急性S段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件
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否
ASCVD他汀获益组(>21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险
新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群
否
否
他汀预防ASCVD获益尚不确定
B
替格瑞洛：90 mg/d*
I
B
DES置入后
氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用
IIb
C
有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷
III: 有害
B
*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d
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行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂
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2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
Ⅰ类推荐包括：（１） STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（Ｂ）。（２）院外心脏骤停者，若ＥＣＧ提示STEMI，应进行紧急造影和ＰＣＩ治疗（Ｂ）。
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STEMI患者直接P缺血症状发生<12小时
I
A
缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间
急性S段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南PPT课件
2019/12/14
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评 估
• STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。 • 常见的高危STEMI 患者包括： • （1）高龄（尤其是老年女性）。 • （2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史
等）。 • （3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。 • （4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——
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• 还应强调，虽然再灌注治疗是STEMI 治疗成功的关键措施，但 STEMI 的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切 相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗 （β 受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予 血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI） 与他汀类药物也可增加STEMI 治疗获益，尤 其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。另一方面， 整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必 备设施的及时到位。
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STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急 性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附 录。
2ห้องสมุดไป่ตู้19/12/14
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室 检查（急诊第一管血标本联合检测）
• （1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议 检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无 条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或 抗凝治疗提供基础对照指标。
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点
4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。 按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 5．有AMI的病理学发现。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点
心肌梗死的定义、诊断和分类 ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组“心肌梗死全球统一定义”。 冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞。心肌梗死应用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
4．溶栓剂选择：
(1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。 链激酶进入机体后与纤溶酶原按1：1的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，该复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。 链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年内应避免再次应用。 尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。
(2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。 其半衰期短，需要同时使用肝素。其冠状动脉开通率优于链激酶。 其他特异性纤溶酶原激活剂已用于临床的有：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。弹丸式静脉注射给药更适合院前使用(表1)。 3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48 h)，以防止再闭塞。
出血风险干预：
(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2 U；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血时间异常，可输入6—8 U血小板。 (6)适当控制血压。
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南 中文版
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版第一部分：引言急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它的及时诊断和治疗对患者的生命意义重大。
为了提供准确、一致的诊断和治疗建议，欧洲心脏协会（ESC）发布了2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南。
本指南的中文版旨在为我国医疗机构及医护人员提供指导，以提高对急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊断和治疗水平。
第二部分：诊断1. 病史与体格检查在对患者进行一般病史询问和体格检查时，需要特别关注是否有典型的心肌梗死症状，如剧烈胸痛、持续性胸闷等。
此外，还需要检查患者的心肺情况、进行心电图和血液检查等，以初步判断是否存在心肌梗死的可能。
2. 心电图心电图是急性ST段抬高型心肌梗死的重要诊断工具，可以通过观察ST段的抬高情况来初步判断患者是否存在心肌梗死。
指南中对不同类型的心电图，如新出现的左束支传导阻滞、左前分支阻滞等进行了详细的解释和诊断建议。
3. 血液标志物血液标志物的检测在急性ST段抬高型心肌梗死的诊断中起到了关键作用。
常用的标志物包括肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶等。
指南中对这些标志物的参考值范围和诊断意义进行了明确的说明。
第三部分：治疗1. 介入治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，及时进行冠状动脉介入治疗是非常重要的。
指南中明确了介入治疗的适应症和时间窗口，并提供了具体的操作步骤和相关注意事项。
2. 药物治疗药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死的早期和后续阶段都起到重要的辅助作用。
指南中对各类药物的使用剂量、适应症和禁忌症进行了详细的说明，以便医护人员在治疗过程中能够合理使用药物。
3. 康复治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的康复治疗同样至关重要。
指南中对康复阶段的运动锻炼、心理支持和糖尿病患者等特殊情况进行了具体的指导，帮助医护人员为患者制定个性化的康复计划。
第四部分：预后与并发症急性ST段抬高型心肌梗死的预后和并发症对患者的康复和生存率具有重要影响。
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南讲解培训课课件
3．影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
3．禁忌证 绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
• 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和/或 一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治 疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观 点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关 证据和/或观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已 证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效，并对某些病例 可能有害，不推荐使用。证据水平A 级指资料来源于多项随机临床试 验或荟萃分析；B 级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模 非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和/或小型临床试验、回 顾性研究或注册登记。
• 2.体格检查：
•
应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、
面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、
心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用 Killip分级法评
估心功能（表1）。
• 3.心电图：
• 对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图（Ⅰ， B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做 V3R~V5R 和V7~V9导联（Ⅱa，B）。STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上 型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗 死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段 压低。但 STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大 且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴 对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能 明确诊断的患者，需在15~ 30min内复查心电图，对症状发生变化的 患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。建议尽早 开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010年8月第38券第8期中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会一、前言2001年，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了我国的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”。
在此后的9年中，急性心肌梗死(AMI)的治疗又取得了重要进展。
2007年欧洲心脏病学会(ESC)等4个学会发布了关于“心肌梗死的全球统一定义，对AMI的临床诊断及科学研究产生深刻的影响，原来的指南已不能满足临床需要。
为此，中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上，参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2007和2009年“更新的ST 段抬高型心肌梗死治疗指南以及ESC 2008年发表的“ST段抬高型心肌梗死处理指南”，结合我国的具体情况，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。
二、心肌梗死的定义、诊断和分类(一)定义2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。
中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。
AMI 可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。
按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。
细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。
(二)诊断标准AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。
心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。
存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读PPT课件
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
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适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
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三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南护理课件
03
急性ST段抬高型心肌梗 死护理要点
病情观察与评估
观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，以及心绞痛、呼吸困 难等症状的严重程度。
评估风险因素
诊断与鉴别诊断
根据患者症状、体征和实验室检查结 果，及时确诊急性ST段抬高型心肌梗 死，并与其他心脏疾病进行鉴别。
了解患者的基础疾病、家族史、生活 习惯等，评估心肌梗死的风险程度。
临床表现与诊断标准
临床表现
STEMI的典型表现为胸痛、胸闷、心 悸、呼吸困难等，可伴有心律失常、 低血压等并发症。
诊断标准
根据患者的临床表现、心电图和心肌 酶学检查等综合判断，符合STEMI的 诊断标准。
02
急性ST段抬高型心肌梗 死治疗原则
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于防止血栓形 成，降低心血管事件风险。
特点
发病急骤，病情严重，需要及时诊断和治疗，以降低病死率和改善预后。
病因与病理生理
病因
冠状动脉粥样硬化是STEMI的主 要病因，其他病因包括冠状动脉 痉挛、冠状动脉栓塞、冠状动脉 炎等。
病理生理
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂后， 血小板和凝血系统激活形成血栓， 导致冠状动脉完全闭塞，心肌缺 血、缺氧和坏死。
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管移植到冠状动脉狭窄部位，绕过阻塞区域，
恢复心肌灌注。
其他治 疗
01
02
03
一般治疗
包括吸氧、心电监测、卧 床休息等。
疼痛治疗
给予镇痛药如吗啡等缓解 患者疼痛。
控制危险因素
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2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2015-06-07近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。
同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。
为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。
本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。
证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、心肌梗死分型我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。
患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。
同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。
本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性STEMI）的诊断和治疗。
二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（略）2．体格检查（略）（二）实验室检查1．心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min 内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。
典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。
超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。
首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min 后复查。
与既往心电图进行比较有助于诊断。
左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
2．血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。
溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。
CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。
肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
3．影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。
气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。
消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。
急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。
高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。
冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。
教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。
缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI 的预后（Ⅰ，A）。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min 内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。
也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。
应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。
图1 STEMI患者急救流程四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。
注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
五、再灌注治疗（一）溶栓治疗1．总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。
院前溶栓效果优于入院后溶栓。
对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。
决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。
左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。
2．适应证（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
3．禁忌证绝对禁忌证包括：。