慢性化脓性中耳炎耳源性颅内外并发症系列

一般无并发症 局部用药为主，久治不 愈者可行鼓室探查术
可引起颅内外并发症 局部用药或行肉芽或息 肉刮除术，无效者行乳 突根治术
鉴别诊断
1、中耳癌：多为鳞癌，好发于中年以上患 者。耳内有血性分泌物及肉芽，伴有耳痛， 可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期 有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经症状。 患者有长期的耳流脓史。检查见外耳道或 鼓室内有新生物，触之易出血。CT可见骨 折破坏。病检可确诊。
病理及临床表现
2、骨疡型：病变超出黏膜组织，多有不同程度 听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏。 听力明显下降，有时可伴有头痛和眩晕，小儿患 者乳突发育严重受影响，呈硬化型。 临床特点：耳持续性流脓、常带臭味，量不多； 鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失；较 重的传导性聋；鼓室内有肉芽或息肉形成。CT可 见:上鼓室、鼓窦及乳突有软组织阴影和骨质破坏。
2004年5月，在西安全国中耳炎会议上，讨 论提出了我国中耳炎手术的分型，即将中 耳炎手术分为鼓室成形术、乳突病变切除 术、乳突病变切除加鼓室成形术三种类型。 其中鼓室成型术是以重建中耳传音结构以 提高听力的手术，而乳突病变切除术是以 清除中耳、乳突病灶为目的的手术。
乳突根治手术目的
1、彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂 瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和黏膜 等；2、重建听力，术中尽可能保留与传音 功能有密切关系的中耳结构，如听小骨， 残留鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳 道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重 建听力。3、力求干耳；4、防止耳源性颅 内外并发症的发生。
硬膜外脓肿
治疗 一经确诊，应立即行乳突探查术。
耳源性脑膜炎
临床表现 1、全身中毒症状 高热、头痛、喷射状呕吐。体 温可达39-40℃。 2、颅压增高征 剧烈头痛，可伴有精神及神经 症状。出现脑疝时有相关的脑神经麻痹。晚期可 见潮式呼吸。可因脑疝出现呼吸循环衰竭而死亡。 3、脑膜刺激征 颈抗强直，角弓反张。克、布 氏症阳性。浅反射减弱，深反射亢进。 4、脑脊液改变 压力升高，混浊。蛋白含量升 高，糖含量降低。细菌培养阳性，以耳培养一致。
致病菌
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌， 以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。值得注意的是： 1.病程较长者，常出现两种以上细菌的混合 感染； 2.常见致病菌可因地区不同而异； 3.经过一段时间后致病菌种可发生改变； 4.需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到 关注，个别病例可出现真菌的混合感染。
单纯型
骨疡型
胆脂瘤型
流脓的时间 特点 分泌物性质 听力 鼓膜及鼓室 影像学检查 并发症 治疗原则
多为间歇性
持续性
多持续，脓量少或穿孔 为痂皮锁堵时为间歇性
粘液性或粘脓性，无臭
脓性，间混血丝，有臭 气 多为较重传导性聋，也 可为混合型 紧张部大穿孔或边缘性 穿孔，或松弛部穿孔， 鼓室内有肉芽或息肉， 听小骨有不同程度坏死 鼓室、鼓窦、乳突内有 软组织影
病理及临床表现
传统上将本病分为三型：单纯型、肉芽骨 疡型和胆脂瘤型。
病理及临床表现
1、单纯型：最多见。病理变化主要为鼓室 黏膜充血，增厚，圆形细胞侵润；杯状细 胞及腺体活跃。 临床特点：间歇性耳流脓、不臭，量多少 不等；鼓膜穿孔位于紧张部，中央性穿孔； 轻度传导性聋；CT无肉芽及胆脂瘤。
听力重建的手术种类及适应症
1、外耳道成型术。炎症、外伤或先天畸形致成 的外耳道狭窄或闭锁的手术矫治。 2、鼓膜修补术。多种移植物曾被用作鼓膜穿孔 修补，如耳道或耳后皮片，软骨膜、骨膜、颞肌 筋膜、静脉以及异体鼓膜等，以筋膜成活率最高， 采用最多。 3、鼓室成型听骨链重建术。重建缺失、中断或 固定的听骨链，以恢复鼓膜至镫骨底板或卵圆窗 的连接，可利用残存听骨、乳突皮质骨、耳屏软 骨、异体听骨及各种有机或无机材料制成的赝复 物行部分或全部赝复体重建术。
耳源性脑膜炎
治疗 1、抗感染 2、原发灶处理 在全身情况允许下，急诊 行乳突切开术。 3、支持疗法 保持水电解质平衡，颅压高 时降颅压。
耳源性脑脓肿
感染途径 细菌通过骨质破坏的鼓室盖、鼓窦盖导致 大脑颞叶脓肿，多为单发性。 经乳突天盖或乙状窦骨板缺损，侵入后颅 窝形成小脑脓肿。 血行传播引起多发脑脓肿 。
硬膜外脓肿
感染途径 通过炎症引起骨壁的缺损进入颅内，在硬 脑膜与骨板间形成脓肿。
硬膜外脓肿
临床表现 小时无特殊症状和体征。 较大时有病侧头痛。 若脓肿大，可有颅内压增高或压迫局部脑 实质，则出现全头痛，并有相应的脑膜刺 激征或局灶性神经定位体征。若脓肿位于 岩尖，可有岩尖综合症和轻度面瘫。
治疗原则
1、乳突切开术 2、抗生素 3、脓肿处理 4、支持疗法 5、对症治疗
颅内并发症
[目的要求] 1.熟悉各种颅内并发症的发展途径，常见 的颅内并发症的种类与临床表现及与其他 学科某些疾病的鉴别要点。 2.熟悉耳源性脑膜炎、脑脓肿与乙状窦血 栓性静脉炎的临床表现、诊断与处理原则。 [讲课时数] 0.5学时
岩尖综合症： 颞叶岩尖部的炎症、肿瘤、 骨折等病变损伤三叉、外展、面、听等脑 神经的综合征。三叉神经半月节紧贴于岩 尖前面，常首先受累，引起同侧眼、面部 疼痛麻木，角膜反射消失，三叉神经小脑 幕支受累头痛可放射到后枕部。外展神经 在岩尖上穿过岩蝶韧带，也受累及，出现 复视，眼球外展不全和内斜视。面神经和 听神经在岩骨后面内听道口进入岩骨，受 波及而发生同侧周围性面瘫和神经性耳聋。
病因
1、骨质破坏严重 最常见中耳胆脂瘤
2、机体抵抗力差 糖尿病、结核病、长期 营养不良
3、致病菌毒力强
感染扩散途径
1、通过骨壁缺损区扩散
2、经解剖通道或未闭骨缝扩散 3、经血行途径扩散
分类
1、颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下 脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血 栓性静脉炎。
耳源性脑膜炎
鉴别诊断 1、流行性脑膜炎：流行季节、流行病史，皮肤、 黏膜瘀斑和出血点有助鉴别。细菌培养，流脑为 脑膜炎双球菌。 2、结核性脑膜炎：起病缓慢，多有结核性中耳 炎和其他部位的结核灶。脑脊液培养有助诊断。 抗酸染色可见结核杆菌。 3、良性复发性脑膜炎：多见小儿，症状轻，以 复发。脑脊液中有上皮细胞和单核细胞。
听力重建的手术种类及适应症
4、镫骨手术。可行镫骨底板切除、底板开 窗或全镫骨切除赝复体植入术，以治疗耳 硬化症、鼓室硬化症或先天畸形致成的镫 骨固定。 5、内耳开窗术。最早用于治疗耳硬化 症，于水平半规管作一骨窗，以利声波传 入内耳，适用于病变严重不适合镫骨手术， 或术后再固定，以及部分先天畸形卵圆窗 缺如患者。
慢性化脓性中耳炎
何俊讲师
[目的要求] 1.掌握临床特点及诊断要点，结合病理掌握 分型与临床表现、预后及处理原则。 2.熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要 点和及时手术治疗的重要性。 3.了解手术方法（乳突凿开术和乳突根治 术），了解听力重建术的适应证。
急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周时，病 变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成 不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称 为慢性化脓性中耳炎。 反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要 的临床特点。
病因
1、急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗， 或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至 慢性，此为常见原因 。 2、咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良， 可能与本病的发生有一定关系。在慢性化 脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多， 但其确切关系尚不清楚 。
病因
3、鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、 慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导 致中耳炎症的反复发作 。 4、急性传染病,合并有慢性病，或营养不 良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等， 特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,免疫 能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性 。
听力重建术（一）
①尽可能将听力恢复到应用水平。② 不造成其他功能障碍(如面瘫、经常眩 晕等)。③消除感染灶并获得干耳，主 要指中耳炎病例。
听力重建术（二）
由于人类听觉生理的复杂性，临床大量应 用的手术方法是以恢复或重建声波由外界 传入内耳的通路为目的。即仅解决机械性 的传导作用。包括各种类型鼓室成形术和 镫骨手术等，主要治疗传导性聋。涉及到 将声波的机械性振动转变为神经冲动，进 而使人有声音的感觉和语言的理解，目前 尚无切实可行的治疗方法。人工耳蜗埋植 术可将声音转化为电脉冲，使聋人能感知 声音，但不能理解语言，属临床试验阶段， 其实用价值尚待研究。
2、颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、耳下颈 深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周 围性面瘫等。
诊断
1、中耳炎患者出现精神萎靡，尤其是出 现表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的 首发症状。
2、慢性化脓性中耳炎，脓液突然减少或突 然增多，同时伴耳痛、持续性头痛及全身 不适，发热等。
诊断
3、脑膜刺激症状、颅内压增高表现、脑神 经麻痹表现及中枢局灶性定位体征，眼底 改变、腰穿及脑脊液改变。 4、乳突区红肿压痛、颈部呈硬条索状。 5、X线和CT见有乳突骨质破坏。
治疗
原则：消除病因，控制感染，切除病灶， 通畅引流，以及尽可能恢复听觉 。 （1）病因治疗：及时治愈急性化脓性中耳 炎，促使鼓膜愈合；积极治疗上呼吸道疾 病。
治疗
（2）局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。 a．单纯型：局部用药为主。 b．骨疡型: 引流通畅者，局部用药为主， 定期复查；引流不畅或疑有并发症者，须 行乳突根治手术。 c．胆脂瘤型：尽早行乳突根治术，清除病 灶，预防并发症。
乳突根治手术
适应症：（1）胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及 慢性化脓性中耳乳突炎骨质破坏已无重建听力条 件，如合并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复 者。 （2）胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、 岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等，不适宜 施行听力重建术者。 （3）结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形 成者。 （4）中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉 球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌。