腘窝囊肿手术同意书范本

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. 科室外科手术同意书住院号201707157

患者姓名：右侧腘窝囊肿性别：女年龄：61岁床号：319床

目前诊断（拟诊)：右侧腘窝囊肿

拟定手术：右侧腘窝囊肿切除术

术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：

1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；

2、术中术后出血；

3、术中损伤血管、神经等副损伤；

4、术中术后疼痛；

5、术后感染，有可能再次手术；

6、术后复发。

7：术后根据病检结果决定是否再次手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。

8：术后产生疤痕。

9：术后根据手术情况决定手术方式。

10：术后必要功能锻炼，以防关节挛缩，影响功能。

病人患右侧腘窝囊肿疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。

医师签名：_____________

日期______年___月___日

本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因右侧腘窝囊肿疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。

病人（或代理人）签名_______________

与病人的关系：_____________________

日期：_________年_____月_____日