膀胱癌 (1)
膀胱癌组织HER—1／HER—2的表达及其临床意义
膀胱癌组织HER—1／HER—2的表达及其临床意义目的研究膀胱移行细胞癌中HER-1和HER-2的表达情况。
方法采用免疫组化染色的方法研究56例膀胱移行细胞癌的手术肿瘤标本以及10例正常膀胱组织标本的HER-1和HER-2的表达。
结果56例膀胱移行细胞癌患者的HER-1表达阳性率为55.4%，明显高于正常膀胱组织中HER-1的阳性率（10%）;HER-2在膀胱肿瘤的表达阳性率为37.5%，也明显高于正常膀胱组织中HER-1的阳性率（0%）。
结论HER-1和HER-2均在膀胱移行细胞癌中表达异常增加。
标签：膀胱尿路上皮癌;HER-1;HER-2膀胱移行细胞癌（bladder transitional cell carcinoma，BTCC）是最常见的膀胱恶性肿瘤，BTCC具有高复发性，术后复发率为50%-70%【1】。
表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）就是其中的代表靶点之一，目前在多种实体瘤中均发现EGFR的过表达【2】。
EGFR又称为人类表皮生长因子受体（human epidermalgrowth factor receptor，HER），其中以HER-1和HER-2起核心作用。
本研究采用免疫组化的方法检测膀胱癌患者的肿瘤组织HER-1/HER-2的表达情况。
1.2 材料和方法1.2.1 主要实验仪器和试剂兔抗人HER-1多克隆抗体兔抗人HER-2多克隆抗体免疫组化试剂盒（KIT-5020，羊抗兔）DAB显色试剂盒1.2.2 实验标本56例标本取自中南大学湘雅医院及湖南省人民医院2004年1月至2007年12月间因原发性膀胱癌行膀胱部分切除术、全切术以及经尿道电切术的肿瘤标本，均经病理证实为膀胱移行上皮癌（BTCC）。
10例对照组的标本前列腺手术时取的正常膀胱粘膜组织。
1.2.3 统计学方法本研究资料采用SPSS 17.0 for Windows统计软件分析，设定第一类误差α=0.05。
膀胱移行细胞癌中LYVE-1标记的淋巴管密度及其临床意义
２ 结果
着重要 作用。在过 去的 十几年里 ， 人们 对肿 瘤转 移 的 研究热点主要集 中在肿 瘤新 生血 管上 。最 近几 年 ， 人 们开始认识 到肿瘤新生淋 巴管在肿瘤转移 中同样发挥
着重要 作用。 目前 ， 由于淋巴管 内皮标记物 的 出现 ， 使 得对淋巴管的研究从早期的形态学阶段转移 到生物学
巴管密度 （ Ｖ ， Ｌ Ｄ） 探讨癌组 织中 Ｌ Ｖ Ｙ Ｅ一１ 标记 的 Ｌ Ｄ及 其临床意 义。方 法 收 集 ４ Ｖ ５例 Ｂ Ｃ Ｔ Ｃ组织和 ｌ 正常 Ｏ例 膀胱黏膜组 织标本 ， 应用免疫组化方 法检测 Ｌ Ｖ Ｙ Ｅ一１ 标记 的淋 巴管数 量 ， 计算其 Ｌ Ｄ， Ｖ 分析 Ｌ Ｄ与临床病理 参量 Ｖ
１ 资 料 与 方 法
本实 验 Ｌ Ｖ Ｙ Ｅ一１相关抗 原抗体 免疫组 化染色后 淋 巴管 内皮 细胞 呈 棕 黄 色 ， 图 １ ２ Ｔ Ｃ组 织 内 见 、 。Ｂ Ｃ
Ｌ Ｄ显著高于正常膀胱黏膜组织 （ ０ ００１ ；Ｙ Ｅ Ｖ Ｐ＜ ． ０ ） Ｌ Ｖ １ 标记 的 Ｌ Ｄ在 Ｂ Ｃ Ｖ Ｔ Ｃ组织 中浸润超 过肌层组显 著 高于浸 润未超过 肌层组 （ Ｐ＜００ ０１ ； 巴结 阳性组 ．０ ） 淋
Ｌ Ｄ显著高 于淋 巴结 阴性组 （ ．０± ． ２ ４ ４ ０ ６ ， Ｖ ６ ２ ０ ３ ． ６± ．６ Ｐ＜０ｏ ０１ ， ． ｏ ） 差异均有统计学意义。结论
织 中， 巴管的生成与肿瘤的发生发展和侵袭转移 密切相 关。 淋
在 ＢＣ Ｔ Ｃ组
【 关键词 】 膀胱移行 细胞癌 ； Ｙ Ｅ一 ； 巴管生成 ； 巴管密度 ＬＶ １ 淋 淋
行为阶段 ， 为淋 巴管的研究开辟 了新 的天地 。但淋 巴管 内皮透 明质酸受体 一１ Ｌ Ｖ （ Ｙ Ｅ一１ 与膀胱癌的发生发展 ） 和浸润转移有无关系 ， 目前 国内外报道甚少 。为了探 讨 ＢＣ Ｔ Ｃ的淋 巴管生成情 况 ， 实验采用免疫 组织化学 染 本 色的方法检测 了在 Ｂ Ｃ Ｔ Ｃ组织 中 Ｌ Ｖ Ｙ Ｅ一１ 标记 的淋巴 管密度 （ Ｖ ） 结合 临床病 理资料 ， 图探讨 淋 巴管 生 ＬＤ ， 试 成在 Ｂ Ｃ Ｔ Ｃ发生 、 发展 、 浸润和转移 中的作用 。
膀胱小细胞神经内分泌癌1例报道并文献复习
膀胱小细胞神经内分泌癌1例报道并文献复习目的探讨膀胱小细胞神经内分泌癌的临床表现及病理特点。
方法介绍1例52岁男性膀胱小细胞神经内分泌癌患者的诊治情况及病理特点，并复习有关文献。
结果本例行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理诊断为小细胞神经内分泌癌，免疫组化显示肿瘤细胞表达神经内分泌标记物S-100和CgA ，肿瘤标志物Ki-67、VIM和CD99表达阳性，Syn表达阴性。
结论膀胱小细胞神经内分泌癌是临床比较少见的高度恶性肿瘤，诊断主要依靠病理及免疫组化。
标签：膀胱肿瘤；小细胞癌；神经内分泌癌膀胱小细胞神经内分泌癌（SCNECB）是泌尿系肿瘤中比较罕见的膀胱恶性肿瘤，由1981年Gramer等[1]首次报道，因其恶性程度高、进展快、转移早和预后差，越来越受到泌尿外科和肿瘤科医师的高度重视。
我院于2012年11月收治1 例，现结合文献报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料患者男性，52岁，于2012年11月9日以无痛性肉眼血尿1个月收入院。
既往1年前有含苯工业胶水接触史。
外院门诊：尿常规示隐血++++/HP，膀胱镜检提示膀胱右侧壁一2 cm×4 cm肿块，广基底，活检示坏死组织较多，偶见肿瘤细胞。
入院查三大常规、肝肾功能正常，胸部X 线提示肺纹理增多，心影正常。
泌尿系彩超示膀胱右侧壁占位，约3 cm×4 cm，CDFI示血流回声强；双肾及双输尿管未见异常。
肺和盆腔CT示膀胱右侧壁占位，约4 cm×4 cm大小，强化不均匀，盆腔内未见肿大的淋巴结，提示膀胱癌可能，余未见异常。
1.2 手术方法选择腰麻，使用等离子体双极电切术行经尿道膀胱肿瘤电切术，切除范围：全部肿瘤，深肌层和周围0.5 cm的正常组织。
切除组织较小者直接冲出体外，其余使用Ellik排空器吸出，送常规病理切片及免疫组化检查，术中出现闭孔神经反射性反应，但较轻，未见膀胱穿孔。
标本采用4%中性甲醛固定后行石蜡包埋，常规制片，HE染色和免疫组化分析。
《膀胱占位性病变的诊疗方案》诊疗建议(一)
㊃诊疗征询㊃‘膀胱占位性病变的诊疗方案“诊疗建议(一)窦卫超李响d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.017患者体检发现膀胱占位10d㊂诊疗征询原文见‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“2019年第11卷第1期第64页㊂本例患者特点总结如下:老年男性,体检发现膀胱占位,既往有多年吸烟史㊁膀胱结石手术史㊂影像学检查:膀胱左侧壁恶性肿瘤可能;双肺结节㊂膀胱镜检查:膀胱内球形肿物,基底较宽㊂经尿道膀胱肿瘤电切术(t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r,T U R B T)后肿物病检:伴有恶性血管球样瘤特征的肉瘤样癌,浸润固有层,未侵犯肌层,部分区域可见坏死㊂周围黏膜腺性膀胱炎改变伴尿路上皮原位癌㊂切缘阴性,基底部未见平滑肌受累㊂随机活检:膀胱左右侧壁均见高级别尿路上皮原位癌;膀胱底壁见高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌,伴内翻生长㊂患者目前诊断:1.膀胱恶性肿瘤:①肉瘤样癌(具有恶性血管球瘤样特征)(p T1N x M x);②高级别尿路上皮原位癌(p T i s N x M x);2.双肺结节性质待诊:转移灶?;3.膀胱结石(膀胱切开取石术后)㊂该患者考虑为复杂病理类型的膀胱肿瘤,属于E A U指南中提到的最高危非肌层浸润性膀胱癌,进展为肌层浸润性膀胱癌(m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,M I B C)的风险较高,最合理的治疗方式为根治性膀胱切除术(r a d i c a l c y s t e c t m y, R C),但患者拒绝上述治疗,要求行保留膀胱的治疗方案㊂目前缺乏最高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗证据㊂在所有表浅的膀胱癌中,T a约占70%,T1占20%,原位癌占10%[1]㊂高级别T1期(旧称T1G3)膀胱癌具有异质性特点,治疗颇具挑战性㊂高级别T1期膀胱癌发生进展的风险增加约17%[2]㊂M a r t i n-D o y l e等[3]的荟萃分析显示,T1期膀胱癌5年复发率为42%,进展率为21%,肿瘤特异性生存率为87%㊂肿瘤分期的不确定性及初次行T U R B T病理分期不足导致高级别T1期的病理诊断困难㊂K u l k a r n i等[4]总结文献认为,所有T1G3患者均应再次接受T U R B T㊂M a t u l e w i c z等[5]回顾性分析国立癌症数据库2010~2012年18277例高级别T1期膀胱癌患者的数据,结果显示行根治膀胱切除术时41%的患者出现疾病进展(p T2或更高), 12.7%的患者发生淋巴结转移㊂高级别T1期膀胱癌理想的治疗方法尚存在争议㊂尽管从治愈肿瘤的角度上讲,R C为最佳选择,但手术相关并发症㊁生活质量下降㊁精神心理因素成为患者要求行保留膀胱治疗的主要原因;对某些非进展肿瘤患者而言,根治性膀胱切除则意味着过度治疗㊂对于不适合或拒绝根治性手术的高级别T1期膀胱癌患者,选择哪种保膀胱治疗方案是泌尿外科医生面临的主要挑战㊂目前保留膀胱的治疗主要为多模式治疗,包括T U R B T㊁放疗及化疗㊂初次行T U R B T较高的肿瘤残留率是导致术后患者复发㊁进展的重要因素㊂D i v r i k等[6]前瞻性的随机研究比较p T1期膀胱癌初次T U R B T后2~6周再次T U R B T+膀胱灌注丝裂霉素C(m i t o m y c i n C,MM C)与未行再次T U R B T +MM C的生存差异,结果显示初次电切后较高的肿瘤残留率导致未接受二次T U R B T的患者具有较高的复发率,且残余肿瘤与肿瘤病理分级有关(P=0.009)㊂尽管总生存率相似,3年无复发生存率二次电切组明显高于对照组(69%v s. 37%),尤其是高级别肿瘤组㊂作者建议对于高级别T1期疾病的患者推荐二次电切以实现更好的无复发生存㊂国外学者研究报道二次T U R B T不含肌层与含肌层的标本低估病变的风险分别为40%~69%[7-8]㊁30%[7]㊂D u t t a等[7]回顾分析214例接受根治性膀胱切除的患者,其中分期为T1或低于T1的患者占26%,结果显示40%的患者分期不足,作者进一步分析显示影像学怀疑肿瘤㊁标本中缺乏肌层患者更容易出现分期不足㊂上述研究提示二次电切的必要性㊂尽管辅助治疗的证据不如新辅助治疗,当前大量证据支持对未接受新辅助治疗的高复发风险的患者行辅助化疗㊂三联治疗主要包括最大限度T U R B T+同期放化疗,对治疗无反应或M I B C行补救性膀胱切除㊂化疗可根除微转移灶,使肿瘤细胞对放疗敏感㊂三联治疗被视为M I B C最有效的保留膀胱的治疗方式,为根治性膀胱切除的替代治疗方案㊂尿路上皮癌对于放疗及化疗敏感,体现出三联治疗的合理性㊂Röd e l等[9]研究显示T U R B T后辅助放疗或放化疗可为高危表浅的膀胱癌患者提供较高的治愈及保留膀胱机会㊂但初次T U R B T时,约20%~30%表浅的肿瘤分期不足[7-8,10],可能已存在肿瘤肌层浸润,放疗/放化疗有可能降低肿瘤进展及盆腔淋巴结转移率,p T1期微转移发生率约5%~10%, R C后超过35%的表浅膀胱癌进展至p T2期[10]㊂W e i s s 等[11]研究显示与单纯T U R B T相比,术后辅助膀胱灌注卡介苗(b a c i l l e c a l m e t t e g u e r i n,B C G)或化疗药物如MM C可使总复发率降低30%,5年内疾病进展率约15%~40%㊂A r e n d s等[12]的随机试验比较了中高危非肌层浸润性膀胱癌患者T U R B T后辅助热灌注化疗MM C与B C G灌注治疗的疗效,结果显示热灌注化疗的2年无复发生存期高于B C G 灌注治疗㊂但该研究过早结束,研究动力不足㊂此外,很难做到对患者及医生的盲法导致不可避免的偏倚㊂S y l v e s t e r 等[13]的分析显示与单纯T U R B T相比,术后即刻膀胱灌注化疗药物使T a㊁T1期患者复发风险降低40%㊂Röd e l等[14]研究评价高危T1㊁M I B C患者接受保留膀胱的T U R B T联合5-F U/顺铂及放疗的安全性㊁耐受性㊁疾病控制情况,结果显示T1期患者无肌层浸润复发局部控制率为85%,5年无转移生存率为74%;此外该方案治疗的耐受性较好,76%的患者完成该治疗方案,且疗效似乎优于单纯放疗或联合卡铂或顺铂的放化疗㊂新型化疗药物如紫杉醇及吉西他滨正在被实验用于联合放疗,有望进一步改善膀胱癌的膀胱保留㊂W i t t l i n g e r等[15]评价了T U R B T+同步放化疗+局部深部热疗四联治疗模式用于高危T1及T2期膀胱癌患者的疗效及安全性,结果显示3年的病理学完全缓解率(c o m p l e t e r e-s p o n s e,C R)为96%(43/45),局部无复发生存率为85%,总生存率为80%,疾病特异性生存率为88%,无转移生存率为㊃673㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6作者单位:610041四川大学华西医院泌尿外科泌尿外科研究所通信作者:李响,E-m a i l:x i a n g l i.87@163.c o m89%,81%的患者无肌层浸润性复发或局部进展,保留膀胱生存率为96%㊂在不良反应方面,3㊁4级急性毒性反应发生率为29%㊂生活质量分析提示多数患者对其膀胱功能满意㊂W e i s s等[16]研究了T U R B T后放疗联合铂类为基础的放化疗治疗141例高危T1膀胱癌(其中高级别T1期84例)的治疗效果,研究显示C R为88%(121/137),高级别T1期膀胱癌患者的5年㊁10年C R分别为13%㊁29%,疾病特异性生存率分别为80%㊁71%,80%以上患者保留膀胱生存,多数患者对排尿功能满意㊂T U R B T后放疗/放化疗的选择性保留膀胱治疗方案为高级别T1期膀胱癌膀胱灌注治疗或早期膀胱切除术的合理的替代治疗方案㊂S h i p l e y[17]认为,若W e i s s 提出的三联治疗证实优于B C G治疗,可以通过密切随访,对复发患者行R C可取代即刻膀胱切除术作为高级别T1期患者的标准治疗方案㊂A kçe t i n等[18]的研究报道T1膀胱癌T U R B T后放化疗的长期治疗结果,结果显示,C R为90.2%,总的疾病进展率为14%,5年总存率及无病生存率分别为76%㊁93%㊂在多学科团队协助下的多模式联合治疗是高级别T1期膀胱癌患者安全㊁治愈性的治疗选择㊂作者认为放化疗联合T U R B T作为高级别T1期膀胱癌的一线治疗选择是合理的㊂G i a c a l o n e等[19]研究分析了麻省总医院425例c T2~T4a M I B C患者接受多学科综合治疗的长期结果,中位随访时间7.21年,其5年㊁10年疾病特异性生存率分别为66%㊁59%,5年㊁10年总生存率分别为57%㊁39%,5年膀胱保留率达71%㊂接受多学科综合治疗患者的C R及保膀胱率均较高㊂多因素分析显示T2㊁放化疗的完全反应率及出现肿瘤相关的原位癌为总生存期及疾病特异性生存率的独立预测因素㊂该研究提示多学科综合治疗用于高危非肌层浸润性膀胱癌的合理性㊂就该患者而言,膀胱内存在多种病理类型的肿瘤,且病理分级为高分级,含原位癌㊂因此,我们建议患者在初次手术后4~6周再次行T U R B T,术后行顺铂/5-F U为基础的同步放化疗㊂此外,患者肺部结节诊断不清,建议患者完善胸部薄层增强C T或P E T/C T进一步明确肺部结节病变性质,若证实为转移灶,则应按照转移性膀胱癌治疗㊂若患者二次T U R B T证实疾病进展或肿瘤复发,建议行补救性膀胱切除术㊂对该病例二次T U R B T后随访建议:前2年每3个月行膀胱镜检查;2年后可延长随访间隔㊂对于该患者应当每年行上尿路影像学检查㊂若患者随访过程中出现疾病进展㊁复发,建议行补救性膀胱切除术㊂有学者认为由于变异的组织学类型的膀胱癌进展风险较高,对于该类型的膀胱肿瘤患者当考虑行R C[20]㊂需要注意的是,对变异病理类型的膀胱癌的合理治疗目前缺乏相关证据,仍需要进一步研究㊂在决定选择R C及保守治疗时,需要综合考虑T1亚分期㊁合并原位癌㊁肿瘤大小㊁外观㊁淋巴血管侵犯㊁肾盂积水等因素㊂目前尚缺乏R C与保留膀胱多模式综合治疗直接对比的随机对照试验数据,我们期待上述研究能够更好地指导用于高级别T1期膀胱癌的治疗㊂参考文献[1] K i r k a l i Z,C h a n T,M a n o h a r a n M,e t a l.B l a d d e r c a n c e r:e p i-d e m i o l o g y,s t a g i n g a n d g r a d i n g,a n d d i a g n o s i s[J].U r o l o g y,2005,66(6S u p p l1):4-34.[2] P a l o u J,S y l v e s t e r R J,F a b a O R,e t a l.F e m a l e g e n d e r a n dc a r c i n o m a i n s i t u i n t h e p r o s t a t i c u r e t h r a a r e p r o g n o s t i c f 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[15] W i t t l i n g e r M,R o d e l C M,W e i s s C,e t a l.Q u a d r i m o d a l t r e a t-m e n t o f h i g h-r i s k T1a n d T2b l a d d e r c a n c e r:t r a n s u r e t h r a l t u m o r r e s e c t i o n f o l l o w e d b y c o n c u r r e n t r a d i o c h e m o t h e r a p ya n d r e g i o n a l d e e p h y p e r t h e r m i a[J].R a d i o t h e r O n c o l,2009,93(2):358-363.[16] W e i s s C,E n g e h a u s e n D G,K r a u s e F S,e t a l.R a d i o c h e m o t h-e r a p y w i t h c i s p l a t i n a n d5-f l u o r o u r a c i l a f t e r t r a n s u r e t h r a l s u r-g e r y i n p a t i e n t s w i t h b l a d d e r c a n c e r[J].I n t J R a d i a t O n c o lB i o l P h y s,2007,68(4):1072-1080.[17] S h i p l e y WU.R a d i a t i o n-s e n s i t i z i n g c h e m o t h e r a p y a f t e r t r a n-s u r e t h r a l r e s e c t i o n a s a n a l t e r n a t i v e t r e a t m e n t f o r h i g h-r i s k㊃773㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6T1b l a d d e r c a n c e r[J].N a t C l i n P r a c t U r o l,2007,4(1):24-25.[18] A kçe t i n Z,T o d o r o v J,Tüz e l E,e t a l.R a d i o c h e m o t h e r a p y a f-t e r t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n i s a n e f f e c t i v e t r e a t m e n t m e t h o d i nT1G3b l a d d e r c a n c e r[J].A n t i c a n c e r R e s,2005,25(3A): 1623-1628.[19] G i a c a l o n e N J,S h i p l e y WU,C l a y m a n R H,e t a l.L o n g-t e r mO u t c o m e s A f t e r B l a d d e r-p r e s e r v i n g T r i-m o d a l i t y T h e r a p y f o rP a t i e n t s w i t h M u s c l e-i n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r:A n U p d a t e dA n a l y s i s o f t h e M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l H o s p i t a l E x p e r i e n c e[J].E u r U r o l,2017,71(6):952-960.[20] C h a n g S S,B o o r j i a n S A,C h o u R,e t a l.D i a g n o s i s a n d T r e a t-m e n t o f N o n-M u s c l e I n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r:A U A/S U OG u i d e l i n e[J].J U r o l,2016,196(4):1021-1029.(收稿日期:2020-08-31)(本文编辑:刘倩倩)作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科通信作者:刘征,E-m a i l:l z2013t j@163.c o m ㊃诊疗征询㊃‘膀胱占位性病变的诊疗方案“诊疗建议(二)刘征d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.018患者为62岁男性,初次发现膀胱肿瘤,予以充分经尿道膀胱电切术(瘤体㊁切缘㊁基底㊁左侧壁㊁右侧壁㊁顶壁㊁底壁),术后病理为肉瘤样癌(p T1N x M x),合并高级别尿路上皮癌㊁原位癌(p T i s N x M x)㊂对于这样的病人如何开展下一步处理呢?我们可以看看文献再做参考㊂文献报告,膀胱的肉瘤样癌属于膀胱原发性肉瘤,罕见㊂膀胱原发性肉瘤是发生在膀胱的恶性软组织非上皮肿瘤,发病率不超过膀胱肿瘤的1%; 50%为平滑肌肉瘤,好发于中老年人,20%为横纹肌肉瘤,好发于儿童和青少年[1];剩下的为血管肉瘤㊁骨源性肉瘤㊁黏液脂肪肉瘤㊁纤维肉瘤和未分化的肉瘤[2]㊂未分化的肉瘤包括肉瘤样癌(s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,S C)和癌肉瘤(c a r c i n o s a r-c o m a,C S),其更为罕见,在膀胱恶性肿瘤中占0.07%和0.09%[3]㊂病理上,S C呈间充质梭状,细胞中存在上皮样分化,免疫组化表现为上皮细胞分子如细胞角蛋白㊁C K-8/18㊁G A T A3呈阳性[4];而C S具有恶性上皮与典型肉瘤组织学结构,具有肉瘤的生物学行为特征㊂膀胱S C由癌性和肉瘤性两部分组成㊂最近的WHO组织分类将此术语应用于所有显示恶性上皮和间充质分化的形态学或免疫学证据的肿瘤,这类肿瘤被认为是多克隆组合的肿瘤或分化程度不同的单克隆肿瘤,W r i g h t等[3]的分子研究支持后一种理论㊂在临床表现上,这两种未分化的肉瘤预后相当差, W r i g h t等[3]统计对比了46515例尿路上皮癌㊁135例S C和166例C S患者,1年未校正生存率分别为77%㊁54%和48%,5年未校正生存率分别为47%㊁37%和17%㊂S C和C S与尿路上皮癌相比,发病年龄相近,但发现时T期较高,局部和远处转移更为频繁㊂多因素分析显示,S C(H R: 1.18,95%C I:0.91~1.52)和C S(H R:2.00,95%C I;1.65 ~2.41)患者的死亡风险高于尿路上皮癌患者㊂C S的总死亡率比S C差(H R:1.70,95%C I:1.23~2.34)㊂所以,与尿路上皮癌患者相比,S C和C S处于更晚期,即使在校正后,其死亡风险也更大㊂发现S C这样的病理类型,目前文献不支持保留膀胱㊂S u i等[5]统计了489例S C患者的预后,中位生存期只有18.4个月,在多变量C o x比例分析中,与单纯膀胱保留手术相比,单纯根治性膀胱切除术或联合多模式治疗(化疗或放疗)可显著降低死亡风险㊂高剂量术中放射治疗(H D-I O R T)也许可以尝试,K a t e s等[6]对4例高危局部晚期的S C 患者行H D-I O R T治疗,随访2年以上,均存活,相比25例没有行H D-I O R T治疗的患者,1年生存率为52%㊂综上所述,对于这样的诊断性电切后病理发现为膀胱S C的患者,预后差,不建议保留膀胱,若行膀胱根治性切除,术后辅助放疗或放疗,或许能延长患者生存时间㊂参考文献[1] P a r e k h D J,J u n g C,O'C o n n e r J,e t a l.L e i o m y o s a r c o m a i n u-r i n a r y b l a d d e r a f t e r c y c l o p h o s p h a m i d e t h e r a p y f o r r e t i n o b l a s-t o m a a n d r e v i e w o f b l a d d e r s a r c o m a s[J].U r o l o g y,2002,60(1):164.[2] L o t t S,L o p e z-B e l t r a n A,M o n t i r o n i R,e t a l.S o f t t i s s u e t u-m o r s o f t h e u r i n a r y b l a d d e r P a r t I I:m a l i g n a n t n e o p l a s m s[J].H u m P a t h o l,2007,38(7):963-977.[3] W r i g h t J L,B l a c k P C,B r o w n G A,e t a l.D i f f e r e n c e s i n s u r-v i v a l a m o n g p a t i e n t s w i t h s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,c a r c i n o s a r-c o m a a nd u r o t he l i a l c a r c i n o m a of t h e b l a d d e r[J].J U r o l,2007,178(6):2302-2306.[4] D a g a G,K e r k a r P.S a r c o m a t o i d C a r c i n o m a o f U r i n a r y B l a d d e r:aC a s e R e p o r t[J].I n d i a n J S u r g O n c o l,2018,9(4):644-646.[5] S u i W,M a t u l a y J T,O n y e j i I C,e t a l.C o n t e m p o r a r y t r e a t-m e n t p a t t e r n s a n d o u t c o m e s o f s a r c o m a t o i d b l a d d e r c a n c e r[J].W o r l d J U r o l,2017,35(7):1055-1061.[6] K a t e s M,C h a p p i d i M R,B r a n t A,e t a l.H i g h d o s e-r a t e I n-t r a-O p e r a t i v e R a d i a t i o n T h e r a p y D u r i n g H i g h R i s k G e n i t o u r i-n a r y S u r g e r y:I n i t i a l O b s e r v a t i o n s a n d a P r o p o s a l f o r i t s S t u d-y i n B l a d d e r C a n c e r[J].B l a d d e r C a n c e r,2017,3(3):191-199.(收稿日期:2020-09-04)(本文编辑:刘倩倩)㊃873㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6。
尿血中医护理方案(1)
尿血（膀胱癌）中医护理方案一、常见证侯要点（一）下焦湿热证：小便黄赤灼热，尿血鲜红，或夹有血块，或癃闭不同，少腹急满胀痛。
口燥咽干，口渴欲饮，纳呆食少，舌红，苔黄腻，脉濡数。
（二）阴虚火旺证：小便频数，短赤带血而量不多，时作时止，或伴尿痛涩滞但不显著，房劳则发作或加重，伴有会阴坠胀不适，头晕耳鸣，神疲，低热，五心烦热，颧红潮热，腰膝酸软，少寐多梦，舌质红，苔少，脉细数。
（三）心火亢盛证：尿血鲜红，小便短黄、灼热疼痛，心烦失眠，面赤口疮，口渴引饮，大便秘结，夜寐不安，舌尖红赤，苔黄，脉数。
（四）脾肾气虚证：久病尿血色淡红，小便频数，头晕耳鸣，面色不华，体倦乏力，气短声低，食少腹胀，腰脊酸痛或兼齿衄、紫斑，舌质淡，脉沉弱。
二、常见症状/证侯施护（一）小便带血、灼热涩痛1.观察小便的量、质、尿血的程度、有无尿痛及伴随症状，做好尿的次数及血尿的记录，指导患者留取中段尿培养的方法，并及时送检。
2.卧床休息，避免过度疲劳，节制房事。
3.保持内裤清洁柔软，以棉质或丝质布料为佳，禁穿不透气的紧身裤、尼龙裤。
4.尿色鲜红不止者，可采取1:1大黄浸出液行膀胱灌注，每次20毫升，每日一次，保留2小时以上。
5.药熨法：“下焦湿热”者之小便灼热涩痛，可用食盐半斤炒热，包布熨脐腹，待冷即可。
6.耳穴压豆：取心、脑、交感、肾、膀胱、输尿管、内分泌，每日按压3-5次，每次5-10下，力度以耳廓微微发红为宜。
7.辨证施膳：饮食宜清淡富有营养，忌生冷肥腻。
“下焦湿热”者可食用赤小豆薏仁粥（赤小豆25g，薏仁25g，粳米100g，煮粥，宜烂）；小麦汤（小麦50g，通草9g，煮，去渣饮汁）三次分服；鲜藕捣汁服；白茅根煎水代茶饮。
“阴虚火旺”可指导患者多食用梨汁、白粥（鲜百合50克或干百合30g、大米100克、冰糖适量）、荸荠藕汁。
“心火亢盛”多饮开水、西瓜汁；“脾肾气虚”可食用黄芪粥（黄芪50g，粳米100g，煮粥）或羊骨粥（羊胫骨2根、红枣20枚、糯米100g，加水熬至熟透，每次服2月为1疗程）。
膀胱癌生物治疗,你知道效果怎么样吗？
膀胱癌生物治疗，你知道效果怎么样吗？生物疗法是随着医学科技发展而出现的一种新兴疗法，对多种疾病都有治疗效果，比如让人类一直很头疼的膀胱癌，选择生物治疗已经成为一种常用手段，那么这种治疗方法效果怎么样呢？★一、生物治疗膀胱癌效果好吗生物治疗能快速恢复手术对人体造成的免疫损伤，清除术后残余肿瘤细胞，起到预防转移与复发的功效；对于放疗来说，可增强放疗得敏感性，减少放化疗的毒副作用，所以说效果还是很好的。
生物治疗能快速恢复手术对人体造成的免疫损伤，另外还能起到可起到改善生活质量、延长生命的积极作用，生物免疫治疗在控制癌细胞扩散转移方面也有良好的效果。
治疗后多数患者食欲增加、乏力缓解，一般情况明显改善，大大提高了患者的生活质量、延长生命。
★二、膀胱癌生物治疗效果怎么样？传统解决术后复发的治疗方法主要是化疗，但化疗会随着治疗时间的延长而增加毒副反应，因此，化疗药物及化疗时间应依据肿瘤缓解情况、症状缓解情况以及治疗相关性毒性而定。
进行化疗的同时通常会联合放疗应用，效果比单纯的放疗或化疗要好，但是对身体机能较差的患者并不太适用。
生物治疗的出现让膀胱癌术后复发问题得以解决，手术联合生物治疗，可以有效抑制术后癌细胞卷土重来，即便是发生复发转移，结合生物治疗也可以及时控制转移情况。
与传统的膀胱癌晚期治疗方法不同，生物免疫治疗主要是调动人体的天然抗癌能力，恢复机体内环境的平衡，生物治疗技术与现代手术、化疗和放疗方法联合应用具有很强的互补作用，不但具有清除体内不同部位的微小残留病灶、防止肿瘤复发与转移的作用，而且对病人受损的免疫系统更能起到恢复与重建的独特作用。
临床上，对于早期的膀胱癌患者常常在术后联合生物治疗，晚期患者多采用放化疗联合生物治疗的方法。
★三、膀胱癌晚期的有效治疗方法：生物治疗。
能修复因放化疗副作用造成的机体损伤，增强患者免疫能力，消除放化疗所不能触及到的微小癌细胞。
不仅能极大地缓解患者的治疗痛苦，同时更能有效地延长患者的生存时间，提高患者生存质量。
原发性膀胱小细胞神经内分泌癌1例报告并文献复习
DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2020.03.027㊃个案报道㊃收稿日期:2019-09-03;修回日期:2020-03-17∗通信作者,E-mail:wayne0108@.原发性膀胱小细胞神经内分泌癌1例报告并文献复习李㊀璟1,张翅腾1,王㊀毅2∗(1.南华大学附属第二医院泌尿外科,湖南衡阳421001;2.海南医学院第二附属医院器官移植科,海南海口570311)摘㊀要:㊀探讨膀胱小细胞神经内分泌癌(SCNECB )的临床及病理特点,以提高对该疾病的认识㊂报告1例SCNECB 的诊治情况,并复习相关文献,综合分析膀胱神经内分泌癌的流行病学特点㊁病理特征㊁临床表现㊁诊断与鉴别诊断㊁治疗进展及预后㊂膀胱小细胞神经内分泌癌在膀胱肿瘤中罕见,有独特的病理特点及预后进程,目前治疗主要是行根治性切除联合化疗,联合新辅助化疗或/和免疫治疗是该疾病治疗的新选择㊂关键词:㊀神经内分泌癌;㊀膀胱肿瘤;㊀小细胞癌中图分类号:R737.14文献标识码:A㊀㊀神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)是源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤,多发生于消化道和肺,原发于膀胱者罕见㊂膀胱小细胞神经内分泌癌(small cell neuroendocrine carcinoma of the blad-der,SCNECB)[1]与膀胱移行细胞癌存在着极大的相似性,但是生物学行为却呈高度恶性㊁病程进展快㊁转移早㊁预后差,缺乏统一治疗方案,如今越来越受到临床医生重视㊂本科于2018年7月收治1例,现报告如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀病例资料患者,男性,49岁,因 无痛性肉眼血尿7天 入院㊂门诊泌尿系彩超提示:膀胱后壁低回声结节,前列腺增生,右肾多发结石㊂入院查体无明显阳性体征,完善相关检查:肌酐244μmol /L,尿液分析:尿白细胞(+),尿潜血(+),镜检白细胞26.40个/μL,镜检红细胞48.51个/μL,铁蛋白318.49ng /mL,血常规㊁肝功能㊁电解质㊁前列腺特异抗原㊁糖类抗原19-9㊁癌胚抗原㊁甲胎蛋白等正常㊂泌尿系计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)平扫+增强:膀胱后壁增厚,膀胱内见不规则软组织密度影呈分叶状改变并向膀胱内突出,大小约35mm ˑ38mm ˑ43mm,平扫CT 值约31HU,增强扫描呈较均匀明显强化,动脉期CT 值约51HU,静脉期CT值约54HU,左侧精囊三角消失,双侧髂血管旁见多枚增大淋巴结㊂CT 诊断:膀胱后壁不规则肿块,考虑膀胱癌并双侧髂血管旁淋巴结转移可能性大,左侧精囊腺侵犯可能;左侧肾盂㊁肾盏㊁输尿管扩张,考虑肿瘤侵犯左输尿管下端开口所致可能性大;右肾结石,右肾积水㊂胸部CT 未见明显异常㊂膀胱镜:膀胱后壁可见一肿块,稍分支,表面充血可见少许溃疡(见图1A)㊂活检病理:小细胞神经内分泌癌,免疫组织化学结果:CD56(+),嗜铬素A(Chro-mograninA,CgA)(-),突触素(Synaptophysin,Syn)(+),小扁豆凝集素(Lens culinaris agglutinin,LCA)(-),Ki67(80%),细胞角蛋白(cytokeratin-pan,CK-pan)(-),甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor 1,TTF-1)(-),CK20(-),CK5/6(-),P40(-),GATA 结合蛋白3(GATA binding protein 3,GATA-3)(-),见图2A㊂图1 膀胱镜图A:患者肿块膀胱镜下观(因膀胱内尚有少量出血,视野不甚清晰);B:移行细胞癌患者典型菜花样肿块1.2㊀方法在全身麻醉下行腹腔镜下膀胱癌根治性切除术+回肠代膀胱术㊂切除肿瘤组织标本经4%中性甲醛液固定,石蜡包埋,常规制片,分别做苏木素-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色和免疫组化分析㊂2㊀结㊀㊀果病理结果:肿块大小5cm ˑ4.5cm ˑ3cm,侵犯外膜层㊂双侧输精管㊁尿道外口断端㊁右输尿管末端未见癌累及,双侧精囊腺可见癌累及,送检淋巴结可见癌转移:左侧淋巴结(8/10)㊁右侧淋巴结(1/5)㊂免疫组织化学结果:CD56(+),CgA(-),Syn(+),LCA (-),Ki67(80%),CKpan (-),TTF-1(-),CK20(-),CK5/6(-),P40(-),GATA-3(-),见图2B㊂图2 病理切片图A:膀胱镜活检标本病理切片(HE ˑ400);B:根治性切除标本病理切片(HE ˑ200);C:移行细胞癌患者病理切片对比(HE 200ˑ)患者拒绝行术后辅助化疗,术后1月查铁蛋白518.56ng /mL㊂术后2月查盆腔磁共振成像(Mag-netic Resonance Imaging,MRI)平扫:两侧髂骨及骶骨前内侧软组织区见大片状不规则异常信号影,T1WI 低信号㊁T2WI 及STIR 呈稍高信号,DWI 呈明显高信号,前列腺及直肠周围见类似病灶㊂MRI 诊断:盆腔内侧壁软组织影性质待定㊂结合患者MRI 考虑肿瘤复发及转移,术后约3月患者死亡㊂3㊀讨㊀㊀论3.1㊀流行病学㊀㊀NEC 属于神经内分泌肿瘤范畴,是一种起源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤,恶性度高,根据世界卫生组织2016版‘泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类“标准,膀胱神经内分泌癌分为小细胞神经内分泌癌㊁大细胞神经内分泌癌㊁高分化神经内分泌瘤㊁副节瘤[1]㊂SCNECB 是一种极罕见的膀胱恶性肿瘤,约占膀胱恶性肿瘤的0.5%~1.0%[2-3]㊂一项研究显示,该病的发病年龄中位数位于71岁,男性多于女性,吸烟㊁膀胱结石㊁慢性膀胱炎等移行细胞癌的危险因素同样是该病发病的危险因素[4-5]㊂随着人们生活方式的变化及各级医疗机构诊疗水平的提高,很多疾病都有年轻化的趋势,本病例患者即为49岁男性,起病年龄较相关文献报道年轻㊂3.2㊀临床表现SCNECB 的症状主要是无痛性肉眼血尿,少数可伴有尿频㊁尿急㊁排尿困难或腰背部疼痛,这多因肿块刺激膀胱颈或侵犯输尿管开口所致㊂该病虽属神经内分泌肿瘤,但出现类癌综合征的很少,这可能是由于膀胱从发生上来讲是起源于后肠分化而来的泄殖腔,多不含嗜银颗粒,故很少有类癌综合征[6]㊂膀胱镜下肿块可呈乳头状㊁菜花状或息肉样生长,表面常有溃疡或出血,可发生于膀胱壁任意部位,以两侧壁多见㊂转移部位多为髂动脉和腹主动脉旁淋巴结[7],其次是肝㊁骨㊁肺㊁脑㊁肾上腺㊂患者就诊时几乎全部是中晚期,Koay 等[2]的研究结果表明中晚期患者约占68%㊂与移行细胞癌相比,该病的临床表现缺乏特异性,单从病史及临床表现较难对其进行鉴别㊂本病例患者主要表现为无痛性肉眼血尿,10个月前曾行CT 检查,膀胱未见明显异常,疾病进展迅速,此次发病时已是cT4N2M0IV 期㊂起病后除血尿外无其它相关症状,体格检查亦无明显阳性体征㊂血清铁蛋白是多种恶性肿瘤诊断和转归的预测因素[8],本例患者术前筛查铁蛋白升高,提示铁蛋白可能在SCNECB中有辅助诊断和预测转归的作用㊂3.3㊀病理特征大多数学者支持SCNECB是起源于膀胱黏膜基底层中具有多种分化潜能的干细胞,因为这能解释其表达不同的神经内分泌和上皮标记物且常常与其他类型的恶性肿瘤(如鳞癌㊁腺癌)并存的现象㊂SCNECB有特征性的病理表现,与肺小细胞癌极其相似,世界卫生组织制定了膀胱小细胞神经内分泌癌的病理诊断标准:根据细胞形态,SCNECB在光镜下可分为燕麦细胞型㊁中间细胞型和混合型三种,主要表现为片状或巢状的小圆形细胞,体积小,核染色深,胞质少,核仁不明显,但可见较多的核分裂象;电镜下可显示细胞内的神经分泌颗粒,含较多的有丝分裂象㊂SCNECB表达多种上皮及神经内分泌标记物,在大多数膀胱小细胞癌病理染色中,至少有两个神经标记物阳性,常用的标记物有:神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)约有80.0%的阳性率,CD56约有71.4%的阳性率, Syn约有64.3%的阳性率,CgA约有28.6%的阳性率,这些是重要且常用的神经内分泌癌生物标记物[9]㊂本病例术前膀胱镜活检及术后标本检查均提示CD56及Syn阳性,符合该病的病理特征㊂3.4㊀诊断在症状㊁体征㊁影像学表现㊁实验室检查等方面,SCNECB均缺乏特异性㊂术前B超㊁CT㊁MRI虽均可以明确膀胱内占位,但是只有膀胱镜活检或者手术标本病理检查才能明确肿瘤的类型㊂因膀胱小细胞神经内分泌癌常合并有鳞癌㊁腺癌等其它恶性肿瘤病理类型,极易误诊,免疫组化对该病的诊断起着决定性的作用㊂由于该疾病转移早,因此行骨扫描㊁胸部及头颅CT或MRI等检查,有助于明确有无远处转移病灶[10]㊂生长抑素显像及正电子发射型计算机断层显像检查可早期发现微小转移灶[11]㊂而尿脱落细胞学检查虽可查见肿瘤细胞,但敏感性及特异性均较低㊂3.5㊀鉴别诊断首先要排除转移性小细胞癌,尤其是原发于肺或前列腺者,需结合病史㊁影像学资料等加以鉴别㊂其次,由于SCNECB的临床表现及影像学检查与其它膀胱恶性肿瘤无明显差异,要依靠病理及免疫组化染色与尿路上皮癌㊁副神经节瘤/嗜铬细胞瘤㊁恶性淋巴瘤等鉴别[12]㊂3.6㊀治疗由于SCNECB临床罕见,暂无治疗方面大规模的随机对照研究,目前尚无标准的治疗方案,现有的治疗方案大多是对既往病例的回顾性总结,或者是在肺小细胞癌治疗方案基础上形成的㊂由于该病存在早期即可转移的特点,患者即使肿瘤局限,但大多已有不能被常规影像学检查发现的远处转移灶,故早期发现及有效的治疗是控制肿瘤的关键㊂常用治疗方案有:(1)手术治疗+辅助化疗;(2)新辅助化疗+根治性膀胱切除术;(3)新辅助化疗+根治性膀胱切除术+辅助化疗;(4)单纯性化疗;(5)免疫治疗及靶向治疗㊂手术治疗包括经尿道膀胱肿瘤电切术㊁膀胱部分切除术或根治性膀胱切除术㊂已有研究结果表明SCNECB易发生转移,所以即使是局限性肿瘤,行经尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除术肿瘤易复发[13]㊂故对于该病的手术治疗,一般均需行根治性膀胱切除术㊂由于其转移早的生物学特点,即使分期较早的患者,也需联合化疗以期延长生存期㊂Patel等[4]完成的一项纳入625例患者的回顾性研究显示,保留膀胱的手术㊁保留膀胱的手术+放化疗㊁根治性手术㊁根治性手术+放化疗四种治疗方法对应的3年总体生存率分别为23%㊁35%㊁30.1%㊁38%,其中,治疗效果最好的是新辅助化疗+根治性手术,3年总体生存率为53%㊂Siefker[14]的研究显示新辅助化疗+根治性手术与单纯根治手术的5年生存率分别为78%和36%㊂另外一项研究也认为手术+放化疗等综合治疗的效果明显优于单独手术[15]㊂由于缺乏不同化疗药物㊁不同化疗方案㊁不同化疗周期之间的疗效对比,目前尚没有最佳化疗方案的报道㊂Pant等[5]认为以铂类为基础联合依托泊苷的治疗方案有更好的疗效和预后㊂田向永等[16]提出了新辅助化疗+根治性膀胱切除术+辅助化疗的方法有助于提高生存率㊂尽管采取了很多措施,但仍改变不了SCNECB 预后差的现状㊂随着分子医学的迅猛发展,免疫治疗和基因靶向治疗成为近年研究的热点㊂程序性细胞死亡因子1(programmed cell death1,PD-1)/程序性细胞死亡因子配体1(programmed cell death lig-and1,PD-L1)是近年研究较多的免疫位点,其抑制剂已证实对多种肿瘤有抑制作用,Zhou等[17]的结果表明其抑制剂可延长肿瘤转移患者的生存期,提高生活质量㊂表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase in-hibitor,EGFR-TKI)在EGFR阳性的肺小细胞癌患者中有效[18]㊂另外,血管内皮生长因子(vascular en-dothelial growth factor,VEGF)的单克隆抗体应用于肺小细胞癌后,可使部分患者获益㊂SCNECB和小细胞肺癌在本质上是相似的,基于小细胞肺癌的最新的靶向治疗或能提高患者的总体生存率,但尚未有在SCNECB患者中应用的报道,值得进一步深入研究㊂3.7㊀预后SCNECB起病隐匿㊁进展迅速㊁预后差㊂合并有其他类型膀胱癌(如尿路上皮癌)的患者比单纯小细胞癌患者的预后好,并且肿瘤分期越晚的患者,其复发率和死亡率越高㊂有研究表明,SCNECBⅡ期㊁Ⅲ期㊁Ⅳ期对应的复发或转移率分别为50%㊁84.6%㊁89.5%,值得注意的是,Ⅱ期患者的生存率与Ⅲ期㊁Ⅳ期比较,差异均有统计学意义,而Ⅲ期与Ⅳ期生存率相比,差异无统计学意义[19]㊂总之,膀胱小细胞神经内分泌癌是一种恶性程度高㊁侵袭性强㊁预后极差的泌尿系统肿瘤㊂影像学检查有助于该疾病的诊断㊁鉴别诊断及分期,膀胱镜组织活检为术前必行检查㊂常规病理及免疫组化仍为该疾病诊断和鉴别诊断的主要依据㊂该疾病治疗上无统一标准,但越来越多的证据表明根治性膀胱切除术+辅助化疗为第一选择,新辅助化疗㊁免疫治疗㊁靶向治疗可能延长患者总生存期,早期诊断和治疗是改善患者长期生存的关键㊂参考文献:[1]㊀方三高.WHO(2016)泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类[J].诊断病理学杂志,2016,23(12):989-93.[2]㊀KOAY EJ,TEH BS,PAULINO AC,et al.A surveillance,Epide-miology,and end results analysis of small cell carcinoma of the bladder:Epidemiology,prognostic variables,and treatment trends [J].Cancer,2011,117(23):5325-33.[3]㊀AHSAINI M,RIYACH O,TAZI MF,et al.Small cell neuroendocrinecarcinoma of the urinary tract successfully managed with neoadjuvant chemotherapy[J].Case Rep Urol,2013,2013:1-4.[4]㊀PATEL SG,STIMSON CJ,ZAID HB,et al.Locoregional smallcell carcinoma of the bladder:clinical characteristics and treatment patterns[J].J Urol,2014,191(2):329-34.[5]㊀PANT-PUROHIT M,LOPEZ-BELTRAN A,MONTIRONI R,et al.Small cell carcinoma of the urinary bladder[J].Histol Histopathol, 2010,25(2):217-21.[6]㊀SHI S,CHEN S,ZHOU X,et al.Clinicopathologic observation of6cases with neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder[J].Canc Biol Med,2009,6(4):277-81.[7]㊀SINGH N,KHURANA N,SINGH M,et al.Primary mixed smallcell neuroendocrine-adenocarcinoma of the urinary bladder[J].J Cancer Res Ther,2011,7(4):493.[8]㊀谢锦华,吉浩明,陈国栋,等.小细胞肺癌患者血清铁蛋白㊁红细胞沉降率和红细胞平均指数水平与预后的关系[J].国际肿瘤学杂志,2018,45(8):465-9.[9]㊀ZHAO X,FLYNN EA.Small cell carcinoma of the urinary bladder:a rare,aggressive neuroendocrine malignancy[J].Arch Pathol LabMed,2012,136(11):1451-59.[10]㊀MORETTO P,WOOD L,EMMENEGGER U,et al.Managementof small cell carcinoma of the bladder:consensus guidelines fromthe Canadian Association of Genitourinary Medical Oncologists(CAGMO)[J].Can Urol Assoc J,2013,7:E44-56.[11]㊀GEYNISMAN DM,HANDORF E,WONG YN,et al.Advancedsmall cell carcinoma of the bladder:clinical characteristics,treat-ment patterns and outcomes in960patients and comparison withurothelial carcinoma[J].Cancer Med,2016,5:192-9. [12]㊀田向永,闫天中,武小强,等.膀胱小细胞神经内分泌癌的研究进展[J].中华泌尿外科杂志,2018,39(4):311-3. [13]㊀SCHREIBER D,RINEER J,WEISS J,et al.Characterization andoutcomes of small cell carcinoma of the bladder using the surveil-lance,epidemiology,and end results database[J].Am J Clin On-co1,2013,36:126-31.[14]㊀SIEFKER-RADTKE AO,DINNEY CP,ABRAHAMS NA,et al.Evidence supporting preoperative chemotherapy for small cell car-cinoma of the bladder:a retrospective review of the M.D.An-derson cancer experience[J].J Urol,2004,172(2):481-4.[15]㊀QUEK ML,NICHOLS PW,YAMZON J,et al.Radical cystectomyfor primary neuroendocrine tumors of the bladder:the university ofsouthern california experience[J].J Urol,2005,174(1):93-6.[16]㊀田向永,贾占奎,闫会昌,等.膀胱小细胞神经内分泌癌的临床特点及诊断治疗[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(12):920-2.[17]㊀ZHOU TC,SANKIN AI,PORCELLI SA,et al.A review of thePD-1/PD-L1checkpoint in bladder cancer:from mediator of im-mune escape to target for treatment[J].Urol Oncol,2017,35(1):1420.[18]㊀MORINAGA R,OKAMOTO I,FURUTA K,et al.Sequential oc-currence of non-small cell and small cell lung cancer with thesame EGFR mutation[J].Lung Cancer,2007,58(3):411-3.[19]㊀CHOONG NWW,QUEVEDO JF,KAUR JS.Small cell carcinomaof the urinary bladder:the mayo clinic experience[J].Cancer,2005,103(6):1172-8.(本文编辑:蒋湘莲)。
非浸润性膀胱尿路上皮癌不同病理分级方法的临床应用价值比较(1)
主堡塑垦丛壁盘壶芏！旦笙！！鲞整！塑曼坠！』堕里∑！！：！！！型！：！·论著·非浸润性膀胱尿路上皮癌不同病理分级方法的临床应用价值比较陈俊星黄斌陈凌武丘少鹏李晓飞陈炜戴宇平梁月有王道虎陈羽昊荣佩车丽红【摘要】目的比较非浸润性膀胱尿路上皮癌ＷＨＯ２００４年和１９７３年病理分级方法的临床应用价值。
方法采用ＷＨＯ２００４和１９７３２种病理分级方法对１６０例非浸润性膀胱尿路上皮癌患者进行病理分级，随访患者复发和进展情况，比较分析２种分级系统临床应用差异。
结果１６０例患者按１９７３分级方法：乳头状瘤５例，尿路上皮癌Ｇ，５２例、Ｇｚ８３例、Ｇ。
２０例；按２００４分级法：乳头状瘤７例，低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤（ＰＵＮＩ。
ＭＰ）３ｌ例、低分级尿路上皮乳头状癌（ＬＧＰＵＣ）９９例、高分级尿路上皮乳头状癌（ＨＧＰＵＣ）２３例。
１９７３分级法各级别间复发与进展情况差异均无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）；２００４分级法各级别间复发差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。
进展情况差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），其中ＰＵＮＬＭＰ与ＨＧＰＵＣ差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０１）。
２００４分级法ＨＧＰＵＣ级别进展率（３０．４０Ａ）明显高于１９７３分级法Ｇ。
级别进展率（１５．０％）。
结论ＷＨＯ２００４分级法中ＨＧＰＵＣ级别衍含更多的高度恶性尿路上皮细胞癌，较１９７３分级法Ｇｓ级别更容易发生进展，临床上对ＨＧＰＵＣ级别患者应采用更严密的治疗和随访措施。
【关键词】膀胱肿瘤；病理分级；临床应用ＷＨＯ２００４ａｎｄＷＨＯ１９７３ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｇｒａｄｉｎｇｓｙｓｔｅｍｏｆｌｉｏｎ。
ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｕｒｏｔｈｅｌｉａｌＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｎｅｏｐｌａｓｍｓＣＨＥＮＪｕｎ—ｘｉｎｇ。
ＨＵＡＮＧＢｉｎ。
ＣＨＥＮＬｉｎｇ—ｔ㈨，ＱＩｕＳｈａｏ－ｐｅｎｇ，ＬＩＸｉａｏ—ｆｅｉ，ＣＨＥＮＷｅｉ．ＤＡＩＹｕ—ｐｉｎｇ，ＬＩＡＮＧＹｕＰｙｏｕ，ＷＡＮＧＤａｏ－ｈｕ，ＣＨＥＮＹｕ，ＷＵＲｏｎｇ—ｐｅｉ，ＣＨＥＳｕｎ—ＹａｔＳｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇ—Ｌｉ—ｈｏｎｇ．。
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放射治疗
单纯放射治疗 术前放射治疗 术后放射治疗
放射治疗
适应证 单纯放射治疗的适应证 ①进展期膀胱癌 ②有手术禁忌证的病人 ③拒绝手术的病人 ④术后局部复发的病人
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适应证 术前放射治疗的适应证 ①肿块大手术不能切除者 ②肿瘤已扩散到膀胱外周围组织 ③浸润型膀胱癌 ④多发或复发的膀胱癌
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放射治疗
照射范围上界:第5腰椎下缘 下界:闭孔下缘 两侧: 为真骨盆外l～2cm处 全骨盆照射野： 上界：骶髂关节中部，需要时可延至L5下缘 下界：耻骨联合或闭孔下缘或受侵部位下缘 lcm；以膀胱为上下位置的中心点，缩野时中 心位置不变 两侧界：骨性骨盆外1．5cm 全膀胱照射野：包括膀胱周围2cm
分
期
膀胱癌的临床分期如下： 0a期 TaN0M0 0is期 TisN0M0 Ⅰ期 T1NoMo Ⅱ期 T2aNoMo T2bNoMo Ⅲ期T3a一T4aNoMo Ⅳ期 T4bN0Mo 任何TNl一N3Mo，任何TNl—N3M1 临床上为方便实用，常归纳为两类： 表浅膀胱癌：Tis Ta T1 浸润膀胱癌：T2 T3 T4
放射治疗
放射源的选择 6-15MV高能X射线、60co-y射线 剂量 常规分割照射: 1次／日 5次／周 全骨盆照射 45—50Gy／4．5—5周 然后对残存肿瘤补充10—20Gy 肿瘤局部总剂量65Gy／7周
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病 理
组织学分类
来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤两大类
一．来源于上皮组织９８％ 1．移行上皮癌 2．鳞状上皮癌 3．腺癌 4．原位癌 二．非上皮性肿瘤２％ 血管瘤?、淋巴管瘤?、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤、肌 母细胞瘤、横纹肌肉瘤、嗜铬细胞瘤、恶性黑色素瘤等 WHO将膀胱移行上皮癌分为3级，即Ⅰ级(G１)、Ⅱ级(G２) 和疗
放射治疗在膀胱肿瘤的治疗中具有重要的作用 治疗原则 1．Tl期膀胱癌应首选手术 T2a肿瘤大于4cm或病理分化程度高的病人， 外照射加组织间插植和膀胱切除术的疗效相似 2．T2b、T3:术前、术后放射治疗效果优于单纯 手术 3．T4 放射治疗可以达到姑息减症，提高生存质 量的作用。可配合化学药物和免疫疗法以提高疗 效 4．术后复发的膀胱癌行单纯放射治疗，5年生存 率约为34％
病 理
来源于上皮的膀胱癌 移行上皮癌 最常见的恶性肿瘤，95％的病例属此类型 1.乳头状癌 2.乳头状实体癌 3.实体癌：又称浸润性癌，恶性程度最高， 早期即可向深处浸润 鳞状上皮癌 较少见 常好发膀胱底部 恶性度较高 预后差
病 理
来源于上皮的膀胱癌 腺癌 又称黏液腺癌或印戒细胞癌 较少 好发在膀胱顶壁以及三角区 发现多较晚，预后差 原位癌 30％一70％的膀胱癌为伴发性原位癌 常有多灶性病变 原发性原位癌少见 •
临床表现
血尿 尿路刺激症状 肿瘤转移导致的各种症状
临床表现
血尿 占80％一95％，是膀胱癌最常见和最典型 的表现 特点：间歇性、无痛性的肉眼全程血尿
临床表现
尿路刺激症状 20％一30％的病人表现为尿频、尿痛、排 尿困难、尿潴留等膀胱刺激症状。 原因：伴有坏死、溃疡、感染 肿瘤位于膀胱三角区或颈部附近 肿块压迫
诊断与鉴别诊断
凡40岁以上 出现不明原因的无痛性肉眼全程血尿或镜下血尿 膀胱刺激症状时 应行进一步详细检查
诊断与鉴别诊断
尿常规检查 尿液脱落细胞检查：连续三天阳性率更高 膀胱镜及活组织检查 影像学检查 静脉肾盂造影(1VP) CT／MRI 超声检查
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 肾及输尿管肿瘤 放射性膀胱炎 非特异性膀胱炎 泌尿系统结核 泌尿系统结石
分
期
分
期
N 区域淋巴结 Nx 无法确定有无区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域性淋巴结，最大直径<2cm N2 单个区域性淋巴结，最大直径>2cm ≤5cm，或多个淋巴结，直径≤5cm N3淋巴结最大直径>5cm
分
期
M 远处转移 Mx尚未确定有无远处转移 Mo 无远处转移 M1 有远处转移，或主动脉分叉以上淋巴结
适应证 术后放射治疗的适应证 ①手术未能彻底切除，术后残留 ②盆腔淋巴结转移,对单发的远处转移(包括腹 主动脉旁淋巴结转移)的病灶或病区，可行 局灶性放射治疗
放射治疗
照射范围上界:第5腰椎下缘 下界:闭孔下缘 两侧:为真 骨盆外l～2cm处 布野方法 定位方法 1．常规行膀胱造影，根据膀胱CT／MRI、膀胱造影 检查等确定照射范围 2． CT模拟定位，经放射治疗计划设计后实施的三维 适形放射治疗技术，定位更加精确，剂量分布更合理 布野 全骨盆照射野和全膀胱照射野 前一后二野照射 前、后两野对穿照射 前、后两野加双侧野照射以及旋转照射 三维适形放射治疗
膀胱癌(bladdcrcanccr)
概 述 病 理 临床表现 诊断与鉴别诊断 分 期 放射治疗
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概
述
定义:来源于膀胱上皮组织和非上皮组织的恶性肿瘤 发病年龄: 50一70岁为高发年龄发病 随年龄增加而增加 有年轻化趋势与诊断技术的明显提高有关 性别:男女发病比例为3 ：l 地区:有地区和种族性差异 美国和西欧国家发病率较高 日本较低 中国居泌尿系统肿瘤首位，占全身恶性肿瘤2％一3％
分
期
膀胱肿瘤的分期依据 肿瘤的浸润深度 CT／MRI以及病理检查结果 目前采用的是UICC于1997年制定的TNM分
T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤难以估计 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润的乳头状癌 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及黏膜下层或固有层 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯肌层内1／2 T2b 肿瘤侵犯巳肌层外l／2 T3 肿瘤侵犯膀胱周围脂肪层 T3a镜下侵犯 T3b 肉眼侵犯 T4 肿瘤侵犯下列器官之一：前列腺、子宫、骨盆壁、腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道或肠道 T4b 肿瘤固定腹壁、盆壁或其他器官