治疗充血性心力衰竭的药物课件

1） ACE AII 的生成
扩血管 醛固酮的分泌 NA合成、释放 心肌与血管重构
2）ACE（ 激肽酶II)
Bradykinin 降解
Bradykinin NO释放、PGI2合成
血管扩张
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三、应用
1. HF 2. 高血压 3. 糖尿病性肾病及其他肾病
（减少蛋白尿，阻止肾小球硬化，延缓 肾衰）
若合并右心衰： • 肝大 • 水肿、腹水 • 颈静脉怒张
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心衰的分级
纽约心脏病学会（NYHA）
I 体力活动无明显症状, 易疲惫。 II 日常活动有症状，开始发生结构变化； III 轻微活动有症状，明显的结构改变； IV 休息时有症状，结构性心脏病，即终末期心衰，特殊治
疗。
ACC/AHA 2009年修订 A: 心衰高危，但无器质性心脏病或心衰症状
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心衰的病理生理
神经内分泌机制和心脏重构：
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* 心脏重构（Cardiac remodeling）
心脏损伤或血液动力学的应激反应，分子和基因 表达的改变，使心脏大小、形状和功能变化。
Treatment:
ACEI
ARB Ald拮抗剂 -blocker 等
LVEF（ 左心射血分数）具有预测患者预后的价值，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主
应用：
•
在用了ACEI/ARB、受体阻断剂和利尿
剂后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。
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Diuretics
噻嗪类 (Thiazides) （轻度） 呋塞米 (Furosemide) （急性或严重，iv ）
（排钾利尿药）
作用：
早期：排钠利尿 ↓血容量 ↓前负荷
长期：血管扩张↓后负荷 （排Na+，VSMC中Na+减少 Na+-Ca2+交换C内Ca2+少VSMC松弛）
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应用: 各种原因导致的HF。已采取了标准治疗的、
非卧床的、稳定的心衰患者。
注意： ➢ 应用的初期可出现（第3-5周内）心功恶化，
须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月 内） ➢ 不能突停
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Aldosterone antagonist
螺内酯 spironolactone （保钾利尿药）
要标2准02之0一/10/20
—— 2012年ESC治疗指南
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II. 心衰治疗的常用药物
➢ ACEI
➢ ARB ➢ -blocker ➢ 醛固酮拮抗药 ➢ 利尿药 ➢ 血管扩张药
➢ 正性肌力药: 如 强心苷
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பைடு நூலகம்
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Angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEI）
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扩张出球小A → ↓毛细血管压 → ↓ 肾小球对蛋
白的通透性 → ↓尿蛋白。
↓肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚 → ↓
肾小球损伤及肾小球硬化 。
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四. 不良反应：
1）高血钾 2）咳嗽， 15% 3）血管神经性水肿 4）双侧肾A狭窄者禁用 （扩张出球小A→↓肾灌注压→↓肾小球滤过率→ 急性肾衰）。
治疗充血性心力衰竭的药物 Drugs Used in Congestive
Heart Failure
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I. 概 述
充血性心力衰竭 （congestive heart failure，CHF） 慢性心功能不全（chronic cardiac dysfunction）
是多种心脏疾病终末阶段的表现， 由于心脏不能很好的 充盈、扩张并从心室射出足够的血液以应机体所需。
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*评价
1. ACEI 仍是首选药物，ARBs可作为不能耐受 ACEI的替代治疗。
2. 原因： 1） ARBs 对缓激肽无影响； 2）拮抗AT1受体，AngⅡ可能转而主要激动
能引起细胞凋亡的AT2受体， 对HF不利。
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-Blocker
卡维地洛（Carvedilol） （1、2、1，最为常用）
2005年ACC/AHA指南： 将充血性心衰（CHF）更替为 心衰（HF）。
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病因
• 冠心病 • 高血压 • 甲状腺疾病 • 糖尿病 • 心肌炎 • 贫血 • 心脏瓣膜病 • 特发性扩张性心肌病 • 先天性心脏病等
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症状和体征
左心衰： • 心脏扩大 • 心率增快 • 肺啰音、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 • 呼吸困难、端坐呼吸
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作用机制：
1. 呋塞米：
作用：
拮抗醛固酮对心脏的各种不良作用：
1） 改善水、钠潴留；防止Mg2+和 K+丢失，降低Arr. 和猝死的风险 ；
2） 恢复压力感受器的敏感性，提高副交感神经活性， 降低猝死；
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3） 抑制心肌重构。
4）纠正长期使用ACEI 后的“醛固酮逃逸”现象 （ 表现为血中 醛固酮水平增加）。
美托洛尔（Metoprolol） 比索洛尔 (Bisoprolol )
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作用和机制
1. 拮抗HF时过高的交感神经活性 （HR、 肾素分泌 ， 抑制重构）
2. 久用上调受体，加强心肌收缩力 3. Carvedilol 阻断突触前膜的2受体，抑制NA释放 4. Carvedilol 阻断1受体 ，扩张血管 5. Carvedilol 抗氧化作用、抗凋亡和抗炎作用
卡托普利 captopril（开博通，短效） 依那普利 enalapril （依苏，长效）
贝那普利 benazapril （洛丁新，长效）
一、作用：
缓解或消除 HF症状 逆转心室肥厚 提高生活质量 降低病死率
2020/10心/20衰治疗的一大进步。
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二、作用机制：
2长02期0/使10用/20ACEI 后，可因ACE非依赖途径而产生“AII、醛固酮逃逸”现象10
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Angiotensin Receptor Blocker （ARB）
缬沙坦（Valsartan，代文 ） 氯沙坦（Losartan，科素亚）
作用特点：
• 阻断AT1受体，从而阻断各途径生成的AⅡ的 作用，不发生“AⅡ和醛固酮的逃逸”；
• 对激肽系统无影响，无咳嗽和血管神经性水肿 等不良反应；