育
胎儿甲状腺组织的发育与成熟
受精后24天甲状腺开始形成 妊娠第13周甲状腺开始摄碘并合成甲状腺素T4
胎儿甲状腺素的分泌
妊娠12-14周血清中可检出低水平4和4（主要为 母体转运）
孕中期随着胎儿甲状腺开始合成甲状腺素，血 清中4开始增加
孕36周4达到非孕妇的水平，源于胎儿甲状腺 的分泌增加+母体雌激素刺激胎儿肝脏产生的 甲状腺结合球蛋白。
胎儿血清中3明显低于出生后，非活性T3占比 例更大。持续高于同期母体水平。
病
备孕期间治疗方案的选择——药物 同位素 手术
服用期间可能妊娠者需尽快确认，以决定是否继续应用，低剂量
（<5~10 100~200）能维持甲功正常者停用所有，定期复查甲功，孕早
期1次/周，此后1次/月
甲减
备孕期间药物调整维持参考范围下限~2.5 可能妊娠者需尽快确认，增加左旋甲状腺素20~30%
妊娠及分娩期
• 都可以通过胎盘转运至胎儿体内
• 转运量与药物浓度有关
• 孕晚期二者的胎盘通过率相近
• 孕早期胎盘通过率尚不清楚
• T1优先选择，为二线选择 • T2/3优先选择 • 哺乳期优先选择，为二线选择，20~30是安全的，哺乳后服用
母体甲状腺疾病对胎儿的影响和治疗
甲亢 亚临床甲亢
重度子痫前期 心衰 流产 早产
母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗新生儿甲低
• 分为持续性甲低 暂时性甲低 • 母体甲状腺疾病导致的新生儿甲低往往是暂时性的 • 主要由和抑制性引起，后者诱导的新生儿甲低较为少见 • 半衰期1~2周，抗体诱导的甲低通常持续3个月 • 一经诊断应立即治疗，左旋甲状腺素
减少母体甲状腺疾病对胎儿及新生儿的影响
甲状腺相关物质的胎盘转运免疫球蛋白
• 孕中期开始，母体的类抗体通过胎盘受体完成胎盘转运
•
• 通常不会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能 • 可能是混合型抗体（刺激性+抑制性），对胎儿的影响更复杂，可能导
致胎儿及新生儿发生甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低
甲状腺相关物质的胎盘转运抗甲状腺药物
• 丙硫氧嘧啶（，严重肝损伤风险，包括肝衰竭和死亡） • 甲巯咪唑（，致畸风险）
病同位素/手术治疗者： 孕早期评估浓度
阳性者18~22周再次测定 过高者（3倍以上）或服用至孕晚期者，30~34周再次测定，以评估是 否需要进行新生儿和产后监测
易混淆的几个临床问题
一、妊娠期特异血清甲状腺功能指标参考值
早期↓ 中期 −晚期↑ ↓ ↓ ↑ ↑
4 无变化
↑ − ↓ −
产妇状态 正常妊娠
甲状腺相关物质的胎盘转运甲状腺素
胎盘脱碘酶
D2活性 T4→T3 D3灭活 T3→反T3 胎盘以D3为主 D3活性为D2的200倍
从母体转运到胎儿循环中的大部分甲状腺素被灭活，在 脱碘过程中释放的碘可以作为胎儿甲状腺素合成的原料
甲状腺素转运相关酶
二者的相互作用保证胎盘“适度”转运母体甲状腺素 以减小母体甲状腺功能异常对胎儿的影响
母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗新生儿甲亢
• 大多数是有母体的转运到胎儿引起的，见于12%的病孕妇 • 因受和的双重影响，新生儿是否发生甲亢和甲亢发生的时间有所不同 • 通常新生儿病要到生后第1周末才会出现（已经从新生儿循环中清除，而尚未清
除），也可能会延迟出现，有必要对高风险婴儿进行严密随访，通常持续时间 为1~3个月，也可能更长。 • 常规治疗方法是5~10，许多儿科内分泌专家改用0.5~1
甲状腺疾病患者补碘
甲状腺结节
碘摄入量过多或不足都能增加结节的患病率，因此要适碘饮食。如果是结节有自主功能，导 致甲亢，要限制碘的摄入
甲状腺癌
近些年甲状腺癌发病率大幅度上升，并没有发现补碘与甲状腺癌发病率升高之间的相关性， 因此，可以正常碘饮食，但手术后行放射性清甲和清灶的患者，治疗前需要低碘饮食
甲亢 甲减
尽可能忌用富碘食物和药物
甲状腺全切或完全破坏所致甲减 食盐是否加碘对甲状腺无明显影响 甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留 正常碘饮食 碘缺乏所致甲减 常发生在碘缺乏地区 食用加碘食盐是最有效的方法 碘过量所致甲减 常见亚临床甲减 需查找碘过量原因 限制碘的摄入
自身免疫甲状腺炎
碘摄入量是影响疾病发生发展的重要环境因素 碘摄入量增加 可以促进功能正常的单纯甲状腺自身抗体阳性的患者发展为甲状腺功能异常 建议甲状腺功能正常的自身免疫甲状腺炎患者适当限碘 可以食用加碘食盐 但适当限制海带、 紫菜、海苔等富碘食物的摄入
甲亢 亚临床甲亢
甲减 亚临床甲减
要充分考虑不同种族、人群妊娠期和4参考值范围的差 异，以及不同药盒的检测结果变异性较大
• 有研究发现，在中国妊娠早期妇女中的上限为4~5，妊娠中 晚期还有一定的升高
• 目前未能提供绝对唯一的参考值
• 可以明确的是中国人在正常妊娠期水平比西方人高，不能 将2.5~3做为正常上限值切点
(),2011,74(2)262~269.
二、妊娠期补碘
2018.5.15由中华医学会地方病学分会、中国营养学会和中华医学会内 分泌学分会共同制定并颁布了首部《中国居民补碘指南》
水源性高碘地区
– 2005年调查结果
– 分布在天津、河北、山东、江苏、安徽、河南、 山西等省市的110个县、市、区
– 供应未加碘食盐，改水
胎儿体内来自母体的甲状腺素在出生后迅速消失，半衰期3~4天
甲状腺相关物质的胎盘转运碘
• 钠-碘转运体（）介导的主动转运过程 • 依赖酶产生的电化学梯度做为驱动转运溶质进入细胞内 • 基因位于19号染色体，含15个外显子和14个内含子 • 如果母体碘摄入过多，会导致胎儿体内碘过多，从而抑制胎儿甲状腺的发育