妊娠与甲状腺疾病
妊娠合并甲状腺功能亢进
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引言
背景介绍
• 妊娠合并甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism in pregnancy，简称HIP）是一种常见的妊娠期并发症，对孕妇和胎儿的健 康产生严重影响。HIP的发生率呈逐年上升趋势，成为临床关注的热点问题。
研究目的和意义
• 本研究旨在探讨妊娠合并甲状腺功能亢进的发病机制、临床诊 断、治疗及预后的最新研究进展，为临床医生提供更全面、更 专业的诊疗依据，提高妊娠合并甲状腺功能亢进的治疗效果， 改善孕妇和胎儿的预后。
生活方式
不良的生活方式如高碘饮 食、过度劳累等也可能增 加患病的风险。
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妊娠合并甲状腺功能亢进的治 疗和管理
药物治疗
抗甲状腺药物
如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑 等，可抑制甲状腺激素的 产生，控制病情。
β受体阻滞剂
如普萘洛尔，可降低心脏 的兴奋性，缓解心慌、心 悸等症状。
叶酸
在服用抗甲状腺药物时， 同时补充叶酸可以降低对 胎儿的影响。
手术治疗
甲状腺部分切除术
对于药物治疗无效或病情较为严重的患者，可以考虑手术治 疗。
术后护理
术后需密切观察病情变化，定期检测甲状腺功能，及时调整 药物剂量。
放射性碘治疗
适应症
对于不能耐受手术治疗或多次手术治疗失败的患者，可考虑使用放射性碘治疗 。
注意事项
放射性碘治疗对胎儿有潜在的致畸风险，因此需要在治疗期间暂停哺乳，并采 取相应的防护措施。
妊娠期间的管理与控制
定期产检
密切关注孕妇的甲状腺功能和 胎儿的发育情况，及时发现并
处理问题。
调整药物剂量
根据孕妇的病情和胎儿的生长发育 情况，及时调整抗甲状腺药物和叶 酸的剂量。
2024年妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读
妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。
最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。
以下是该指南的一些重要内容及其解读。
1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。
这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。
这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。
2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。
主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。
此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。
3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。
因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。
此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。
4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。
治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。
这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。
这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。
5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。
这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。
总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。
这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。
此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。
妊娠生理因素对甲状腺结节发病影响的研究进展
妊娠生理因素对甲状腺结节发病影响的研究进展妊娠对女性身体的影响是一个复杂而又神奇的过程。
在妊娠期间，女性体内的激素水平会发生很大的变化，这对于许多生理因素都会产生影响，其中也包括甲状腺结节的发病。
甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，而妊娠对其发病影响的研究一直备受关注。
本文将对妊娠生理因素对甲状腺结节发病影响的研究进展进行探讨。
1. 妊娠期间甲状腺激素的变化在怀孕期间，女性体内的甲状腺激素水平会发生显著变化。
早期妊娠时，胎儿所需的甲状腺激素主要来自于母体传递，因此孕妇的甲状腺激素水平会有一定程度的升高。
随着妊娠的进行，胎儿的甲状腺开始分泌自身的甲状腺激素，母体的甲状腺激素水平则逐渐回到非孕状态。
这种甲状腺激素水平的变化对于甲状腺结节的发病具有一定的影响。
2. 妊娠对甲状腺结节的影响研究表明，妊娠期间甲状腺结节的生长速度会有所增加。
这与妊娠时甲状腺激素水平的变化密切相关。
一些研究还发现，怀孕时甲状腺结节的体积和数量可能会有所增加，部分甲状腺结节也可能会发生恶变。
这些都说明了妊娠对于甲状腺结节的影响并不可忽视。
针对怀孕期间出现的甲状腺结节，医生需要在治疗过程中充分考虑到母婴的安全。
通常来说，对于那些已经存在的但无明显症状的甲状腺结节，医生会选择观察和监测的方式进行处理，避免不必要的干预对母婴造成影响。
而对于那些已经出现明显症状或怀疑有恶变可能的甲状腺结节，医生可能会考虑实施手术或其他治疗措施。
对于那些已经存在甲状腺结节的孕妇来说，如何预防结节的进一步生长和恶变是一个重要的问题。
除了定期的观察和监测，一些研究还发现，孕期适当的营养补充和保持良好的生活习惯也可以对结节的发展产生积极的影响。
一些药物治疗和手术治疗也可能会被考虑。
妊娠生理因素对甲状腺结节的发病具有一定的影响，并且在临床实践中需要给予足够重视。
随着医学研究的不断深入，我们相信对于这一领域的认识会越来越清晰，为孕妇的健康保驾护航。
妊娠期甲状腺疾病危害、发病原因及甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症药物治疗
妊娠期甲状腺疾病危害、发病原因及甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症药物治疗甲状腺疾病是育龄期女性常见的疾病，妊娠会影响甲状腺疾病的进程。
甲状腺疾病可在妊娠过程中影响孕妈和胎儿，甚至会导致流产或妊娠期间的严重并发症。
妊娠期常见甲状腺疾病是甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症。
孕妈女性在妊娠期间基础代谢率会增加，表现为暂时性甲状腺功能亢进症，这是由孕妈人绒毛膜促性腺激素浓度增加导致的，激素有类似促甲状腺素功能，造成孕妈在妊娠初期出现类似甲状腺功能亢进症的症状，体重未增加但却有心跳加快、异常疲累等感觉或出现剧烈孕吐。
妊娠期甲状腺功能亢进症药物治疗在妊娠期间被确诊为甲状腺功能亢进症，定期检查甲状腺功能，并在指导下正规治疗，不可自行用药。
过度治疗会导致孕妈们发生先兆子痫、充血性心力衰竭，增加胎儿甲状腺功能亢进症发生风险。
治疗妊娠期甲状腺功能亢进症主要药物有丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。
丙硫氧嘧啶不易通过胎盘，致畸风险也相对较低，但会引起严重的肝损伤；甲巯咪唑的肝毒性较低，但有一定的致畸风险，首选丙硫氧嘧啶，16周后再选择是否换用甲巯咪唑。
在服药期间，应选择低碘、高蛋白质、富含维生素的膳食，海带、紫菜等含碘较高的食物最好不要食用。
妊娠期甲状腺功能减退症药物治疗患有甲状腺功能减退症的孕妈发生流产、贫血、妊娠高血压、胎盘早剥和产后出血的概率会增加，不进行治疗还会影响胎儿的发育和健康，可出现早产、低出生体重儿和新生儿呼吸窘迫等情况。
甲状腺激素对胎儿脑部正常发育重要，甲状腺激素缺乏会影响胎儿的神经发育，导致智力评分下降，患有甲状腺功能减退症女性一般会有怕冷、疲劳、皮肤干燥的症状。
育龄期女性能在妊娠前或在妊娠8周前筛检甲状腺功能，确诊甲状腺功能减退症或亚临床型甲状腺功能减退症女性应尽早开始治疗，以降低疾病对自身和胎儿的不良影响。
当碘摄入量足够时，左甲状腺素是治疗孕妈甲状腺功能减退症的首选药物。
药物是人工合成的甲状腺素，与人体自身产生的甲状腺素几乎一样在推荐治疗剂量下不会对胎儿造成影响。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(1)
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（1）一、妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。
TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。
一般较基础值增加2-3倍。
TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，浓度为30,000~100,000 IU/L。
hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。
增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% [5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。
一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。
血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。
⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~1 5%。
⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。
妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。
例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期 0.2~ 3.0 mIU/L；T3期 0.3~3.0 mIU/L。
影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠甲状腺毒症
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表1推荐分级
强度分级
推荐强度定义
A 强力推荐，证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊
B 推荐，有很好证据，且能够改善健康结局，利大于弊
C 不作为推荐或不作为常规推荐，有证据能够改善健康结局，
但利弊均等
D 反对推荐，因为证据不够有力或对于健康结局弊大于利
I 缺乏证据或证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对 健康结局的利弊
妊娠甲亢综合征(SGH)的诊断： SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺
激甲状腺激素产生有关。临床特点是8—10周发病，心悸、焦 虑、多汗等高代谢症状，血清FT4、TT4升高，血清TSH降低 或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐 (hyperemesis gravidarum)相关，30％～60％妊娠剧吐者发 生SGH。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及 TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。
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3、SGH与胎盘分泌过量的hCG有关．治疗以支 持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给 予ATD治疗.A
因为一般在妊娠14一18周．血清甲状腺激素可 以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时， 可以短期使用ATD[如丙基硫氧嘧啶]。Graves病 甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。
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5.控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫 氧嘧啶(PTU)，甲巯眯唑(MMI)为二线选择。 T2、T3期优先选择MMI I
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常用的ATD有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形 已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎 病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕 前和妊娠Tl期优先选择PTU．避免使用MMl。但是最近美 国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰 竭，建议仅在妊娠T1期使用，以减少造成肝脏损伤的机率。 所以，除Tl期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量 比是10：1到15：1(即PTUl00mg=MMl7.5一10mg)。 ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的 水平。总的来说。ATD起始剂量如下：MMl5～15 mg／d， 或者PTU50—300 mg／d，每日分次服用。对于PTU引起 的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时 应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血 象和肝功能).
甲状腺疾病与妊娠
2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化
TSH影响因素： 1、妊娠，HCG 2、甲状腺自身抗体 3、碘营养状态 4、妊娠胎儿的数量
TSH 水平的正常上限可能接近 2. 0 mIU/ L ,并将2. 5 mIU/ L 定为妊娠早期母体血清 TSH
2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化
FT4 尚没有合适的妊娠期特异的以及方法特异的 FT4 参考范围。妊娠期间 FT4 变化规律是高峰出现在 8～12 周 ,较基值增加 10 %～15 % ,然后下降 ,在20周回到非妊娠水平
2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化
妊娠期：
可以通过应用系数 1. 5 来调整妊娠时 TT4 的参考范围。TT4 低于 100 nmol/ L (7. 8μg/ dL)可以作为妊娠时低 T4 血症的诊断依据。
二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化
妊娠对免疫系统的影响 妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的体现。,所有的自身免疫病[包括自身免疫性甲状腺病(AITD) 、 系统性红斑狼疮、 类风湿性关节炎、结节性大动脉炎等]在妊娠时都出现病情缓解 ,分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重
三、甲亢与妊娠
疑为甲亢。
如血清 TSH 降低 , FT3 或 FT4 升高可诊断为甲亢。 如果同时伴有浸润性突眼、 弥漫性甲状腺肿、 甲状腺区震颤或血管杂音、 血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性 ,可诊断为 Graves病
（1）妊娠合并甲亢
如妊娠妇女体重不随妊娠月数而相应增加、 四肢近端消瘦、 休息时心率在100次/ min以上应
三、甲亢与妊娠
三、甲亢与妊娠
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妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变
妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）
+100
较 比 相
率(%)
+50
时分
娠百
妊的 未变
0
与 改 -50
孕早期 孕3月内
孕中期孕4-7月
孕晚期孕28周后 TBG
TT4
TSH Tg & TV FT4
10
20
30
40
妊娠时间(周)
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53
小结
?妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变 ?妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变
主要内容
妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理
20 G(IU/L
C
h
10
40 0
Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4)
FT4（游离甲状腺素）
? 孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%
甲状腺自身抗体
? 因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在 妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度， 降低幅度为50%左右
妊娠期和甲状腺疾病
主要内容
妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1)
TBG （甲状腺素结合球蛋白）
? TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一 直持续到分娩
ATA 指南推荐的参考值
ATA 指南（2011）
妊娠三期特异的TSH参考值： ? 孕早期：0.1-2.5mIU/L ? 孕中期：0.2-3.0mIU/L ? 孕晚期：0.3-3.0mIU/L
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3)
hCG （绒毛膜促性腺激素）
? 水 平 上 升 ， 在 8-10 周 达 到 高 峰 ， 浓 度 在 30,000100,000IU/L
? 一般较基础值增加2-3倍 ? TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠
期不能反映循环甲状腺激素的确切水平
TSH（促甲状腺激素）
? 水平下降，较非妊娠妇女妊平娠均期降低甲0状.4m腺IU相/L 关激素和 ? 20%孕妇可降至0甲.1m状IU腺/L自以下身抗体均发生变化(2)
? TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降 的最低点
? 其? 亚单位与 TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从 而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%
? 一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L
hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响
1.5
H(mIU/L)
1.0
TS 0.5
0
10
20
30
妊娠周甲状腺毒症的患病率
? 妊娠期甲状腺毒症的患病率为 1%
? 临床甲亢占0.4% ? 亚临床甲亢占0.6%