临床营养学营养系课程
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营养不良
. Celii BR, et al . ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. 2004
研究背景
COPD流行病学 (Epidemiology )
COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点[1] COPD已成为人类第四大死亡病因[2] 营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患 者生活质量、死亡率密切相关[3] 中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2%[4] 因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPD[5]
15,000
11,700
12,000
9,000
6,000
3,000 4,200
7,120 412
0
Cost of out-patients Cost of services & urgent care hospitalization
Pharmaceutical cost
Total direct medical cost
3.Openbrier DR, et al.Chest. 1983 Jan;83(1):17-22.
COPD相关的营养支持
COPD合并营养不良发生率
25%的COPD门诊病人存在营养不良 50%的COPD住院病人明显营养不良 60%的COPD危重病人伴有营养不良
COPD合并营养不良评价方法
概述
营养与呼吸系统疾病
营养为机体维持正常的生理活动和提供能量 营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与
呼吸系统疾病常易相互影响
营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组 成部分
概述
营养不良对呼吸系统的影响
平时 饥饿
IBW%<80%
糖
脂肪 呼吸肌
蛋白质
膈肌 肋间肌
概述
互为影响
肺功能下降
营养不良
呼吸道感染
Methods of Evaluation
膳食调查
免疫学检查
Dietary investigation
Immunological examinations
人体测量
Anthropometric measures
多参数联合评价
Assessment with multiple parameters
Immunological examinations
免疫学检查
细胞免疫 cell-mediated immunity
总淋巴细胞计数 (TLC), T 细胞亚群测定（CD3+,CD4+, CD4 /CD8, Th1,Th2）
皮肤迟发性超敏反应（SDH）
体液免疫 humoral immunity
IgG, IgA, IgE, IgM, IgD
人体测量 Anthropometric measures 体重、身高和BMI
Body weight，height and BMI
BMI：反映蛋白质-热量营养不良及肥胖症的一项指标 IBW%<90%→营养不良
Methods of Evaluation
肱三头肌皮褶厚度（TSF）
上臂围（AC）
Hypoxia & Hypercapnia
Cardiac insufficiency Gastro-intestinal congestion
广谱抗生素的使用，导致菌群失调
broad-spectrum antibiotics lead to dysbacteria
Pathogenesis
营养物质摄入减少
我国在该领域研究的起步较欧美发达国家 相对晚5-10年[2]
1.Ferreire IV,et al.Nutritional support for individuals with COPD. Chest. 2000 2. 徐卫国，罗勇等。COPD能量代谢研究进展。2006
COPD Introduction
放射核素稀释法、总体钾法、中子活化分析、双光
子吸收法、CT/MRI 等
COPD相关的营养支持
COPD营养不良的发生机制
机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质摄入减少 机体分解代谢增加 合成与消耗 分解与代谢
Pathogenesis
机体能量消耗增加
Energy expenditure increased
门诊患者 Vs 住院患者
[2]
Patients : Outpatient or Hospitalization
慢性支气管炎 Vs 阻塞性肺气肿[3]
Disease: Chronic bronchitis or obstructive emphysema
1. Mohsenin V, et al. Eur Respir J Suppl. 1989;7: 663s-5s. 2. Hunter AM, et al. Am Rev Respir Dis. 1981;124:376-81.
Methods of Evaluation
多参数联合评价 Assessment with multiple parameters
预后营养指数：Alb, TSF, TRF, SDH
主观全面营养评价 (SGA) 多参数营养指数：人体测量指标＋内脏蛋白
身体构成评估 Body composition evaluation
生化检查
Biochemistry examinations
身体构成评估
肌代谢
Body composition evaluation
Muscle metabolism
Methods of Evaluation
膳食调查 Dietary investigation 分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量
上臂肌围（AMC） 上臂肌面积（AMA）
© 2005 Charles H. Halsted
Methods of Evaluation
生化检查 Biochemistry examinations
内脏蛋白：白蛋白（Alb）、前白蛋白（Palb）、转铁 蛋白（TRF）等
氮平衡：直接或间接测定尿素氮 （BUN） 血浆游离氨基酸谱：必需氨基酸（EAA），非必需氨基
营养与呼吸系统疾病
Nutrition and Respiration System Disease
徐卫国 教授
上海交通大学医学院附属新华医院
二00八年六月五日
授课提纲
概述：营养与呼吸系统疾病 内容：COPD、ARDS、机械通气 病例讨论：临床实践 课程总结：营养不良、营养评价、营养支持 学习重点：掌握、熟悉、了解
1. Landbo C ,et al. Am J Respir Crit Care Med ,1999 ,160:1856-1861
2. . The world health report 2004 - changing history. 124-5
3. Celii BR, et al . Eur Respir J, 2004,23(2):932-946
Pathogenesis
机体分解代谢增加
Catabolism accelerated
感染 细菌毒素
Infection Bacteriotoxin Inflammatory mediators Hypoxia Anxiety & Phobia
炎性介质
缺氧 焦虑、恐惧
大量排痰→ 氮丢失↑ Sputum production
1. Celii BR ,et al. Eur Respir J, 2004;23:932-46
COPD with malnutrition
COPD营养不良的高发生率（Malnutrition）
气流阻塞程度 轻 Vs 重[1]
Airflow limitation: Mild or Severe
集中于对COPD能量代谢的测定和研究[2]
1。徐卫国，邓伟吾。 COPD的营养评价. 1993 2。罗勇，徐卫国。COPD能量代谢与营养支持。1998
研究背景
研究现状（2）
二十一世纪（近年来） 着重于对COPD营养支持效果的研究 ——有学者发现常规的营养支持对COPD的 疗效并不肯定即“无反应”（non-response)[1]
呼吸肌肌力和耐力降低
呼吸衰竭
Reduction in respiratory muscle strength and endurance cause respiratory failure
伴有免疫功能低下
易致感染
Impaired immune function induces pulmonary infection
中国城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,700元[1]
RMB 11, 700 per capita estimates of direct medical cost for COPD patients in urban areas of China
1. 何权瀛 共抗COPD报告 Data on file.2006
→ Nitrogen
loss↑
COPD相关的营养支持
营养不良对COPD的影响
对呼吸肌和通气功能的损害 对肺防御和免疫功能的损害 对疾病预后的影响
Adverse Effects
营养不良
(malnutrition)
肺功能下降
气流阻塞程度加重
Exacerbated airflow limitation leads to lung function decline
COPD with malnutrition
COPD与营养不良
(COPD with malnutrition)
COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、
死亡率和预后都密切相关[1] 欧美：BMI<21kg/m2; 亚洲：BMI<18.5 kg/m2
营养不良
The Exercise capacity,quality of life,mortality and prognosis is significantly related to nutritional status in COPD patients.
酸（NEAA）
血浆游离脂肪酸谱：饱和脂肪酸（SFA），不饱和脂肪 酸（NSFA）
Methods of Evaluation
肌代谢
Muscle metabolism
24h尿肌酐测定(24h-Urine Cr)：评估肌肉群和无脂群
血清肌酐(Serum 源自文库r):反映骨骼肌群的指标 尿3-甲基组氨酸（3-MH）：评价肌肉分解与合成代谢率
呼吸衰竭
营养治疗可促进疾病的好转或痊愈
慢性阻塞性肺病（COPD）
COPD定义与流行病学
COPD合并营养不良的评价方法
COPD营养不良的发生机制
COPD的营养支持治疗
COPD相关的营养支持
COPD定义
由气道反复接触有害气体或有害颗粒所 引发的气道异常炎症性疾病 气流受限不完全可逆，呈进行性发展 起初累及肺，但最终会产生全身症状
气道阻力增加
肺有效顺应性降低
Higher airway resistance
Declined effective lung compliance
Over-aerated, poor
肺过度充气，膈肌收缩效率降低
efficacy of diaphragmatic muscle contraction
呼吸耗能增加： 甚至10倍于正常人kcal/d
Energy expenditure increasing during respiratory activities
Pathogenesis
胃肠道消化吸收功能障碍
Absorptive dysfunction
长期缺氧、高碳酸血症 心功能不全 胃肠道淤血
4 施焕中，主编。慢性阻塞性肺病。2006 5 Celii BR, et al . ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. 2004
研究背景
研究现状（1）
二十世纪80年代
主要对COPD的人体测量及营养状况对COPD预 后的影响[1] 二十世纪90年代
Less dietary intake
心肺功能衰竭
Cardiopulmonary failure
进食活动受限
diet taking limitation
抗生素、茶碱等药物对胃粘膜的刺激
Antibiotics and theophylline irritate gastric mucosa
. Celii BR, et al . ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. 2004
研究背景
COPD流行病学 (Epidemiology )
COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点[1] COPD已成为人类第四大死亡病因[2] 营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患 者生活质量、死亡率密切相关[3] 中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2%[4] 因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPD[5]
15,000
11,700
12,000
9,000
6,000
3,000 4,200
7,120 412
0
Cost of out-patients Cost of services & urgent care hospitalization
Pharmaceutical cost
Total direct medical cost
3.Openbrier DR, et al.Chest. 1983 Jan;83(1):17-22.
COPD相关的营养支持
COPD合并营养不良发生率
25%的COPD门诊病人存在营养不良 50%的COPD住院病人明显营养不良 60%的COPD危重病人伴有营养不良
COPD合并营养不良评价方法
概述
营养与呼吸系统疾病
营养为机体维持正常的生理活动和提供能量 营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与
呼吸系统疾病常易相互影响
营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组 成部分
概述
营养不良对呼吸系统的影响
平时 饥饿
IBW%<80%
糖
脂肪 呼吸肌
蛋白质
膈肌 肋间肌
概述
互为影响
肺功能下降
营养不良
呼吸道感染
Methods of Evaluation
膳食调查
免疫学检查
Dietary investigation
Immunological examinations
人体测量
Anthropometric measures
多参数联合评价
Assessment with multiple parameters
Immunological examinations
免疫学检查
细胞免疫 cell-mediated immunity
总淋巴细胞计数 (TLC), T 细胞亚群测定（CD3+,CD4+, CD4 /CD8, Th1,Th2）
皮肤迟发性超敏反应（SDH）
体液免疫 humoral immunity
IgG, IgA, IgE, IgM, IgD
人体测量 Anthropometric measures 体重、身高和BMI
Body weight，height and BMI
BMI：反映蛋白质-热量营养不良及肥胖症的一项指标 IBW%<90%→营养不良
Methods of Evaluation
肱三头肌皮褶厚度（TSF）
上臂围（AC）
Hypoxia & Hypercapnia
Cardiac insufficiency Gastro-intestinal congestion
广谱抗生素的使用，导致菌群失调
broad-spectrum antibiotics lead to dysbacteria
Pathogenesis
营养物质摄入减少
我国在该领域研究的起步较欧美发达国家 相对晚5-10年[2]
1.Ferreire IV,et al.Nutritional support for individuals with COPD. Chest. 2000 2. 徐卫国，罗勇等。COPD能量代谢研究进展。2006
COPD Introduction
放射核素稀释法、总体钾法、中子活化分析、双光
子吸收法、CT/MRI 等
COPD相关的营养支持
COPD营养不良的发生机制
机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质摄入减少 机体分解代谢增加 合成与消耗 分解与代谢
Pathogenesis
机体能量消耗增加
Energy expenditure increased
门诊患者 Vs 住院患者
[2]
Patients : Outpatient or Hospitalization
慢性支气管炎 Vs 阻塞性肺气肿[3]
Disease: Chronic bronchitis or obstructive emphysema
1. Mohsenin V, et al. Eur Respir J Suppl. 1989;7: 663s-5s. 2. Hunter AM, et al. Am Rev Respir Dis. 1981;124:376-81.
Methods of Evaluation
多参数联合评价 Assessment with multiple parameters
预后营养指数：Alb, TSF, TRF, SDH
主观全面营养评价 (SGA) 多参数营养指数：人体测量指标＋内脏蛋白
身体构成评估 Body composition evaluation
生化检查
Biochemistry examinations
身体构成评估
肌代谢
Body composition evaluation
Muscle metabolism
Methods of Evaluation
膳食调查 Dietary investigation 分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量
上臂肌围（AMC） 上臂肌面积（AMA）
© 2005 Charles H. Halsted
Methods of Evaluation
生化检查 Biochemistry examinations
内脏蛋白：白蛋白（Alb）、前白蛋白（Palb）、转铁 蛋白（TRF）等
氮平衡：直接或间接测定尿素氮 （BUN） 血浆游离氨基酸谱：必需氨基酸（EAA），非必需氨基
营养与呼吸系统疾病
Nutrition and Respiration System Disease
徐卫国 教授
上海交通大学医学院附属新华医院
二00八年六月五日
授课提纲
概述：营养与呼吸系统疾病 内容：COPD、ARDS、机械通气 病例讨论：临床实践 课程总结：营养不良、营养评价、营养支持 学习重点：掌握、熟悉、了解
1. Landbo C ,et al. Am J Respir Crit Care Med ,1999 ,160:1856-1861
2. . The world health report 2004 - changing history. 124-5
3. Celii BR, et al . Eur Respir J, 2004,23(2):932-946
Pathogenesis
机体分解代谢增加
Catabolism accelerated
感染 细菌毒素
Infection Bacteriotoxin Inflammatory mediators Hypoxia Anxiety & Phobia
炎性介质
缺氧 焦虑、恐惧
大量排痰→ 氮丢失↑ Sputum production
1. Celii BR ,et al. Eur Respir J, 2004;23:932-46
COPD with malnutrition
COPD营养不良的高发生率（Malnutrition）
气流阻塞程度 轻 Vs 重[1]
Airflow limitation: Mild or Severe
集中于对COPD能量代谢的测定和研究[2]
1。徐卫国，邓伟吾。 COPD的营养评价. 1993 2。罗勇，徐卫国。COPD能量代谢与营养支持。1998
研究背景
研究现状（2）
二十一世纪（近年来） 着重于对COPD营养支持效果的研究 ——有学者发现常规的营养支持对COPD的 疗效并不肯定即“无反应”（non-response)[1]
呼吸肌肌力和耐力降低
呼吸衰竭
Reduction in respiratory muscle strength and endurance cause respiratory failure
伴有免疫功能低下
易致感染
Impaired immune function induces pulmonary infection
中国城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,700元[1]
RMB 11, 700 per capita estimates of direct medical cost for COPD patients in urban areas of China
1. 何权瀛 共抗COPD报告 Data on file.2006
→ Nitrogen
loss↑
COPD相关的营养支持
营养不良对COPD的影响
对呼吸肌和通气功能的损害 对肺防御和免疫功能的损害 对疾病预后的影响
Adverse Effects
营养不良
(malnutrition)
肺功能下降
气流阻塞程度加重
Exacerbated airflow limitation leads to lung function decline
COPD with malnutrition
COPD与营养不良
(COPD with malnutrition)
COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、
死亡率和预后都密切相关[1] 欧美：BMI<21kg/m2; 亚洲：BMI<18.5 kg/m2
营养不良
The Exercise capacity,quality of life,mortality and prognosis is significantly related to nutritional status in COPD patients.
酸（NEAA）
血浆游离脂肪酸谱：饱和脂肪酸（SFA），不饱和脂肪 酸（NSFA）
Methods of Evaluation
肌代谢
Muscle metabolism
24h尿肌酐测定(24h-Urine Cr)：评估肌肉群和无脂群
血清肌酐(Serum 源自文库r):反映骨骼肌群的指标 尿3-甲基组氨酸（3-MH）：评价肌肉分解与合成代谢率
呼吸衰竭
营养治疗可促进疾病的好转或痊愈
慢性阻塞性肺病（COPD）
COPD定义与流行病学
COPD合并营养不良的评价方法
COPD营养不良的发生机制
COPD的营养支持治疗
COPD相关的营养支持
COPD定义
由气道反复接触有害气体或有害颗粒所 引发的气道异常炎症性疾病 气流受限不完全可逆，呈进行性发展 起初累及肺，但最终会产生全身症状
气道阻力增加
肺有效顺应性降低
Higher airway resistance
Declined effective lung compliance
Over-aerated, poor
肺过度充气，膈肌收缩效率降低
efficacy of diaphragmatic muscle contraction
呼吸耗能增加： 甚至10倍于正常人kcal/d
Energy expenditure increasing during respiratory activities
Pathogenesis
胃肠道消化吸收功能障碍
Absorptive dysfunction
长期缺氧、高碳酸血症 心功能不全 胃肠道淤血
4 施焕中，主编。慢性阻塞性肺病。2006 5 Celii BR, et al . ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. 2004
研究背景
研究现状（1）
二十世纪80年代
主要对COPD的人体测量及营养状况对COPD预 后的影响[1] 二十世纪90年代
Less dietary intake
心肺功能衰竭
Cardiopulmonary failure
进食活动受限
diet taking limitation
抗生素、茶碱等药物对胃粘膜的刺激
Antibiotics and theophylline irritate gastric mucosa