宠物医院各种协议表格

XXX宠物医院手术岗位责任表 宠物基本信息：名字：_________ 性别：_________体重：__________ 体温：_________ 呼吸：_________心跳：__________ 手术名称：______________________ 手术医生签字：_________日期：_________ 术前准备：□静脉通路是否建立 □手术急救药物是否准备齐全：肾上腺素、尼可刹米、阿托品、多巴胺、地塞米松、血浆、白蛋白等。 □手术室急救设备是否能正常使用：心电监护、氧气机、呼吸机等。 □手术可能出现的问题应急预案是否准备好。如：大出血、心肺功能异常、麻醉过敏等。心肺复苏能否开展。 手术助手签字：________________ 手术中： □注射麻醉： □麻前药、麻醉剂剂量的审核和注射。 □麻醉深度，呼吸、循环系统、全身状态、体温、体位变化的观察。

□吸入麻醉： □诱导麻醉剂量的审核和注射、气管插管的操作。 □麻醉深度，呼吸、循环系统、全身状态、体温、体位变化的观察。 □术后在动物未出手术室前观察麻醉苏醒情况。 麻醉助手签字：_______________ 手术后： □苏醒：未苏醒之前护士不能离开，苏醒后辅助站立，避免碰撞和摔伤。吞咽功能未完全恢复之前，绝对禁止饮水、饲喂，防止误咽。 □保温：全身麻醉后体温降低，注意保温，防止感冒。 □监护：术后要严密观察动物的体温、呼吸、心跳的变化，如有异常及时通知主刀医生、麻醉助手。 术后护理护士签字：______________ 备注：1.手术前必须填写本表，动物基本信息，手术名称由主刀医生填写。 2.手术助手、麻醉助手、护理护士根据准备情况在□上打“√”或“×”后并签字。“□”打“√”为是，打“×”为否。不得空白。 3.本表月底随请假单等一起传递到人力资源部，以便考核。 宠物医院出院交接单 动物主人 病历号 住址 宠物名 性别 品种 出生日期 特征 住院时间 年 月 日 时 出院时间 年 月 日 时 出院小结（住院原因、治疗措施、目前病况、医嘱等）：

医生签字： 年 月 日 经过住院治疗，我已经充分了解我的宠物的病情、住院期间的治疗情况，以及今后的注意事项等。 现在我已经收到宠物！ 主人签字： 年 月 日

住院费用清单 项 目 金 额 主要药品明细 品名 数量 单价 合计金额 住院费 元 化验费 元 处置费 元 药费 元 B超、X光费 元 手术费 元 其它费 元 合计 元 宠物医院 宠物接受麻醉或手术的同意、委托书 宠物信息 名称 品种____________性别_____________ 颜色___________ 年龄___________病历号____________ 主人姓名 电话号码 手术信息（本栏由宠物医生填写）：

施行麻醉或手术种类: 日期 年 月 日 备注：动物必须在 月 日带回本院拆线 委托内容： 我作为宠物主人（或主人委托的能够承担法律责任的受委托人）同意并委托XXX宠物医院为上述宠物施行上述麻醉或手术，准许采取医生认为必要的任何措施予以治疗。我经过认真考虑，作出如下郑重承诺：若在手术中发生药物反应、麻醉过敏、窒息、心跳骤停、大出血、术后残疾，甚至死亡等非医疗事故引起的任何意外情况，本人将不向医生或任何与XXX宠物医院有关的人士追究责任，并且不论结果如何都要照常支付手术费用。

委托人签名： 年 月 日 XXX宠物医院宠物安葬协议 甲方：XXX宠物医院

乙方： 身份证号： 一、甲乙双方协商决定按以下第 种方式合作： 第一种方式： 1.甲方负责将乙方送来的死去的宠物按乙方要求的地点（限市区内）埋葬，乙方跟人去但不需要甲方提供交通工具或费用（或不跟人去），也不需要甲方记录埋葬地点。 2.乙方付给甲方费用人民币壹佰捌拾元（¥180.00元）。 第二种方式： 1.甲方负责将乙方送来的死去的宠物按乙方要求的地点（限市区内）埋葬，乙方可以随车搭乘2人，甲方负责将搭乘人员送回甲方医院，甲方不记录埋葬地点。 2.乙方付给甲方费用人民币贰佰贰拾元（¥220.00元）。 第三种方式： 1.甲方负责将乙方送来的死去的宠物按乙方要求的地点（限市区内）埋葬，乙方不跟人去，要求甲方在180天内记录埋葬地点，以保证乙方人员在180天内随时“扫墓”（“扫墓”时费用另收，提前1天预约）。在此期间被埋宠物丢失或180天后，甲方不承担任何责任。 2.乙方付给甲方费用人民币贰佰肆拾元（¥240.00元）。 3.“扫墓”时需要甲方提供车辆，每次乙方付给甲方费用人民币壹佰贰拾元（¥120.00元）。不需要甲方提供车辆，乙方负责交通费用的，每次乙方付给甲方费用人民币陆拾元（¥60.00元）。 4.双方认可，需安葬的宠物有以下特征： 品种 大约年龄 毛色 体重 其它特征

其它未载明的特征，甲方不再认可。 二、乙方需先付费用，甲方应在付清费用的6小时之内履行服务。 三、甲方未按以上要求执行，需在1天之内全额退款给乙方。 四、此协议一式两份，双方各持一份，签字盖章后生效。 五、其它约定：

甲方： 乙方 年 月 日 年 月 日

按《合作安葬协议》第一条中第 种方式执行，执行人： XXX宠物医院宠物寄养合同 合 同 号： 甲方： 乙方：XXX宠物医院 地址： 地址： 电话： 电话：

联系人： 宠物名称： 品种： 毛色： 年龄： 性别： 病历号： 典型特征： 鉴于甲方希望乙方提供，乙方愿意提供宠物寄养服务，经友好协商，甲乙双方就上述服务事宜达成如下条款： 一、服务内容 1.乙方为甲方外出或其他原因不能携带或放在家中饲养的宠物提供良好的寄养服务：洁净的居住环境，全天的人员护理，标准的饲喂方式，适当的室外活动。 2.膳食标准：每日 次；饲喂犬粮标准（在序号前打钩）：A 高档（希尔思等）；B中档（皇家A3等）；C低档（宝贝狗等）；D 甲方自带；E其它： 。 3.甲方备注： 二、寄养费支付 1.甲方对乙方在本合同的有效期内所提供的服务按RMB 元/日的费用标准支付给乙方。以过夜的次数计算天数。 2.所有的费用必须在寄养之前现金付清。 三、寄养时间：自 年 月 日起有效，至 年 月 日19：00为止。 四、寄养期间被传染上疫病，乙方概不负责。甲方必须保证需寄养的宠物按程序正常免疫，由于免疫失败造成的感染、发病，如果甲方需要乙方治疗，甲方必须预先按乙方标准交付住院押金，支付治疗、住院费用。 五、本合同所寄养宠物经双方协商定价为：RMB 元（请顶格大写金额，必须填且应低于壹万元，否则，乙方可以拒绝提供寄养服务），如因乙方饲养管理不善造成意外（死亡或丢失等，传染病除外），乙方应按价赔偿。 六、甲方到期没有来领回宠物，按双倍收取寄养费；截止日第三天起，甲方仍没有领回宠物，也未续交寄养费，视为甲方放弃该宠物，乙方有权采取任何方式处理。 七、争议解决：如果执行本合同发生争议，甲乙双方应友好协商解决。协商不成，在乙方所在的行政辖区内仲裁或依法裁决。 八、甲方凭本合同原件取回所寄养的宠物。 九、本合同经甲乙双方代表签字并加盖公章后生效。本合同正本一式两份，甲乙双方各一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方： 代表人： 代表人： 年 月 日 年 月 日 XXX宠物医院宠物病危通知书 宠物信息 名称 品种____________性别_____________ 颜色___________ 年龄___________病历号____________ 主人姓名 电话号码 疾病信息（本栏由宠物医生填写）：

我院于 年 月 日接诊上述宠物，接诊时或到我院后，随着时间的发展该宠物的病情难以控制，已发展到极其危重，在今后的继续治疗的过程中，随时都有可能出现危险，留下残疾甚至死亡。 宠物医生签名： 年 月 日 宠物主人声明： 我已经得到医生对病情的全面解释，并且理解宠物在继续治疗的过程中可能会出现各种意外，甚至死亡，但我仍然坚持授权医生根据病情采取一切措施进行救治，对可能出现的任何意外，均不对医生或任何与XXX宠物医院有关的人士追究责任，并且不论结果如何都照常支付治疗费用。

宠物主人（或委托负责人）签字： 年 月 日 XXX宠物医院住院申请单 动物主人 病历号 住址 动物姓名 性别 品种 出生日期 特征 嗜好或饮食习惯 申请住院时间 年 月 日 时 住院时症状：

初步诊断： 可能发生的意外情况：

住院押金 预计出院时间 由于我的宠物有病，需要住院治疗，在住院期间，我相信大夫和护士会竭尽全力给患宠进行医治和护理，无论发生任何情况（包括意外死亡），我都能保持理智，对可能出现的任何意外，均不对医生或任何与XXX宠物医院有关的人士追究责任，并且不论结果如何都要照常支付费用。住院押金低于200元时，我会当天补交一定数量住院押金，当住院押金出现负数时，医院有权采取任何方式处理该宠物。

主人签字： 年 月 日 接受医生签字： 年 月 日 接受护士签字：

年 月 日