肝衰竭诊治指南（2018年版）
肝衰竭诊治指南(2018年版)精选全文
可编辑修改精选全文完整版肝衰竭诊治指南（2018年版）《肝衰竭诊治指南（2018年版）》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
1 肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1.2 病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类和诊断2.1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭( ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）（表3）。
2.2 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。
按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。
在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。
肝衰竭诊治指南课件ppt
根据临床表现、实验室检查和影像学检查等综合评估，肝衰竭的诊断主要依据 肝功能指标、凝血功能指标和临床症状等。
02
肝衰竭的病理生理
肝功能衰竭的病理改变
01
02
03
04
肝细胞广泛坏死
肝衰竭时，大量肝细胞发生坏 死，导致肝脏功能严重受损。
肝内炎症反应
肝衰竭时，肝脏内的炎症细胞 浸润，引发炎症反应，进一步
衰竭患者提供支持治疗。
血液净化技术
改进血液净化技术，去除体内有害 物质，调节内环境平衡，为肝衰竭 患者创造更好的治疗条件。
体外肝脏支持系统
研究体外肝脏支持系统，通过连接 患者的循环系统，暂时替代肝脏功 能，为肝衰竭患者争取恢复时间。
肝移植技术的进步与挑战
移植免疫
研究移植免疫反应的机制 ，寻找降低排斥反应的方 法，提高肝移植的成功率 和生存率。
护理方法
01
病情监测
定期监测肝功能、凝血功能等指标 ，及时发现肝衰竭迹象。
生活护理
保持良好作息，避免疲劳，注意饮 食卫生，预防感染。
03
02
药物治疗
遵循医嘱，按时服药，控制病情发 展。
心理支持
关注患者心理状态，提供必要的心 理支持与疏导。
04
患者教育
疾病认知
向患者及家属介绍肝衰竭的病因、症状、治疗方 法及预防措施，提高疾病认知水平。
针对肝衰竭的纤维化过程 ，研究新型抗纤维化药物 ，以减缓疾病进展。
免疫调节剂
研究具有免疫调节作用的 创新药物，以改善患者的 免疫功能，降低感染风险 。
基因治疗
探索基因治疗在肝衰竭中 的应用，通过基因修饰或 基因转移技术，改善肝脏 功能。
人工肝技术的改进与新进展
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要点
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要
点
肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)要点
疾病概述
肝脏疾病是世界上常见的疾病之一，严重的肝脏疾病会导致肝
功衰竭。
肝脏疾病衰竭是由于肝脏因急性或慢性原因无法完成正常
生理功能引起的，会对患者的生命造成严重威胁。
诊断要点
诊断肝脏疾病衰竭需要全面的临床评估，包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查等。
常见的化验检查包括肝功能检查、凝血
功能检查和电解质检查。
影像学检查包括超声、CT和MRI等。
分类与分级
肝脏疾病衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭是指
在6个月内由结构性肝脏疾病引起的，疾病进展迅速，常常伴随着
肝性脑病。
慢性肝衰竭是指由慢性肝病进展到最终阶段，需要肝移
植才能生存。
治疗原则
治疗肝脏疾病衰竭的原则是尽可能消除病因、支持病人脏器功能，预防和治疗并发症，并尽可能早期的施行肝移植治疗。
诊疗流程
肝脏疾病衰竭的诊疗流程包括急性诊疗和慢性诊疗。
急性诊疗
的主要目的是保护生命、尽可能缓解症状、寻找并消除病因。
慢性
诊疗的治疗目的则是减缓病程、维持生命等。
预后和护理
肝脏疾病衰竭的预后与身体状况和治疗效果等因素有关。
护理
包括病人营养支持、感染控制等方面，保证患者安全并快速恢复。
结论
肝脏疾病衰竭是一种严重且令人担忧的疾病，准确及时的诊断
和治疗对患者的生命至关重要。
本指南提供了一些较为详细的诊断、治疗流程和护理建议，希望能对诊治肝脏衰竭的医生有所帮助和参考。
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍高达50%～90%。
在欧美人群中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。
而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。
在HBV感染人群中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。
鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。
明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性治疗，对降低ACLF病死率至关重要。
现对ACLF 定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。
一、ACLF定义与诊断标准自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。
诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。
缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF 诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。
（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。
（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。
（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。
2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。
诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。
（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。
（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。
（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。
（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。
肝衰竭最新诊治指南
肝衰竭的分期
3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一
步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等 ），PTA≤20%，（或INR≥2. 6 )，并出现以下 四条之一者: 肝肾综合征、上消化道大出血 、严重感 染、II度以上肝性脑病。
考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病 死率高， 故对 于出现以下肝衰竭前期临床
标准。
（六）预后评估
肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系 。多因 素预后评价模型如皇家医学院医院（King’s College Hospital, KCH)标准、终末期肝病模型（MELD) 、序贯器官衰 竭评估(sequential organ failure assessment, SOFA)、Child pugh-Turcotte评分（CTP)等, 以及单因素指标如TBil、凝血酶 原时间（PT)、血肌酐 、胆碱酷酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预 后评估有 一定价值, 可在临床参考应用。
≥1.5), 且排除其他原因; ④肝脏进行性缩小。
亚急性肝衰竭
起病较急， 2 ～26 周出现以下表现者: ①极度乏力， 有明显的消化道症状; ②黄疸迅速加深， 血清总胆红素(TBil)大于正常值
上限 10 倍或每日上升≥17. 1 μmol/L; ③伴或不伴有肝性脑病; ④出血倾向明显， PTA≤40%(或 INＲ≥1. 5)并排除
• 妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征（以溶血 、肝酶升高和血小板减少为特点, 是妊娠
高血压疾病的严重并发症）所导致的肝 衰竭建议立即终止妊娠, 如果终止妊娠后 病情仍继续进展, 须考虑人工肝和肝移植 治疗。
对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代 谢药、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙 醇、毒蕈等 ✓ 妊娠急性脂肪肝 ✓ 自身免疫性肝病 ✓ 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 ✓ 先天胆道闭锁 ✓ 胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等
肝衰竭诊治指南培训课件
✓ 其他病毒:巨细胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、肠道病毒、疱疹病毒等
✓ 细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫 病等）
✓ 缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭
✓ 代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等
✓ 药物及肝毒性物质
对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代 谢药、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙 醇、毒蕈等
考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高， 故对 于出现以下肝 衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理： ➢ (1)极度 乏力， 并有明显厌食、 呕吐和腹胀等严重消化道症状； ➢ (2)黄疸升高（TBil≥51 μmol/L， 但≤171 μmol/L)，且 每日上升 ≥17.1μmol/L; ➢ (3)有出血倾向，40%＜PTA≤50% (或 1.5 ＜INR≤1.6)。
➢ (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭
在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死 性病变。
➢ (4)慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成， 可伴有分布不
均的肝细胞坏死。
肝衰竭诊治指南
14
肝衰竭的分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性
） 肝衰竭可分为早期、 中期和晚期。
肝衰竭诊治指南
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亚急性肝衰竭
起病较急， 2 ～26 周出现以下表现者: ➢ ①极度乏力， 有明显的消化道症状; ➢ ②黄疸迅速加深， 血清总胆红素(TBil)大于正常
值上限 10 倍或每日上升≥17．1 μmol/L; ➢ ③伴或不伴有肝性脑病; ➢ ④出血倾向明显， PTA≤40%(或 INＲ≥1．5)并排
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肝衰竭诊治指南（2018年版）
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实用肝脏病杂志圆园19年3月第22卷第2期J Prac Hepatol ，Mar.2019.Vol.22No.2
肝衰竭诊治指南（2018年版）
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组；中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组
【关键词】肝功能衰竭；肝，人工；诊断；治疗；指南DOI ：10.3969/j.issn.1672-5069.2019.02.004
Guideline for diagnosis and treatment of liver failure
Liver Failure and Artificial Liver Group ，Chinese Society of Infectious Diseases ，Chinese Medical Association;Severe Liver Disease and Artificial Liver Group ，Chinese Society of Hepatology ，Chinese Medical Association
Corresponding author:Li Lanjuan ，Email ：ljli@/doc/041525130.html, ，State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases ，the First Affiliated Hospital ，Zhejiang University School of Medicine ，Hangzhou 310003，China ；Co -corresponding author ：Han Tao ，Email ：hantaomd@/doc/041525130.html, ，Department of Liver Medicine ，Tianjin Third Central Hospital ，Tianjin 300170，China
【Key words 】Liver failure ；Artificial liver ；Diagnosis ；Treatment ；Guideline
通讯作者：李兰娟，浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室，杭州310003，E-mail ：ljli@/doc/041525130.html, ；韩涛，天津市第三中心医院肝病内科，300170，E-mail ：
hantaomd@/doc/041525130.html, ·防治指南·
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病研究
学会（AASLD ）发布了《急性肝衰竭处理》[1]
的建议书。
2006年
10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第
一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等
方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰
竭诊治指南（2012年版）》[3]。
2014年，亚太肝脏研究协会
(APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4]；2017年，欧洲肝病学会（EASL ）发布了《急性（暴发性）肝衰竭治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会（AGA ）发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南（2012年版）》进行更新。
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考
虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据
最新的临床医学证据不断更新和完善。
本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级（表1），文中以括号内斜体罗马数字表示。
表1推荐意见的证据分级及定义
注：a 数字越小，证据等级越高1肝衰竭的定义和病因1.1定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合
成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1.2病因
在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其
是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2肝衰竭的分类和诊断[7-9]2.1分类
基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分
为四类：急性肝衰竭（Acute liver failure ，ALF ）、亚急性肝衰竭
（Subacute liver failure ，SALF ）、慢加急性（亚急性）肝衰竭[Acute （Subacute ）-on-chronic liver failure ，ACLF 或SACLF ）和慢性肝衰竭（Chronic liver failure ，CLF ），见表3。
证据等级a 定义
Ⅰ随机对照试验Ⅱ-1非随机对照试验
Ⅱ-2分组或病例对照分析研究Ⅱ-3多时间序列，
明显非对照实验Ⅲ
专家、权威的意见和经验，流行病学描述
164。