颈椎后路单开门改良手术
颈椎后路单开门椎管成形术的并发症
颈椎后路单开门椎管成形术的并发症作者：武刚，申勇，王林峰，刘艳兵【关键词】颈椎后路单开椎管成形术颈椎后路单开门椎管成形术是目前治疗颈椎病的一种较为常用的术式，但由于技术等原因，各种并发症时有发生，现综述如下。
1 轴性症状颈椎后路单开门椎管成形术后患者常出现颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬和肌肉痉挛，称为轴性症状。
其发生率可高达45％～80％，严重者经理疗和功能锻炼均很难取得满意疗效，症状持续时间可长达十余年［1］。
轴性症状的出现与颈后韧带复合体受到破坏、颈椎的节段性不稳、术后颈椎总活动度减少、颈椎周围软组织受到刺激、术后佩戴围领时间过长等原因有关［1～3］。
常规单开门手术取颈后正中入路，使后方韧带复合体的主要组成部分项韧带受到严重破坏，剥离了双侧椎旁肌，切除了部分棘突及韧带，影响了颈椎后方结构的稳定性。
特别是术中切断了C2～C3和C6～C7之间的棘上和棘间韧带，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，从而引起椎间过度运动，导致椎间不稳而出现轴性症状。
另外，术后长时间颈部制动会导致C3～C6运动减少，颈椎活动度下降，造成C2～3和C6～7节段运动代偿性增加而引起轴性症状［1］。
通过改良术式保护颈椎后方肌肉韧带复合体的功能、尽量重建伸肌的自然结构、缩短颈部制动时间、加强早期功能锻炼等措施可以减少轴性症状的发生［1～32 C5神经根麻痹最初的常见症状是肩部或上臂的剧痛，进而是三角肌和肱二头肌的轻瘫或瘫痪，多在术后1周内出现，少部分在术后2～4周内出现［4］。
Sakaura等［4］回顾以往文献发现，颈椎病术后C5神经根麻痹的发生率平均为4.6％，其中前路减压融合术平均为4.3％，在后路椎板成形术则为4.7％，两者在统计学上无显著性差异。
其可能的病理机制包括机械性损伤、神经根拴系效应和脊髓灰质病变等。
Satomi等［5］认为C5神经根麻痹是后路椎板成形术时神经根的直接损伤所致，多数C5神经根麻痹发生在椎板成形术的开门侧，术中手术器械可能会直接损伤神经组织。
颈椎后路单开门锚钉
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保护脊髓功能
该手术方法可以有效地扩大椎管容积 ，减少对脊髓的压迫，保护脊髓功能 ，降低因颈椎病变导致的脊髓损伤风 险。
颈椎后路单开门锚钉的定义和分类
定义
颈椎后路单开门锚钉术是一种通过在后路暴露颈椎，切除一 侧椎板，并使用锚钉系统将另一侧椎板固定，从而扩大椎管 容积的手术方法。
分类
根据锚钉系统的不同，颈椎后路单开门锚钉术可分为钢板锚 钉、钛网锚钉、螺钉锚钉等多种类型。不同类型的锚钉系统 具有不同的优缺点，医生会根据患者的具体情况选择合适的 锚钉系统。
椎板。
显露病变节段
通过剥离棘突两侧的肌肉和软组 织，显露病变节段的椎板和关节 突。注意保护神经根和脊髓，避
免过度牵拉和损伤。
锚钉植入技术
选择锚钉
根据病变节段和手术需要，选择合适的锚钉类型和规格。常用的 锚钉类型包括钢板锚钉、钛网锚钉等。
植入锚钉
在病变节段的椎板上钻孔，将锚钉植入椎板内。注意保持锚钉的位 置和方向正确，确保锚钉能够牢固地固定在椎板上。
出血风险及处理措施
出血风险
手术过程中可能损伤血管，导致出血。此外，术后也可能出现局部渗血或血肿。
处理措施
术中应仔细操作，避免损伤血管。如遇出血，应立即采取止血措施，如使用止血 药、电凝等。术后密切观察患者生命体征及切口情况，如发现局部渗血或血肿， 应及时处理。
其他并发症的预防与处理
神经损伤
手术过程中可能损伤神经根或脊髓，导致肢体麻木、无力等症状。为预防神经损伤，术中应仔细辨认解剖结构， 避免误伤神经。如发生神经损伤，应立即采取相应治疗措施，如使用营养神经药物、进行康复训练等。
颈后路单开门椎管成形术术式改良的研究进展
㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.03.035网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20211206.1036.002.h t m l(2021-12-07)颈后路单开门椎管成形术术式改良的研究进展*刘法敬1综述,许海委1,田金辉2,王雪1审校(1.天津市天津医院脊柱外科300000;2.河北省邯郸市中心医院脊柱外科056001)[摘要]脊髓型颈椎病(C S M)是临床常见的一种脊柱退行性疾病,可导致四肢麻木㊁无力,甚至大小便功能障碍㊂单开门椎管成形术是治疗C S M的经典术式,但术中颈后肌群的大范围剥离及韧带复合体的破坏,使得术后颈部肌肉萎缩㊁颈椎曲度丢失及轴性疼痛症状在患者的恢复过程中如影随形㊂因此,临床上针对单开门椎管成形术的术式改良从未中断过,如保留或重建颈半棘肌的C2棘突止点㊁重建韧带复合体㊁在通道下椎管成形减少肌群损伤及设计新型内固定装置来重建颈后伸肌附着点等,以期获得一定程度的临床改善㊂本文就近年来关于肌肉附着点和韧带复合体保留及重建技术进行综述㊂[关键词]脊髓型颈椎病;单开门椎管成形术;肌肉韧带复合体;轴性症状[中图法分类号] R681.5[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)03-0520-05R e s e a r c h p r o g r e s s o f m u s c l e l i g a m e n t c o m p l e x a n d m u s c l e a t t a c h m e n tp o i n t p r e s e r v a t i o n o r r e c o n s t r u c t i o n i n o p e n d o o r l a m i n o p l a s t y*L I U F a j i n g1,X U H a i w e i1,T I A N J i n h u i2,WA N G X u e1(1.D e p a r t m e n t o f S p i n e S u r g e r y,T i a n j i n H o s p i t a l,T i a n j i n300000,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o fS p i n e S u r g e r y,H a n d a n c e n t r a l H o s p i t a l,H a n d a n,H e b e i056001,C h i n a)[A b s t r a c t] C e r v i c a l s p o n d y l o t i c m y e l o p a t h y(C S M)i s a c l i n i c a l l y c o mm o n s p i n a l d e g e n e r a t i v e d i s e a s e, c a n l e a d t o n u m b n e s s a n d w e a k n e s s o f t h e l i m b s a n d e v e n d e f e c a t i o n a n d u r i n a t i o n d y s f u n c t i o n.O p e n d o o r l a m i n o p l a s t y i s a c l a s s i c p r o c e d u r e i n t r e a t i n g C S M,b u t i t c a n c a u s e e x t e n s i v e p o s t e r i o r c e r v i c a l m u s c l e s t r i p-p i n g a n d l i g a m e n t c o m p l e x d e s t r u c t i o n i n t h e s u r g e r y,w h i c h m a k e s t h e p o s t o p e r a t i v e c e r v i c a l m u s c l e a t r o p h y,c e r v i c a l c u r v a t u r e l o s s a nd a x i a l p a i n d u r i n g t he r e c o v e r y p r o c e s s.T h e r ef o r e,t h e s u rg i c a l i m p r o v e m e n t o f o p e nd o o r l a m i n o p l a s t y h a s ne v e r b e e n i n t e r r u p t e d.S u c h a s r e t a i n i n g o r r e c o n s t r u c t i n g t h e s e m i s p i n a l i s m u s c l e i n t h e C2s p i n o u s p r o c e s s,r e c o n s t r u c t i n g t h e l i g a m e n t c o m p l e x,l a m i n o p l a s t y u n d e r m o b i l e m i c r o e n d o s c o p i c a n d d e s i g n i n g a n e wf i x a t i o n d e v i c e t o r e c o n s t r u c t t h e a t t a c h m e n t p o i n t,e t c.T h i s p a p e r r e v i e w t h e p r e s e r v a t i o n a n d r e c o n s t r u c t i o n o f m u s c l e l ig a m e n t c o m p l e x a n d m u s c l e a t t a ch m e n t p oi n t a t p r e s e n t.[K e y w o r d s]c e r v i c a l s p o n d y l o t i c m y e l o p a t h y;o p e n d o o r l a m i n o p l a s t y;m u s c l e l i g a m e n t c o m p l e x;a x i a l s y m p t o m s颈后路单开门椎管成形术(l a m i n o p l a s t y)是治疗多节段脊髓型颈椎病(M-C S M)的一种常用术式,术中将后方椎板掀开一定角度来增加椎管容积,脊髓可以在 弓弦 原理的作用下向后漂移,从而避开前方致压物的压迫,达到缓解脊髓压迫的目的[1-2]㊂颈后路单开门椎管成形术与颈前路减压固定术相比,具有手术视野大㊁手术时间短㊁操作简单㊁术后颈椎活动度影响小及可同时解除多节段脊髓压迫等优点[3];但颈后肌肉组织的广泛剥离㊁棘突及韧带组织的切除㊁椎板原有解剖结构的改变,可导致术后出现颈后肌肉萎缩㊁生物力学失衡及轴性症状的发生[2,4-6]㊂颈后肌肉韧带复合体(M L C)是颈椎重要的维稳结构,其包括棘突㊁棘上韧带㊁棘间韧带及棘突上所附着的肌肉组织,对颈椎的静/动态力学平衡及生理曲度的维持起到重要作用[7]㊂因此,国内外的专家学者不断尝试对单开门椎管成形术术式进行改良,以期减小术中对关键肌肌肉止点及M L C的破坏[2,6,8]㊂作者查阅并总结现有文献发现,目前以保留或重建颈半棘肌C2止点㊁保护025重庆医学2022年2月第51卷第3期*基金项目:国家自然科学基金青年科学基金项目(31500781);河北省医学科学研究重点课题计划项目(20191830)㊂作者简介:刘法敬(1982-),副主任医师,博士,主要从事脊柱退行性疾病的诊断及治疗㊂Copyright©博看网 . All Rights Reserved.M L C及重建颈后肌群附着点的临床报道居多㊂1保留或重建颈伸肌的C2及C7止点颈半棘肌是颈后伸肌群中最重要的组成肌束,起始于上位胸椎的横突,止于C2~5的棘突,其中以C2的棘突止点最为重要,颈半棘肌在维持颈椎后方张力㊁保持颈椎前凸等方面具有重要的作用㊂有文献报道,其收缩时产生的后伸力矩占到颈后伸肌群总收缩力矩的37%[5]㊂除颈半棘肌外,颈后第四层肌群里的头下斜肌㊁多裂肌㊁头后大直肌㊁回旋肌及棘突间肌均止于C2棘突,上述肌肉止点一旦被破坏,容易出现颈后肌群张力不足问题[9]㊂在常规的单开门椎管成形术中,为显露C3的侧块和C2/3之间的黄韧带,需部分剥离C2棘突上的肌肉止点,如果术中得不到很好的修复,可使颈椎的张应力作用减弱,导致术后颈椎曲度丢失及后凸畸形发生[2,9-10]㊂C7棘突是项韧带的重要止点,同时亦是斜方肌和小菱形肌的起点,作为韧带复合体的重要组成部分,可增加颈后韧带复合体的力臂长度[11]㊂1.1重建颈半棘肌C2止点常规单开门椎板成形术需要暴露C3~7节段的棘突和椎板,术中为显露C3椎板的外上缘,须离断C2棘突止点的下半部分[12];因此,部分学者首先考虑到的是如何做好颈半棘肌完整性的重建㊂有研究对累及C2水平的C S M患者,术中将颈半棘肌剥离后穿线捆扎备用,待椎板开门后再将颈半棘肌缝合重建到C2棘突根部[2,13]㊂由于肌纤维呈纵向走形,术中有时很难重建被剥离肌肉在枢椎棘突上的止点,即使强行将颈半棘肌等颈后伸肌群缝合重建,术后仍有18%的患者出现颈椎后伸无力,严重者将导致颈椎后凸畸形发生[14]㊂考虑到丝线缝合肌肉断端所提供的力学强度略差,C H E N G等[10]将C2的棘突顶端连同附着的肌肉一起截除,下方椎板开门后再将所截除的腱骨结构重新原位固定到棘突上,这种重建方法无论从固定后的力学强度还是远期骨愈合所提供的稳定性上均优于前者㊂L A U等[15]认为,即使术中对颈半棘肌附着点进行重建,术后仍然有18%~32%的患者出现轴性症状㊂因此,如何保持颈半棘肌的完整性似乎要比重建肌肉止点更为有效㊂1.2保留颈半棘肌C2止点在解剖结构上,C2椎板下缘部分覆盖到C3椎板的上缘,这就给C3节段的开门造成不便;因此,有研究尝试采用C3椎板切除联合C4~7单开门的方法来消除椎板叠加所造成的影响,同时又不影响脊髓的减压效果[16-17]㊂这一术式改良不仅解决了C3椎板开门问题,还保留了颈半棘肌在C2棘突止点的完整性,从而使轴性症状的发生率从50.0%降低到17.5%[16]㊂张亘瑷等[14]采用的C3椎板切除㊁C4~7棘突重建术式不仅兼顾了C3椎板切除,还重建了开门后的棘突-韧带复合体结构,成功解决了颈半棘肌完整性问题,使轴性症状严重程度明显降低㊂C3椎板的切除不会影响到颈椎术后的整体稳定性,相反,颈椎生理曲度[12]及颈椎活动度[9]得到更好的维持㊂S E C E R 等[18]建议在术中显露时,应尽量保留棘上及棘间韧带,尤其是附着在C2和C7棘突上的肌肉组织,这样可以避免肌肉萎缩和轴性症状发生㊂1.3保留或重建C7肌肉附着点在解剖结构上,C7棘突最长,而且处于颈椎序列的最低端,颈椎在行屈伸运动时,所承受的张应力最大,同时在维持颈椎稳定性上发挥重要作用㊂梁昌详等[9]认为C7棘突是小斜方肌和菱形肌的重要附着点,因此,对累及C7水平的M-C S M,其推荐采用C3椎板切除㊁C4~C6椎板开门㊁保留C7棘突的椎板上缘切除术治疗㊂Y E H等[19]所开展的单开门椎管成形改良术式中,兼顾了颈半棘肌的重建和C7棘突的保留;术中切除C7部分椎板但保留棘突结构,联合行C3~6节段的单开门钛板固定,同时将剥离的颈半棘肌重新缝合到C2棘突上,此举可以降低轴性症状的严重程度和减轻颈椎活动度的丢失㊂KÖN I G等[20]考虑到保留C7棘突的重要性,于是在行椎板切除脊髓减压后,尝试在椎板两侧采用钛板支撑固定的方法来重建棘突的完整性,为肌肉的附着创造条件㊂保留C7棘突的潜行椎板减压不会影响到颈髓的减压效果,但却可以维持颈后关键肌的附着并增加伸肌群的力臂,在减轻患者术后轴性症状及维持颈椎活动度上优势明显[9,11,19-21]㊂2保护M L C及重建附着点常规单开门椎管成形术需要切断棘上/棘间韧带㊁黄韧带等结构,部分去除颈椎棘突,不仅影响到颈椎结构的完整性和稳定性,还影响到颈后不同层次伸肌的附着,因此,术后容易出现轴性症状和曲度丢失等并发症[2,5-8,13];术中尽量保留或重建颈后M L C已成为脊柱外科专家的共识[8,13-14,22]㊂UM E D A等[23]对采用保护后方韧带复合体单开门椎管成形术的40例患者进行短期临床随访发现,术后2年时患者的颈椎前凸角为12.0ʎ,较术前的11.7ʎ无明显丢失,但颈椎活动度出现显著丢失,仅为术前的86%(P<0.05)㊂M L C具有很好地抵抗屈曲并提供颈椎张力的作用,因此,单开门术中针对M L C的各种保护性和重建性措施已在临床上不断涌现㊂2.1保护M L C徐宝山等[22]对局限性(ɤ2个节段)颈椎管狭窄患者采用可移动式椎间盘镜(MM E D)对椎管进行扩大成形,而Z H A N G等[24]则在全脊柱内镜辅助下行双侧椎板成形术,之后双侧钛板支撑固定椎板,这样不仅保留了棘突-韧带复合体和深层的伸肌,还使椎板减压节段不再受限㊂这两种内镜手术除兼具肌肉损125重庆医学2022年2月第51卷第3期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.伤小㊁出血量少及卧床时间短等优点外,均完整地保留了颈后方韧带复合体结构㊂安忠诚等[25]对M-C S M患者采用改良的肌间隙入路单开门椎管成形术治疗,即沿头半棘肌和头最长肌之间的间隙双侧显露颈半棘肌,之后沿颈半棘肌外缘进一步显露椎板开槽处,松解棘间韧带后将椎板掀开并固定㊂此方法能最大限度保留颈后方结构,有利于术后早期的功能锻炼,但棘突㊁韧带及两侧附带的肌肉亦会成为潜在性地影响椎板开门的不利因素㊂李东风等[26]建议在单开门术中可将棘上韧带连同对侧的肌肉组织一起剥离,并尽量维持原棘突长度,这样可以较好地保留棘上和棘间韧带组织,有利于减少术后颈椎曲度的丢失㊂对于单开门术后颈椎曲度变小这一问题存在很多推论,其中颈椎后方骨性结构的破坏[1,5]㊁肌肉及韧带复合体的损伤[8-12,14-15,26-28]㊁术后关键伸肌横截面积的萎缩[8,26-27]等㊂有学者认为术前颈椎后凸是颈髓受压后的一种代偿性或保护性反应,因为过伸状态下颈椎容积减小,而屈曲状态下颈椎管容积会相应变大[29]㊂在一项大样本的影像学研究发现,术后3年时,尽管有7.2%(33/457)的患者颈椎生理曲度由前凸变为后凸,但仍有13.8%(63/457)的病例由后凸畸形恢复为前凸状态㊂当然,患者在颈椎减压术后能否恢复为生理性前凸,除了坚强内固定物提供的矫形作用外[30],仍需颈后伸肌和韧带复合体发挥关键作用㊂国外学者N O R I等[28]进行的一项回顾性研究发现, M L C保留越多,术后发生颈椎后凸的风险越低㊂2.2重建M L C附着点M L C的重建分为简单的肌肉附着点重建和肌-骨结构的整体重建㊂有研究通过在棘突根部钻孔的方法来重建M L C,此方法简单,只需用慕丝线将肌肉-韧带重新缝合到棘突根部,术后颈后肌群横径面积获得较好维持[2,26]㊂随着新技术临床转化的提速,新型内置物也为重建M L C提供了便利条件㊂苗军等[31]设计了新型多孔钛板,近端两孔用于固定椎板,远端一孔可以为M L C提供缝合的附着点㊂上述两种重建方法均以最简单的方式实现了M L C的重建,但仍存在单纯缝线所提供的生物力学强度差等缺点㊂夏天等[27]研究发现,椎旁肌肉一旦被剥离后其肌肉容积会出现明显减小㊂因此,有限剥离联合肌-骨结构的重建方法受到越来越多的关注㊂相关研究多采用截骨重建的方式来保留M L C结构,即只剥离一侧的椎旁肌肉组织,显露棘突及椎板后,在棘突根部截断,之后继续沿对侧椎板剥离至小关节边缘,完成开门后再将棘突及M L C用丝线缝合固定到棘突残端根部[17]或用钛缆固定到去皮质化的开门侧椎板上[27],甚至采用可塑型的多孔钛板来固定漂浮的肌-骨结构[8]㊂此术式将传统开门后的肌腱-肌肉-骨愈合界面改为棘突骨-椎板骨愈合界面,其稳定性要优于棘突-韧带复合体去除的单开门手术,有利于早期功能锻炼,从而减少颈后肌群的萎缩和筋膜炎的发生㊂与保留双侧半棘肌的改良肌间隙入路术式[25,32]相比,具有明显优势,因为肌间隙入路在椎板开门前不仅需要破坏头尾端的棘间韧带,而且开门后棘突-韧带复合体处于偏中心位置,改变了颈椎原有的冠状面力线及左右侧肌肉的力学平衡㊂2.3保护或重建M L C的影像学体现术后颈后肌群的萎缩情况常采用肌肉横截面积来评估,可以在颈椎磁共振成像(MR I)横断面上测量C3~4或C4~5水平斜方肌㊁头夹肌㊁头半棘肌㊁颈半棘肌㊁多裂肌的横截面积[2,26,33],亦可以测量每个椎间隙水平的面积,取其平均值作为最终结果[8,27]㊂经临床对比研究发现,肌肉附着点重建虽然方法简单,但其颈后肌群横截面积要明显超过肌肉对层缝合的患者(未重建)[26,31]㊂有研究发现,截骨重建法单开门术后,开门侧椎旁肌横截面积较术前减少,门轴侧横截面积无明显变化[6,8]㊂夏天等[27]研究发现,M L C被保留的门轴侧,术后早期肌肉非但没有萎缩,其横截面积还有所增加;中期(术后2年)时,脂肪浸润程度明显减轻,所代表的是实际有效面积明显增加㊂因此,无论是肌肉附着点重建还是肌-骨结构整体重建的相关术式改良,对于减轻和避免肌肉萎缩均发挥了重要作用㊂3展望颈后路单开门椎管成形术中保留或重建肌肉附着点及韧带复合体尤为重要,不仅可以保持颈后伸肌的张应力来维持颈椎生理曲度,还能减轻颈后肌群的萎缩,降低轴性症状的发生㊂但保留或重建附着点及韧带复合体每种有益尝试,都可能会潜在性地增加椎板开门的难度和手术操作的复杂性;随着新型手术器械和内固定装置的不断研发与临床应用,有理由相信,新的㊁更加完备的单开门改良术式会源源不断地在临床上涌现,从而推动脊柱外科技术及学术水平的发展与飞跃㊂参考文献[1]H I R A N O Y,O H A R A Y,M I Z U N O J,e t a l.H i s t o r y a n d e v o l u t i o n o f l a m i n o p l a s t y[J].N e u r o s u r g C l i n N A m,2018,29(1):107-113.[2]王涛,尚平福,徐钦华,等.颈椎后路不同减压内固定术治疗累及C2节段脊髓型颈椎病的疗效对比[J].山东医药,2019,59(17):66-69.[3]Z HO U C,L I U C,P A N C H A L R R,e t a l.M o d i-f i e d e x p a n s i v e l a m i n o p l a s t y a n d f u s i o n c o m-p a r e d w i t h a n t e r i o r c e r v i c a l s u r g e r i e s i n t r e a-225重庆医学2022年2月第51卷第3期Copyright©博看网 . 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颈后路单开门椎管扩大成形加椎板撑开颌面钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病
２ ． １ 疗 效评价
管狭 窄 。因此 ， 近年来 较少 使用 ， 逐渐 被椎 管成 形术 所 取 代 。椎管 成形 术 的优 点 是大部 分 手术操 作在 椎管 外 进行 ， 减少 了脊髓 损伤 的可能 。 同时 ， 在小 关 节 内缘 作
骨槽 ， 不破 坏椎 间关 节 的 稳 定性 ， 椎 管 开 门后 植 骨 ， 保 留 了后 部 的椎 管结 构 ， 避 免 颈 椎 失稳 。 由于椎 板 的存
８ ８． ５％ ．
痕粘连等并发症的报道也逐渐增多 曲 Ｊ 。传统的丝线
悬 挂法 往往 容易 发生 再次 关 门现象 ， 康 复锻 炼 晚。
综 上 所述 ， 发现 采 用 后路 单 开 门颌 面 钛 板 内 固定 术可 以很 好地解 决 多 节段 颈 椎 病 患 者椎 管减 压 ， 同 时
ａ ｎ ｔ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｌ ａ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｉ ｓ ｏ ｎ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｐ ｒ ｏ ｍｏ ｔ ｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｄ ｅ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ
固定 良好 ， 无移 位及 松 动 ， 开 门侧 开 门 良好 ， 无关 门现 象 。根据 术后 ３个 月 ｘ 线 片 随 访 门轴 侧 骨 质 愈 合 良 好 。Ｃ Ｔ扫描显 示椎 管 扩大 良好 ， 脊髓 无受 压现 象 。
术前 后症 状做 出明显改 善 ， 有所 改善 ， 无改 善及 症状 加
重等 选择 ， 以评 价 患者对 手 术疗效 的满意度 ， 同时观 察 ｘ线片 ， 观察 有 无 门轴 侧关 门 现象 。随访 患 者 术 前 症 状 均 明显改 善 。患者 家属认 为 患者 每 日的活 动及 自理 能 力 比术前 明显 进 步 。术 后 ３个 月 拍 颈 椎 ｘ线 片 可 见 钛板 固定 好 ， 门轴侧 椎 板 愈合 ， 颈椎 Ｃ Ｔ可 见椎 管 减 压 彻底 ， 脊 髓后 方没 有再 次受 压现 象 。
颈椎后路单开门椎板成形术
.
颈椎后路单开门椎板成形术
一，体位：俯卧位
二，麻醉：全麻
三，器械准备：大骨科颈后路
四，器械配合：
1，准备无菌器械台与巡回护士共同清点物品及检查器械性能。
2，常规消毒铺巾贴膜递消毒钳，碘酒酒精棉球，无菌中单。
3，准备电刀与吸引器装置再次清点纱布。
4，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带及项筋膜，分开两侧肌皮瓣并牵开，依次递镊子、大刀、电刀、血管钳、干纱布、单钩。
5，切开棘上和棘间韧带切断棘突过长部分，递电刀、咬骨钳、棘突咬骨钳、干纱布止血。
6，切割椎板，开槽，递磨钻、咬骨钳、椎板咬骨钳、刮匙，递干纱布、明胶海绵止血。
7，开门固定开门的位置，递神经剥离子、镊子、持针器、10号缝合线。
8，盐水冲洗伤口，清点纱布、针等手术物品
9，放置引流管，逐层缝合伤口，递尖刀、血管钳、引流管、针、线、纱布及线剪
10，再次清点纱布，针等手术物品。
擦尽血迹，粘贴伤口。
，11 12，整理器械及用物。
.。
颈椎后路单开门椎管扩大成形术对患者术后颈椎矢状面平衡的影响
第 49 卷第 5 期2023年 9 月吉林大学学报（医学版）Journal of Jilin University（Medicine Edition）Vol.49 No.5Sep.2023DOI：10.13481/j.1671‑587X.20230527颈椎后路单开门椎管扩大成形术对患者术后颈椎矢状面平衡的影响王理想1,2, 李春根2, 尹辛成2, 齐英娜2, 赵思浩2, 李伟1,2, 唐浩杰1,2（1. 北京中医药大学临床医学院，北京100029；2. 首都医科大学附属北京中医医院骨科，北京100010）［摘要］目的目的：观察颈椎后路单开门椎管扩大成形术后患者颈椎矢状面平衡的变化，为患者术后康复训练提供影像学依据。
方法方法：选择接受颈椎后路单开门椎管扩大成形术患者32例，根据术前矢状位轴向距离（SVA）值的中位数（15.75 mm）将患者分为低SVA组和高SVA组，每组16例。
对2组患者术前及末次随访的影像学及临床资料进行回顾性分析，检测术前及术后末次随访时患者颈椎X线侧位片SVA值、颈椎前凸角（Cobb角）和T1倾斜角（T1s），分析2组患者术后日本骨科协会（JOA）评分、颈椎残障功能指数（NDI）评分和满意度评分。
结果结果：与术前比较，术后高SVA组患者NDI评分降低（P<0.01）， JOA评分升高（P<0.01）。
与术前比较，术后低SVA组患者NDI评分降低（P<0.01），JOA评分升高（P<0.01），SVA值升高（P<0.01），Cobb角和T1s差异无统计学意义（P>0.05）。
低SVA组和高SVA组患者轴性症状发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论结论：在术后至少2年的随访中，颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术对患者颈椎矢状面平衡有一定影响，主要表现为颈椎有前倾趋势和重心前移，但整体稳定性尚可，术前高SVA患者术后轴性症状发生率更高。
学习课件颈椎后路单开门手术
3
注意事项
避免损伤硬膜囊和脊髓。
植骨融合与内固定
01
02
03
04
植骨材料
自体髂骨、同种异体骨或人工 骨。
内固定方式
根据具体情况选择合适的内固 定器械，如钢板、螺钉等。
融合范围
根据减压范围确定融合范围， 通常包括减压节段上下端各一
个节段。
注意事项
确保植骨块与融合节段的紧密 贴合，避免内固定松动或断裂
颈部过度受力。
康复训练指导
颈部活动度训练
在医生指导下进行颈部活动度训练， 逐渐增加活动范围，以恢复颈部正常 功能。
肌肉力量训练
进行适当的肌肉力量训练，增强颈部 肌肉力量，提高颈椎稳定性。
日常生活活动能力训练
指导患者进行日常生活活动能力训练 ，如穿衣、洗漱、进食等，以逐渐恢 复正常生活。
心理支持
对患者进行心理支持，缓解焦虑、抑 郁等情绪问题，促进康复。
环境消毒
确保手术室环境达到无菌要求， 对手术台、手术器械等进行严格 的消毒。
人员配置
根据手术需要，合理配置主刀医 生、助手、麻醉师、护理人员等 ，确保手术顺利进行。
03 手术过程解析
麻醉与体位
麻醉方式
全身麻醉或局部麻醉加镇静。
体位
患者取俯卧位，头部置于头圈上，颈部前屈。
注意事项
确保呼吸道通畅，避免颈部过伸或过屈。
并发症的预防与处理
感染预防
保持伤口清洁干燥，定期换药 ，预防感染发生。
神经根损伤预防
在手术过程中要仔细操作，避 免神经根损伤。
脑脊液漏预防
保持伤口敷料清洁干燥，避免 剧烈咳嗽、用力排便等增加腹 压的动作。
血栓预防
鼓励患者术后早期下床活动， 进行适当的肢体按摩和被动运
改良颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的效果评价
改良颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的效果评价目的：探讨改良颈椎后路单开门椎管扩大成形术应用于多节段脊髓型颈椎病的治疗效果。
方法：对笔者所在医院68例多节段脊髓型颈椎病患者实施改良颈椎后路单开门椎管扩大成形术，观察患者术后并发症、轴性症状发生情况，比较术前术后ROM、屈曲及后伸角变化情况、JOA评分，计算颈椎活动丢失角度和神经功能改善率。
结果：本研究68例患者术中未发生脊髓损伤或脑脊液漏等严重并发症，术后49例患者出现早期颈痛，7例患者出现C5神经根麻痹，2例患者发生切口感染，采取及时处理措施后患者症状均得到缓解并痊愈出院；术后6个月发生明显轴性症状的患者11例，发生率为16.18%，较传统单开门手术（42.93%）更小，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2年JOA评分明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），神经功能评分改善率为（57.06±19.67）%；颈椎ROM较术前明显降低，平均丢失（8.23±5.08）°；屈曲和后伸角均有不同程度减小，未出现1例再关门现象。
结论：采用C3椎板切除和锚定法固定悬吊C4～C7椎板的改良椎后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病临床疗效显著，推广价值较高。
标签：改良；颈椎后路单开门椎管扩大成形术；多节段脊髓型颈椎病颈椎后路椎管成形术是颈椎管狭窄、多节段脊髓型颈椎病等严重颈椎疾病的重要临床治疗方法，主要包括单开门和双开门两种术式。
颈椎后路单开门椎管扩大成形术在多节段脊髓型颈椎病临床治疗中疗效显著，但术中易对颈后肌肉韧带造成损伤，影响患者颈椎稳定性，笔者所在医院采用切除C3椎板和锚定法固定悬吊椎板等措施对其进行了改良，临床效果良好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2009年1月-2011年2月笔者所在医院骨科收治的68例多节段脊髓型颈椎病患者作为研究对象。
其中，男36例（52.94%），女32例（47.06%），年龄51～74岁，平均（63.61±5.33）岁，病程为0.5～4年，平均（2.61±0.57）年。
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Centralpiece钢板在颈椎后路椎管成形术中的应用中国中医科学院脊柱二科朱立国、王尚全、罗杰、杨克新、张威、赵国东、张清病例介绍:李月湖,男性,52岁,主诉:左手麻木1年,加重伴四肢麻木、行走无力1月;查体:颈椎平直,颈椎活动正常;颈4棘突两侧压痛;颈椎间孔挤压试验(+);臂丛神经牵拉试验:双侧(+);右上肢肌张力增高,左侧正常;右侧肱三头肌反射亢进,左侧正常;右手虎口区、前臂桡背侧刺痛减弱;四肢肌力检查未见异常;双侧髌阵挛、踝阵挛(+);双膝、跟腱反射活跃;双侧霍夫曼氏征(+);提睾反射双侧未引出;位臵觉正常。
颈椎X片示:颈椎生理曲度变直,颈4-5、5-6椎间隙变窄,关节面硬化;颈椎MRI:颈4-5椎间盘突出,同水平脊髓受压明显,可见异常高信号影;颈椎CT及三维重建:颈3-5椎体后缘可见条状不规则钙化影,硬膜囊轻度受压,椎管最狭窄处约5mm,硬mmol/L膜囊受压;7段血糖监测:晨起:6.60mmol/L,早餐后:8.2 mmol/L;午餐前半小时:5.2 mmol/L,午餐后2小时:9.0 mmol/L;晚餐前半小时:7.2 mmol/L,晚餐后2小时:7.1 mmol/L;睡前5.8 mmol/L。
术前JOA(17分法):8.5术前诊断:1、颈椎后纵韧带骨化症(孤立型)并脊髓病;2、糖耐量减低。
手术名称:颈4、5后路减压,椎管成型,centralpiece钢板螺钉固定术。
概述在颈椎病、后纵韧带骨化和其它类似疾病指导的多节段的脊髓受压或神经根受压,颈椎椎板成形术能成功的完成减压。
椎体成形术失败导致再次狭窄的最常见的原因就是铰链的闭合。
各种不同的技术被用来维持椎板的开门状态。
最理想的是有一种能固定椎板的方法,技术上直观且固定牢靠,同时尽可能减少医源性损伤,失血和手术时间。
CENTERPIECE钢板内固定系统正是这种能在椎板开门手术中获得这些效果新型钢板。
有关椎板成型术和固定椎板的技术问题,一直在不停的商讨,二这套钢板已证明在生物力学上与现行的技术是相同的。
这套钢板的实用不但能够使患者术后进行早期的康复锻炼,同时始椎管再狭窄的机率最小化。
最终的结果就是保护了颈椎的活动度又减小了椎板成形术后轴向颈痛的发生。
患者体位:患者同其他颈椎后路手术一样取俯卧位,头部支架固定,最好头部轻微屈曲。
颈部的适度屈曲能减少关节突关节和椎板的重叠,使椎板成形更方便,同时有助于减少硬膜外和椎体周围静脉的出血。
手术暴露:取后路正中切口,暴露第二颈椎下缘至第一胸椎上缘,做侧面骨膜下剥离至椎体侧块中部。
与椎体成形术和融合不同的是,附着于侧块中外侧的肌肉组织不需要剥离。
只要少许分离第二颈椎椎板下缘的伸肌附着点,暴露颈2-3椎板间隙。
在各阶段做减压时候确认椎板外侧和侧块的结合部。
在这一步,结合局部表面解剖和术前冠状位片很有帮助。
注意:在应用减压至C2节段的,保留C2后弓的完整和其上面的大部分肌肉附着点同样可以完成减压。
用枪钳和磨头去除颈2椎板下缘、中间的松质骨以及估测皮质骨,使椎板成穹顶样成形。
1开门技术:1、开门侧骨槽准备:用球形磨钻在开门侧块联合处磨出纵行骨槽。
依次磨去外层皮质骨、部分松质骨和内层皮质骨。
骨面上的出血可以用长条骨蜡涂抹止血或用明胶海绵和凝血酶。
最后用1.0的枪钳咬除残余的内板骨质完成开门。
这一步的目的就是保证骨槽的形成,平谷铰链的坚硬程度。
注意:选择椎管切开减压的病因很多,如果需要同时做椎间孔切开术的,应该在同侧进行。
如果患者的脊髓压迫呈不对称性,一些医生选择减压受累较多的一侧。
当然,有时候也受医生的有利手影响。
如右利手的医生更愿意站在患者左侧,行左侧切开减压。
而作利手的医生则相反。
2、铰链侧骨槽准备:选用适合的球形磨钻在另一侧开槽。
注意避免两个导致铰链塌陷的常见错误:骨槽太靠椎板内侧和开槽时骨质去除太多。
在每个节段,除外层皮质骨和中间松质骨后,就应该检查铰链的坚硬度。
椎板的铰链应当在适度屈曲力量下轻微的弯曲。
铰链侧开槽时,应该适当的多保留一些骨质,以便后面的调整。
如果椎板铰链在骨质充分去除的情况下仍不能弯曲,注意检查开门侧骨槽是否完全分离。
注意:在处理铰链塌陷或位臵错误的情况,可以选择铰链钢板。
这个小角度钢板的使用能起到坚固铰链的作用。
3、打开椎管:铰链侧开槽准备好后,切断开门区上下两端的黄韧带,分离囊壁组织和静脉。
用2.0mm或3.0mm的枪钳把C2-C3和C7-T1处黄韧带切除。
可用不同的方法分离囊壁组织和下面的硬膜外静脉。
手术的设计者们使用双极电凝和剪刀或1.0的枪钳。
也可以在轻轻打开椎板的同时,用神经拉钩分离静脉。
依次打开各个椎板。
铰链可能会有点僵硬。
在充分打开椎板之前,用带角度的探针检查明确椎板下的硬膜外组织已完全分离。
4、固定(维持开门):4.1使用开门钢板:4.1.1钢板的定位:利用试模确定每个节段所需钢板的尺寸。
用持板钳把钢板的椎板夹固定在椎板侧,再把钢板的外侧固定在侧块上。
钢板下面的叉口固定在侧块边缘。
这有助固定时稳定钢板的位臵,同时也能减少外侧固定螺丝上的垂直负荷。
注意:使持板钳上的刻度与钢板的长轴方向一致。
正确的对线提示持板钳持板的位臵正确。
4.1.2钻孔和螺钉植入:侧块的上的螺孔用1.9×5.5mm的固定深度钻。
钻头可以使用通用手柄手动钻,也可以使用动力手柄。
使用可夹持螺钉起子,植入自攻螺钉,是钢板固定在侧块上。
可选择性使用螺钉起子的提取套筒,用于在植入螺钉过程中使用螺钉固定于螺钉起子。
螺钉起子与提取套筒是分体式的。
同样的1.9×5.5mm的固定深度钻在椎板上钻孔,并用自攻螺钉固定。
如果有需要的话可以打入第二枚螺钉。
在植入螺钉的时候,助手用钳子固定住椎板,以防铰链处损坏。
应先固定头侧的螺钉。
4.2使用植骨钢板:也可以选择植骨钢板,这种钢板使用可以在开门侧植骨。
手术操作的开始过程同使用开门钢板一样(如前所述)。
在椎板打开后,用骨试模选择合适大小的植骨块。
例如,12mm试模则使用12mm的植骨块。
然后用2.6×5mm螺钉把植骨块固定在植骨钢板中央,钢板中央有预钻螺孔。
钢板中央螺孔呈椭圆形,这允许钢板与骨块做细微的调节。
然后把钢板/植骨块复合体植入切开的椎板和侧块之间。
固定住钢板,按前面所述进行钻孔和植入自攻螺钉完成内固定。
可以在每个开门节段使用植骨钢板,或结合使用植骨钢板和开门钢板。
4.3侧孔钢板:在侧块表面头尾径上本身较小,或因椎间孔切开术所致侧块表面较小的情况下,可以选择使用侧孔钢板。
在侧孔钢板,除了侧块上的两枚固定螺钉是与钢板长轴相平行之外,尺寸的测量和植入方法与开门和植骨钢板相同。
暴露时,在需要放臵侧孔钢板的节段要稍宽一点。
4.4广口钢板:广口钢板适用于椎板偏厚的情况。
对于椎板较厚,需要折弯标准开门钢板椎板架的情况,可以直接选择适用于厚椎板的广口钢板。
尺寸的选择和植入的方法和标准开门钢板相同。
4.5铰链钢板:铰链钢板用于铰链塌陷或未知错误,可能损伤神经根或硬脑膜的情况。
在确定要使用铰链钢板的情况时,应该在椎板打开之前固定。
用适合的夹钳(如黄韧带夹钳)抓住并稳定松弛的椎板,并用1.9×5.5mm钻在椎板上钻孔,钻孔的时候必须牢靠的固定住椎板。
然后用两枚螺钉把铰链钢板固定在椎板上,再打开椎板。
最后钻侧块上两螺孔,植入螺钉固定铰链。
5.术后处理:术后颈托固定,24-48小时后拔除引流,术后10天拆线,并以石膏颈领固定;术后应用脱水药和激素类;常规使用预防剂量抗生素预防感染;6.讨论:颈椎椎管扩大成形术将椎板一侧或两侧切开,使椎板向外后侧移位以扩大椎管。
又由于椎体后结构的完整性,维持了颈椎的稳定性。
目前临床上常用的椎管扩大成形术主要有单开门和双开门椎管成形术,其他还有“Z”字形椎管成形术、单椎板切除椎管成形术以及棘突悬吊术等。
颈椎术后常见损伤:6.1. 脊髓或神经根损伤:一般来说,发生率低于0.1%。
常见原因为:①直接性损伤:手术中,如若使用器械不当直接撞击、压迫脊髓,或分离严重的硬膜粘连,均可造成不同程度的脊髓损伤。
局麻手术时,当即可发现患者原瘫痪加重或四肢全瘫。
有时,锤击震动也可造成脊髓休克,导致全瘫。
②脊髓内高压:见于颈椎后路手术,多节段脊髓获得彻底减压,血液迅速再灌注,脊髓内压升高,导致脊髓损伤。
③硬膜粘连:见于后路手术减压后,脊髓明显后移,若硬膜前方有粘连,则脊髓遭牵拉而受损伤。
④体位不当、颈部过伸位:有些患者不能适应颈部过伸,若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位,可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉,脊髓发生严重损害。
应早期发现并采取急救措施,改换适应体位,避免这类不应发生的灾难。
⑤植骨块陷入:植骨块嵌插不牢,术中或术后可发生陷入后移而压迫脊髓。
此时,必须立即手术,取出该骨块,重新牢靠植骨。
采用榫状植骨,可完全避免此并发症的发生。
⑥手术入路选择不当:入路选择不当时,发生术中手术操作困难,损伤脊髓。
如:选用前路手术治疗严重发育性颈椎管狭窄、严重连续型OPLL,此类病人的颈脊髓处于极其严重受压,且无退让空间,即使术中使用器械正确,仍然可能导致脊髓损伤。
术中一旦发生脊髓损伤,应暂停手术,立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物,按急性脊髓损伤处理。
6.2. 手术入路选择不当:如果前后路手术选择不当,则效果不佳,甚或造成无可挽回的不良后果。
比如,发育性颈椎管狭窄症作了前路手术,或颈椎后缘巨大骨赘却作了后路手术,均疗效不佳。
因此,颈椎前后路手术的选择正确与否,直接影响疗效,必须认真对待。
应以解除脊髓压迫为目的,直接或间接的方法均可。
坚持科学合理的分析而选择入路,不提倡以个人的手术习惯选择入路。
6.3. 喉返神经或喉上神经损伤:由于右侧喉返神经位臵较高(以甲状腺下动脉为标志),且在下颈椎区行走于气管食管桥中,所以从颈右侧入路比左侧更易损伤喉返神经。
Apfelbaum等(2000)、Morpeth等(2000)报告喉上神经、喉返神经损伤的发生率分别为0.33~3.00%和5.00%,本组发生率为0.22 %。
术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳,不需特殊治疗,1~3个月可恢复正常。
术中不必显露该神经,应注意将喉上神经连同甲状腺上动静脉一起向上或向下牵开,避免长时间强行牵拉气管食管,可以减少喉上神经或喉返神经损伤的发生。
6.4. 交感神经损伤:椎动脉下段有交感神经丛包绕,颈长肌上也分布有交感神经干。
手术操作粗暴、不当牵拉、盲目钳夹或切断,将可能造成交感神经损伤,导致Horner综合征的发生。
因此,术中谨慎、仔细操作是必要的。
6.5. 椎动脉损伤:术中操作盲目,过于偏向外侧,可能招致椎动脉损伤,它是一种灾难性损伤,出血凶险,难以控制,导致生命危险。
此时应沉着镇静,小心谨慎,果断处理。