脓毒血症液体复苏

需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复 苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观 察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防 止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判 断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病 的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压 及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能 力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在 不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可 能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判 断机体对液体的需求。




Hale Waihona Puke 2、复苏液体的选择及使用方法 建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体 或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真 正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力 的公开发表的研究如VISEP, CRYSTMAS, 6S及CHEST 均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉 等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效 果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体 输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合 并使用白蛋白。

一、脓毒症性休克相关定义 脓毒症性休克诊断标准： ①临床上有明确的感染； ②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现； ③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压 （MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基 础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两 个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。 与脓毒症性休克相关的概念见下表






三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法 1、早期目标导向治疗 早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的 病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性 休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需 要达到有效液体复苏，实现以下指标： ①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg； ②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg； ③尿量(Urine output)≥0.5 ml/kg/hr； ④静脉血氧饱和度(Scvo2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(Svo2) ≥65%。

3、糖皮质激素 在有效的液体复苏之前，不建议使用糖皮质 激素，只有在足够的容量复苏不能维持血压时才 考虑使用。现指南推荐氢化考的松200mg/天。 尽管有研究显示那些合并肾上腺皮质功能不全的 脓毒症性休克患者接受糖皮质激素治疗后明显获 益，但是不建议给予脓毒症性休克患者常规通过 肾上腺皮质激素释放试验的检查来判断该类患者 对糖皮质激素的反应。糖皮质激素在血液动力学 稳定后应该考虑逐渐减量。对于不伴有休克的严 重脓毒症患者不建议使用糖皮质激素。
脓毒症患者的液体复苏策 略
内江二院 梁正

脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下 出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不 全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓 毒症性休克（septic shock）。无论是严 重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重 症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死 率高达15% ~50%。大量的研究证实，发 病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以 明显改善患者的临床表现。



二、合并脏器功能不全的诊断指标 严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情 况之一者即为严重脓毒症： （1）血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显 示尿量< 0.5 ml/kg/hr； （2）不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250； （3）血肌酐> 2.0 mg/dl(176.8μmol/l)； （4）总胆红素> 2mg/dl (34.2μmol/l)； （5）血小板计数< 100,000μl； （6）凝血功能紊乱INR> 1.5
3）、SVV，PPV监测 监测容量复苏效果的最佳 方式是动脉导管，而心输出量变异率（stroke volume variation, SVV）及脉搏变异率 （pulse pressure variation, PPV）也可以作为容量复苏效果的评价指标，尤其 适合于机械通气状态下脓毒症性休克患者的液体 复苏效果的评价。但是由于SVV及PPV监测时需 要完全镇静、打断自主呼吸的状态，所以患者如 果合并了房颤、自主呼吸比较强、需要的压力支 持水平较低时， SVV及PPV在判断容量复苏效果 时存在一定的局限。


4、血制品 血红蛋白< 7.0 g/dL时建议输注悬红细胞以增加氧 输送，并维持血红蛋白7.0-9.0 g/dL之间。研究未发现 血红蛋白9.0 g/dL以上给患者带来的益处。没有证据证实 新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来 的凝血机制紊乱，所以对于没有活动性出血或没有侵袭性 操作的脓毒症性休克患者，不建议常规使用新鲜冰冻血浆。 对于丙种球蛋白是否应用，尚未见到真正阳性的结果。 5、镇静、肌松药物 可以考虑间断使用镇静药物，但应尽可能避免肌肉松 弛剂的使用。

3、判断复苏成功的指标 1）、CVP 尽管CVP测定会受到很多因素 的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接 近目标值时往往提示容量负荷接近达标。 尽管影响心率的因素很多，但是随着容量 的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的 成功。


2）、血乳酸及Scvo2 很多观察性研究证实脓毒症性休克 的临床表现与平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg尤其与 Scvo2≥70%明确相关，所以许多专家认为使用MAP和 Scvo2 来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者 均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌 注伴有血乳酸≧4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、 单纯血乳酸≧4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率 分别为16.6%, 49.5%和 5.4%；死亡率以脓毒症性休 克伴有血乳酸≧4mmol/l最高（46.1%）；也有学者使 用Scvo2 联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性 休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2 尚无定论，但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复 苏后组织灌注改善的指标。

四、脓毒症性休克的药物选择
1、抗生素 脓毒症的根本治疗还是基于感染的控制，所以 目前目标治疗要求有效抗生素应该在确诊后第一 个小时内使用，抗生素每延迟1小时治疗死亡率会 明显增加。抗生素使用之前必须留取双份血培养 （需氧、厌氧菌培养），目的在于尽可能第一时 间找到病原菌，以指导日后的降阶梯治疗方向的 选择。



6、其他 应注意每2小时监测血糖一次，必要时给予胰 岛素持续泵入，维持血糖于110 mg/dl至180 mg/dl之间；可以考虑使用抗凝剂预防深静脉血 栓，但应注意肾功能；对于存在消化道出血风险 的患者可以考虑使用H2受体拮抗剂；尽早给予营 养支持，以肠内营养为主，原则是先从小剂量开 始持续鼻饲，依患者耐受性逐渐增加浓度及速度， 1周之内逐渐达到目标量。

2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运 动（surviving sepsis campaign，SSC）希望 通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的 认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一 版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进 一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上 述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、 ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏 治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早 期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得 更早。


2、血管收缩药 血管收缩药旨在确保MAP达到65 mm Hg，去甲肾 上腺素为首选药物，原因是去甲肾上腺素既不会增加心率 也不会增加心输出量。大剂量血管收缩药会引起心脏、肾 脏、脾脏缺血，所以指南建议肾上腺素只用于去甲肾上腺 素难以维持血压或作为去甲肾上腺素替代性治疗时才考虑 使用。血管加压素（0.03 U/min）只适用于需要进一步 提高MAP或减少去甲肾上腺素剂量时合并使用。多项研究 结果证实低剂量多巴胺并不具有肾脏保护作用。合并使用 或单独使用多巴酚丁胺（20 ug/kg/min）则见于下列两 种情况之一：心室充盈压增加或心输出量下降的心功能不 全、尽管充分的心肺复苏仍显示组织低灌注征象者。现有 指南并不建议为了追求心指数升高而使用过大剂量的多巴 酚丁胺。