医院医院感染管理风险评估实施方案(最新)

巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案

目录

目⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1

确所境⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2

一、⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2

二、概念⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2

三、步与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3

3.1 管理程包含以下要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3

3.2估的三个步⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4

3.2.1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4

3.2.2分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4

3.2.3价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6

3.3⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6

3.4督与⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6

3.5沟通与⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8

3.6与改⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8

各重点科室（确认所处环境）：

按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。

一、总则

按照《 GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011 风险管理风险评估技术》、《 GB/T 33694-2013 风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照 WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。

二、概念

风险（ Risk ）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果

的组合来表示风险。

风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。

风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。）

医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。

风险评估（ RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险 =损失的大小×损失发生的概率。

三、步骤与方法

3.1 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。

在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、

责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。

3.2 风险评估的三个步骤

3.2.1 风险识别：发现、列举和描述风险要素，应用检查表法与头脑风暴法 2 种

风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险识别。）

医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单

目标评估存在风险危险因素

重点环节（感染源、感染途径、易感人

群）

重点人群（年龄、疾病、

治疗）

高危因素

患者、医务人员、医

疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源

不明

呼吸道、消化道、接

触传播、血液体液、医疗

器械（侵入性操作）等

高龄 >75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、

免疫功能低下、糖尿病、

透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物

大量应用等病人。

中心静脉插管、泌尿

道插管、使用呼吸机、气

管插管、气管切开、使用

肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。有耐药

菌定植或感染。

我院的重点部门 :手术室、重症医学科 (ICU)、新生儿病室、血透室、导管室 (DSA)、产房、胃镜室、供应室等。

3.2.2 风险分析：理解风险性质，确定风险等级的过程。选择风险评估工具——失效模式与影响分析（ FMEA）。FMEA的实施是一个反复评估，改进和更新的过程。它包括三大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。

（1）风险评估方法：遵循FMEA 技术（失效模式与影响分析）。

（2）失效模式与影响分析（ FMEA ）由三个因素组成：风险的严重性（

S ）、

风险发生的可能性（ P ）、风险的可测性（ D ）。

（3）风险的严重性（ S ）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为

3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为

3，2，1。

（4）风险的可能性 （P ）：测定风险发生的可能性， 分为 3 个等级：高、中、

低，对应的风险系数为 3， 2， 1。

（5）风险的可测性（ D ）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为

3 个等

级：低、中、高，对应的风险系数为

3，2，1。

（6）风险级别评判标准：风险优先系数（

RPN ）计算公式，即

RPN=SPD=严重性（ S ）×可能性（ P ）×可测性（ D ）

结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医

院感染风险优先系数（ RPN ），根据 RPN 值的范围判定为：风险水平为高、中、

低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。

（注：每年年初进行一次风险分析。 ）

xx 医院医院感染控制风险评估

评估日期 :评估小组成员：

风险发生的 风险发生的 如果发生风

可能性（ P ）

影响和严重 险，医院应对

风

风险因素

性（ S ）

现状（ D ） 风险优先

险

系

数

水

高

中 低 高 中 低 低 中 高

平

3

2

1

3

2

1

3

2

（ RPN ）

1

注：风险优先系数（ RPN ） =可能性（ P ）×严重性（ S ）×准备程度（

D ）；

RPN>18 风险评定为高， 9

按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防

控风险方案。