妊娠期甲状腺疾病诊治指南 ppt课件
中国甲状腺疾病诊治指南 ppt课件
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
亚急性甲状腺炎
内容
概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗
亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis）
亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （假）巨细胞甲状腺炎 非感染性甲状腺炎 移行性甲状腺炎 De Quervain甲状腺炎 等
J Clin Endocr 1967,27:1275-1284
32
例 亚 急 性 甲 状 腺 炎 病 毒 抗 体 变 化
J Clin Endocr 1967,27:1275-1284
病因
遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高
亚急性甲状腺炎与HLA(日本)
J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6.
临床表现
甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显
少数声音嘶哑 吞咽困难
70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间
West J Med 1991,155(1):61-63
临床表现
甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音
伴有低碘摄取率的甲状腺毒症
亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性) Graves病 应用外源性碘 碘诱发甲亢 恶性病变浸润甲状腺
甲状腺转移癌 淋巴瘤 医源或人为甲状腺毒症 异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌
Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224
无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
解读2012妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（中国）部分内容济南市第五人民医院车选强主要内容•一指南大体简介•二妊娠期甲状腺相关指标参考值•三临床甲状腺功能减退症•四亚临床甲状腺功能减退症•五单纯低甲状腺素血症•六甲状腺自身抗体阳性•七妊娠期甲状腺毒症一指南大体简介• 1. 主要依据：2011年ATA妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南• 2.根据5个强度分级推荐了11项内容57条。
5个强度：A 强力推荐，证据肯定，利大于弊B 推荐，有很好根据，利大于弊C 不做常规推荐利弊接近D 反对推荐证据不够或利小于弊I 缺乏证据，或证据质量差，或证据自相矛盾，无法判断利弊二妊娠期甲状腺相关指标参考值• 1.妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？甲状腺素结合球蛋白（TBG）从妊娠6~8周开始增加，20周达到顶峰，一直持续到分娩。
一般较基础值增加2-3倍。
TBG增加必然带来TT4浓度增加，指标不用TT4；绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，hCG有模拟TSH相似作用，引起hcG相关性甲亢，FT4增高。
抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% 。
TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。
妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~15%。
因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
2 什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。
妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。
例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期0.2~3.0 mIU/L；T3期0.3~3.0 mIU/L。
2. 妊娠期(亚)临床甲状腺功能减退症
妊娠期（亚）临床甲状腺功能减退症
CN-EUT-00020 有效期至20211105
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产学分会
指南的主要章节
一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二
第1版
妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 临床甲状腺功能减退症(简称甲减) 亚临床甲减 低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阳性 产后甲状腺炎(PPT) 妊娠期甲状腺毒症 碘缺乏 甲状腺结节和甲状腺癌 先天性甲状腺功能减退症(CH) 妊娠期甲状腺疾病筛查 ——
本章内容
妊娠期(亚)临床甲减的诊断标准 妊娠期(亚)临床甲减的危害 妊娠期(亚)临床甲减的管理 (亚)临床甲减妇女的备孕和产后建议
妊娠期临床甲减的诊断标准
第1版
• 妊娠期临床甲减的诊断标准是： ➢ 血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5th) ➢ 血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)
推荐2-1：A级推荐
中国研究：妊娠期亚临床甲减增加流产风险
自然流产率（%） 流产率（%）
妊娠期SCH的自然流产风险升高1
18
P=0.03
15.48
15
15.47
12
8.86
9
6
7.14
3
0
SCH 正常TSH
SCH未治疗 SCH治疗
• 沈阳10家医院的756名妊娠早期(≤12 周)妇女，接受甲功检查。
SCH：亚临床甲减；TSH：促甲状腺激素
样本量
妊娠期临床/亚临床甲减的患病率
TSH (mIU/L) 参考范围
TSH升高 (%)
临床甲减（%）
亚临床甲减（%）
美国 回顾性研究
精细版中国甲状腺疾病诊治指南.ppt
➢ 预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中 性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。
➢ 告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。
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中华内分泌学分会 继续教育项目
治疗
➢ 粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）25mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子
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中华内分泌学分会 继续教育项目
临床表现
体征
单纯性突眼—无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽
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中华内分泌学分会 继续教育项目
临床表现
体征
浸润性眼征 —症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降
—眼球显著突出 突眼度多超过18毫米
二侧多不对称
浸润性突眼
3.眼眶减压手术： 严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明
4.抗甲状腺药物治疗： 在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂
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中华内分泌学分会 继续教育项目
浸润性突眼
抗甲状腺治疗与突眼
➢ 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 ➢ 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 ➢ 131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响，
少数患者仅有单侧突眼
—眼睑肿胀，结膜充血水肿
—眼球活动受限，严重者眼球固定
—眼睑闭合不全
中华内分泌学分会 继续教育项目
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实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定 ➢sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(1)
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（1）一、妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。
TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。
一般较基础值增加2-3倍。
TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，浓度为30,000~100,000 IU/L。
hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。
增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% [5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。
一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。
血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。
⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~1 5%。
⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。
妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。
例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期 0.2~ 3.0 mIU/L；T3期 0.3~3.0 mIU/L。
影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
解读《中国甲状腺疾病诊治指南》PPT参考幻灯片共134页
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联解读《中国甲来自腺疾病诊治指南》PPT参 考幻灯片
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
妊娠期甲功诊治指南
剂量
ＬＴ４
起始剂量 50-100μｇ /
ｄ
为什么 TSH 的切点值没有采用 2.5 mIU/L 呢？
TSH＞2.5 mIU/L 人群
30%
TSH＞3 mIU/L 人群
20.3%
TSH＞3 mIU/L 人群
孕早期
孕中期
孕晚期
因此，妊娠早期如采用 2.5 mIU/L 为切点值，会导致亚临床甲减 的过度诊断。
TSH低于妊娠期 特异性参考 范 围 下限(或 0.1mU/L ｍ),FT4 >妊娠期 特异性参考范围 上限。
诊断 ＧTＴ
推荐 ７-３:GTT与胎盘分泌高水平的HCG有关, 治疗以 支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予 ATD治疗。 如病情需要,可以考虑应用 β 受体阻滞剂。 Ａ
Graves病甲 亢的妇女
一一、 妊妊娠娠期期甲甲状状腺功腺能功相能关相指关标指参考标 参考范围范围
三三、、 妊妊娠娠期期亚亚临退临床症甲床状甲腺状功腺能功减能退症减
二二、、妊妊娠娠期期临临床床症甲甲状状腺腺功能功减能退减症退 四、四、妊妊娠娠期期单单纯低低甲甲状状腺腺素素血血症 症
五、五、妊妊娠娠期期甲甲状腺腺自自身身抗抗体体阳阳性 性
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 (第2版)
新疆自治区人民医院 内分泌科
热 那 姑 丽 ·艾 克 拜 尔
中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第 ２ 版)编撰委员会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
12章
76个问题
第二版
66推荐
中华内分泌代谢杂志 ，２０１９ 年 ８ 月第 ３５ 卷第 ８ 期 中华围产医学杂志，２０１９ 年第 ２２ 卷第 ８ 期
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伊犁州友谊医院内分泌科 孟柳
妊娠期甲状腺功能相关指标参考值
• 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区
需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状
腺功能参考指标
（A）
• 血清甲状腺功能指标参考值制订方法采取美国临
床生化研究院（NACB)推荐的方法。参考值范围
是2.5th-97.5th
发病8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲
减并予以治疗
（A）
• 使用L-T4不能预防TPOAb阳性妇女产后发生PPT （ D）
妊娠期甲亢
• 妊娠Graves病 • 弥漫性毒性甲状腺肿 • 自身免疫性疾病 • 甲状腺刺激免疫球蛋白
诊断
• 血清TSH<0.1mU/l • FT3或FT4升高
• Graves病 • 伴有弥漫性突眼、甲状腺肿大 • 甲状腺区震颤血管杂音 • 血清TSH受体抗体（TRAb）阳性
• 低T4血症：血清TSH正常 TT4或FT4正常
•
TSH正常 FT4<12.0pmol/l
甲减的病因： 甲亢治疗后 甲状腺切除术后 慢性自身免疫疾病 甲状腺炎
甲减的症状
怕冷、嗜睡、便秘 皮肤粗糙干燥 面颊几眼见虚肿 毛发稀疏 乏力 粘液性水肿 心动过缓 心包积液等
妊娠期甲减对母胎的影响 母体：不良妊娠结局包括流产、早产 其原因可能原因为黄体功能不全 胎儿： 妊娠早中期甲减可导致智力发育
频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，
给予不同剂量的L-T4治疗
（ B）
低甲状腺素血症
• 血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的的第10个 （P10)或者第5个百分位点（P5)，血清TSH正常
（妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th），可以诊断
为低甲状腺素血症。单纯低甲状腺素血症是指甲
状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症
到正常范围. （ B）
.美国内分泌学会指南的治疗目标
• T1期(1-12周) TSH 0.1-2.5mIU/L • T2期(13-24周）TSH 0.2-
3.0mIU/L， • T3期(25-40周）TSH 0.3-
3.0mIU/L
临床甲状腺功能减退症
• 临床甲减妇女妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能
性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗
（A）
• 血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异性参考值上 限，排除妊娠甲亢综合征（SGH)后，甲状腺功能
亢进（甲亢）诊断可以成立
（A）
• SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗 法为主，纠正水和电解质紊乱。不主张给予
• 为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊
娠期间需要定期监测血清TSH，妊娠前半期，血
清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至
少检测一次，如果发现TSH超过了妊娠特异性参
考值范围，应该给予L-T4治疗
（ B）
• 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发
症的风险，但是RCT研究甚少，所以不推荐也不
（A）
临床甲状腺功能减退症
诊断标准： 血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th） 血清FT4<妊娠期特异参考值的下限（2.5th）
（A）
• 甲减：血清TSH升高 TT4或FT4降低
•
TSH>2.5mU/L FT4<12.0pmol/l
• 亚甲减：血清TSH升高 TT4或FT4正常
•
TSH>2.5mU/L FT4正常
妊娠一过性甲状腺毒症
• 增高的HCG刺激TSH受体 • 出现FT4身高、TSH下降
• 偶尔有甲亢症状 • 无甲状腺肿和眼症 • 剧烈的恶心、呕吐、脱水、尿酮体增加
妊娠期甲状腺毒症
• T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可 能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺素受体 抗体（TRAb)和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射
障碍
7-9岁 IQ低7分
临床甲状腺功能减退症
• 妊娠临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗。
不给予三碘甲状腺素原氨酸（T3）或者干甲状腺
素片治疗
（A）
• 已患临床甲减计划妊娠的妇女，需将血清TSH控
制到<2.5mIU/L水平后怀孕
（ B）
• 临床甲减妇女怀孕后早期足量L-T4替代治疗剂量 需要增加大约25％-30％，根据血清TSH 尽快达
监测频度是每4周一次，在妊娠26-32周至少应当
检测一次甲状腺功能指标
பைடு நூலகம்
（ B）
• 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应当降至孕前水平， 并需要产后6周复查TSH水平，调整L-T4剂量（ B）
亚临床甲减
• 诊断标准： 血清TSH>妊娠期特异参考值的上限97.5th 血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）
反对干预治疗
（ I）
产后甲状腺炎(PPT)
• PPT在产后1年内发病，持续6-12个月，典型病例
临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复
期。非典型病例可仅表现为甲状腺毒症期或甲减
期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30％-50％发生
PPT
（A）
• PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物（ATD)治 疗。β受体阻断剂（如普萘洛尔）可以减轻症状。 β受体阻断剂尽量使用最小剂量。疗程尽量缩短
（A）
• 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经
智力发育损害的风险，但是由于循证医学证据不
足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的
亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不
予推荐L-T4治疗
（I）
亚临床甲减
• 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给
予L-T4治疗
（ B）
• 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测
（ B）
• 甲状腺毒症期之后，每1-2个月复查血清TSH，目
的是及时发现甲减期
（ B）
产后甲状腺炎(PPT)
• 甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH
• 甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。 如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4剂量 （ C）
• 20％以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在
（ B）
• 单纯低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神
经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-
T4治疗
（ C）
低甲状腺素血症
甲状腺自身抗体阳性
• 诊断标准：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考 值上线。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血 清的甲TS状H升腺高自和身F抗T体4降阳低性者，也称为甲状腺功能正（常A）