恶性青光眼病例分析报告

病例介绍
入院治疗： 20%甘露醇静脉滴注每日一次， 尼莫克司50mg口服每日二次， 毛果芸香碱点眼每1小时一次， 噻吗洛尔点眼每日二次
第二天左眼前段检查同入院时情况，眼压28mmHg 2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除术，
术中发现前房极浅，不易形成。
青光眼术后
术后第一天
右眼无光感，混合充血，角膜水肿伴有大泡，前房浅，瞳 孔6mm，晶体混浊明显，眼底窥不见，眼压T+2
病例介绍
UBM
入院检查：
UBM：提示为闭角，部分周边虹膜与角膜黏连 视野：左眼鼻侧部分视野缺损。 房角：左眼窄Ⅵ。
入院诊断：
左眼闭角型青光眼（急性发作期） 右眼闭角型青光眼（绝对期） 双眼老年性白剂，减少房水生成。
皮质类固醇： 用法：局部或全身应用，
机理：减少组织水肿和炎症反应，可以促进睫状 环阻滞的解除。
如何处理？
若药物治疗后前房形成、眼压正常，则可逐 次减去各种用药：
先停药高剂， 再停碳酸酐酶抑制剂， 而睫状肌麻痹剂应持续一个较长的时间。
裂，使晶状体前移，导致瞳孔阻滞。
临床表现的特征
前房变浅→消失，眼压不断升高
用缩瞳剂后 前部葡萄膜炎 虹膜激光术后 内眼手术后
鉴别诊断
瞳孔阻滞性青光眼：
可以通过周边虹膜切除（开）术后，前房加深来 加以区别。
脉络膜上腔出血：
可发生在手术中或手术后数天内，如量多可造成 浅前房和高眼压，眼底、UBM和B超检查可明确
UBM
如何早期发现？
术后浅前房的观察
UBM
UBM的诊断价值：
显示房角关闭、晶状体前移、虹膜与角膜和晶 状体接触，睫状体水肿， 睫状突旋前。
A超检查：
通过测量眼轴长度来帮助判断眼球大小。
B超检查：
检查玻璃体内是否有水囊样的改变。
如何处理？
药物治疗：（最基本的）
睫状肌麻痹剂： 药物：1%阿托品滴眼液qid，夜间用眼膏 机理：松弛睫状肌，加强晶状体悬韧带的张力， 使晶状体后移。
视力+16D→0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大， 眼底未见视网膜和脉络膜脱离。眼压20mmHg。
诊断：恶性青光眼
病理机制
睫状环阻滞：
睫状体的肿胀或肥大、前转，晶状体悬韧带 松弛，睫状突与晶状体赤道部接触，导致晶状 体虹膜膈前移，一方面瞳孔缘被晶状体前部紧 紧顶住，另一方面虹膜整个被推向小梁网和角 膜，关闭房角，致使前房极浅或消失。
左眼视力0.3，结膜充血，滤枕不明显， 角膜轻度水肿，前房浅Ⅲ度， 眼压25mmHg。 临床考虑：恶性青光眼可能 处理：
局部点阿托品眼药，激素眼药， 结膜下注射地塞米松， 静脉滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。
用药后半小时：
角膜水肿缓解，前房浅Ⅱ度，眼压18mmHg。
青光眼术后
诊断：恶性青光眼
病理机制
房水循环迷路：
房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体 界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返 流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚（房 水引流错向），玻璃体内压力增高，又进一步 顶推晶状体虹膜膈向前，加重睫状环阻滞，产
生恶性循环。 睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50%。
将晶状体后囊膜、玻璃体前部皮质和前界膜 完全切除
手术时注意点
前房穿刺：由于前房极浅，穿刺时注意不 能损坏周围组织。
玻璃体手术：切除要全面，包括玻璃体基 底部。
晶状体手术：晶状体后囊要切开 术中可能会出现：
严重脉络膜渗漏， 脉络膜暴发出血， 玻璃体积血， 继发性视网膜脱离。
经验教训
青光眼术后第五天
鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加 压灌注。巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口。
约30分钟后，颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液 体，停止手术操作。
，见脱离脉络膜已基本平伏。 在低负压条件下，后路法完整切除晶状体，清除
玻璃体积血，检查无明显视网膜和脉络膜脱离后 缝合巩膜伤口。 前房注入粘弹剂分离房角。玻璃体腔注射地米。
病因
内因：
解剖缺陷→小眼球、远视眼。 远视眼调节过度→睫状肌肥厚,睫状突旋前
病因
外因：
药物因素：睫状肌收缩→睫状体前移与晶体赤道部接触 炎症因素：睫状体痉挛、充血水肿，睫状突与晶体赤道
部接触。 手术因素：
操作损伤大，刺激睫状体，导致睫状体痉挛、充血水肿 影响前后房交通，如小眼球中植入大直径人工晶状体， 炎症性瞳孔闭锁，虹膜与IOL、与玻璃体前界膜 术中眼压骤然下降，玻璃体突然膨胀冲击晶体，悬韧带断
第二次手术后
术后第一天：
视力+16.0D→0.02，角膜轻度水肿，前房深度正常， 瞳孔7mm，眼压17mmHg。视盘颞侧视网膜上有片状 出血，整个视网膜平伏。
术后第二天：
视力+16D→0.05，角膜水肿，前房略浅，眼压 30mmHg。给于激素，甘露醇全身应用，局部点阿托品 眼药等治疗。
术后第七天：
青光眼术前观察眼压不仔细，没有思考眼压 不降的原因
匆忙手术，术前准备考虑欠全面，未及时抗 炎治疗
术中发现前房不易形成，未及时考虑到有恶 性青光眼可能，故术中术后也未在第一时间 处理。
恶性青光眼手术后，同样不能忘记还有恶青 发生的可能。
给我们的警示
术前：
要认真注意观察病情，不忽视每一个细节，特别时对待 独眼的患者。
如果药物治疗4～5天后无效时：
可考虑手术治疗。
如何处理？
激光治疗：
在无晶状体眼、人工晶体眼可用YAG激光作 晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的切开治疗， 利于玻璃体内积液的向前引流。
也可直视或经房角镜或经眼内窥镜作睫状突 的氩激光光凝，使其皱缩而解除阻滞。
如何处理？
手术治疗：
①抽吸玻璃体积液术； ②玻璃体穿刺放液及前房成形术； ③晶状体玻璃体切除术：（这是根治的方法）
术中：
对于术中出现的不正常的情况要认真分析，并及时给予 正确的处理。
术后：
及时积极的治疗，对可能出现的不良情况要有处理预案。 必要时再次手术。
第二次手术：
二次手术风险更大，术前准备需更充分，术中及时发现 和果断解决问题，尽可能避免更大的伤害发生。
防治策略
不让发生： 重在预防——防患于未然！
可能发生： 重在早期处理——及时将其消灭在萌芽
阶段！ 已经发生：
重在联合治疗——涉及青光眼、白内障 以及玻璃体等亚专业的协同合作！
谢谢观赏！
病例分析
无锡市人民医院 眼科
姚勇 傅东红 朱靖 包欣 鲍迅
病例介绍
高xx，女，69岁 住院号：11030482 因左红痛、视物模糊伴同侧头痛20天，于2011-05-19
14：00入院。 入院检查：
左眼视力0.4 ，混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔5mm， 呈垂直椭圆形，晶体混浊，眼底视盘界清，C/D=0.6，眼 压25mmHg
术后第二天
左眼视力0.2，滤枕不明显，
角膜无明显水肿，前房浅Ⅱ度，
眼压22mmHg。
眼球A超：眼轴20.05mm，B超：无脉络膜脱落。
术后第三天
左眼视力0.1，滤枕不明显，
角膜水肿，前房浅Ⅲ度，
眼压35mmHg。
UBM提示：恶性青光眼。
UBM
问题
诊断？ 如何处理？ 再手术时可能会出现什么情况？
青光眼术后第五天
在局麻下行左眼前段玻璃体切除+晶状体切除 +房角分离+前房成形术。
术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切 除。
15°刀角膜2点做辅助切口，前房注入粘弹剂加 深前房，3.2mm刀10：00透明角膜隧道切口。
此时前房变浅，眼压升高，再次切除玻璃体，粘 弹剂加深前房，在行晶状体环形撕囊时，发现晶 体脱位，同时前房再次变浅，眼压升高，考虑有 血性脉络膜下腔积液可能。