临床助理医师知识点黄疸

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临床助理医师知识点——黄疸
黄疸（jaundice）是症状也是体征，它是指血清中胆红素浓度增高，导致巩膜、黏膜、皮肤
及体液发生黄染的现象。正常血清总胆红素浓度为1.7～17.OμmoL／L（0.1～1mg／dl），
当超过34μmol／L（2mg／dl）时，临床出现黄疸（显性黄疸），如血清总胆红素超过正常
范围而肉眼看不出黄疸时称为隐性黄疸。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
1．有无肝病史（尤其是病毒性肝炎史）、饮酒史、输血及手术史。
2．发病年龄及起病情况有无阵发性腹绞痛史。先天性黄疸多于幼年起病；胆道蛔虫常见于
青少年；胆石症、胆囊炎多见于成年人；胆囊癌多见于老年人。
3．有无进行性贫血及酱油色尿史溶血性黄疸有贫血及酱油色尿。
4．有无服用损肝药物如利福平、氯丙嗪、苯乙双胍（降糖灵）、甲睾酮等。有些药物可导致
中毒性肝炎或药物性黄疸。
5．皮肤瘙痒程度及粪、尿颜色如何胆汁淤积性黄疸常有剧烈皮肤瘙痒，粪便颜色变淡，至
呈白陶土色，尿色加深呈深黄色。
6．有无黄疸家族史。
7．伴随症状
（1）伴发热，见于肝胆系感染，也见于钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、急性溶血。
肝癌、胆管癌引起的黄疽也可伴有低热。
（2）伴上腹或右上腹痛，见于肝胆系感染、肿瘤；绞痛者见于胆道结石、胆道蛔虫症。
（3）伴消化道出血，见于肝硬化、重症肝炎或乏特壶腹癌。
（二）体格检查重点
1．皮肤、黏膜尤其是巩膜有无黄染药物（如阿的平）或食物（如胡萝卜、南瓜等）引起的
假性黄疸，皮肤、黏膜可以发黄，但巩膜不黄（血中胆红素浓度正常）。
2．有无肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等肝硬化体征。
3．有无腹壁静脉曲张、脾大及腹腔积液等门脉高压体征。
4．肝脾大小、表面是否光滑，有无触痛及叩痛。
5．认真触诊胆囊一旦触到胆囊，提示为肝外胆汁淤积性黄疸。
（三）实验室和辅助检查
1．必须要做的检查
（1）血常规及网织红细胞计数溶血性黄疽可有贫血及网织红细胞增高。
（2）尿常规、尿二胆溶血性黄疸时尿胆原（+），而尿胆红素（-）；胆汁淤积性黄疸时尿胆
红素（+），而尿胆原（-）；肝细胞黄疽时可能两者皆（+）。
（3）粪常规及粪胆原溶血性黄疸时粪胆原增加，胆汁淤积性黄疸时粪胆原减少。
（4）肝肾功能。
2．应选择做的检查
（1）疑为溶血性黄疸者，应做尿隐血、尿含铁血黄素、骨髓检查、Coombs试验、Ham试验。
（2）疑为肝细胞黄疸者，应做肝、脾8超及凝血酶原时间、胆碱酯酶、靛氰绿（ICG）滞留
试验、甲胎蛋白（AFP）及病毒性肝炎标志物。必要时肝活组织检查。
（3）疑为胆汁淤积性黄疸者，应做B超检查，特别注意有无总胆管及肝内胆管扩张，有无
肝内占位及胆管结石。血清总胆固醇定量（肝内外胆汁淤积性黄疸者胆固醇均增高）、CT或
MRI。必要时须做ERCP或PTC。
二、思维程序
第一步 是否有黄疸?
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皮肤黏膜发黄不一定有黄疸（假性黄疸），可能为摄人大量含胡萝卜素的食物或某种药物所
致。皮肤黏膜不黄，不一定没有黄疸（隐性黄疸），此时血清总胆红素＞17.1μmol／L，但
＜34.21μmol／L肉眼不易察觉，也称亚临床黄疽。黄疽的有无决定予血清总胆红素的量，
凡血清胆红素＞17μmol／L者均认为有黄疸。
第二步 何种类型黄疸?，
1．先了解有无溶血性黄疸，溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多；以非结合胆红素增高
为主，尿胆原（+）、尿胆红素（-）；骨髓中红系增生明显活跃。
2．如为肝细胞黄疸，必有肝功能异常，特别是转氨酶增高；非结合胆红素与结合胆红素均
增高。尿胆红素和尿胆原均阳性；肝细胞黄疸早期，可因肝细胞肿胀压迫毛细胆管，影响胆
汁排出，故可表现为胆汁淤积性黄疸。
3．如为胆汁淤积性黄疸，则以结合胆红素增高为主；血中胆固醇、ALT增高伴皮肤瘙痒及
粪便白陶土色；尿胆红素（+）而尿胆原（-）。
4．除上述三种类型以外的黄疸可考虑为先天性黄疸。
第三步 如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别是肝内性还是肝外性（表3一14一1）。
鉴别肝内还是肝外胆汁淤积性黄疸的最简单而准确的手段是做肝脏B超或腹部CT，总胆管
或肝内外管扩张者为肝外胆汁淤积性黄疸，反之为肝内胆汁淤积性黄疸。苯巴比妥试验及肾
上腺皮质激素试验对鉴别肝内外胆汁淤积性黄疽有重要价值。苯巴比妥试验是口服苯巴比妥
0.06g，每日3次，1～2周后黄疽明显消退，其机制为苯巴比妥是药酶诱导剂，可诱导肝细
胞内葡萄糖醛酸转移酶活性，促使肝细胞内结合胆红素从细胞内排至细胞外，使黄疸消退。
肾上腺皮质激素试验是口服泼尼松10mg，每日3次，4～7天，测血清胆红素，如较用药前
降低50％以上，为阳性结果。
第四步 先天性黄疽的鉴别。

第五步 黄疽的原因是什么?
1．溶血性黄疸的原因 有先天性溶血性贫血，如海洋性贫血：遗传性球形红细胞增多症；
后天获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、
蚕豆病及伯氨喹、蛇毒、毒蕈中毒和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
2．肝细胞性黄疸的原因 有病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、药物性肝炎、
酒精性肝炎、中毒性肝炎等。
3．胆汁淤积性黄疸的原因 有两大类，一类为肝内胆汁淤积性黄疸，如肝内泥沙样结石、
癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病）、淤胆型肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、
妊娠期复发性黄疸等；另一类为肝外胆汁淤积性黄疸，如总胆管结石、肿瘤或蛔虫阻塞胆道，
总胆管炎症或瘢痕狭窄等导致胆汁排出不畅。
第六步 如何处理?
1．病因治疗 肝外胆汁淤积性黄疸多需手术治疗；不能手术者可采用经皮经肝引流（PTCD）
或经内镜放置胆管支架减轻黄疸。先天性黄疸一般不必治疗。
2．对症治疗 肝内胆汁淤积黄疸可用苯巴比妥0.06g，每日3次口服，或泼尼松30～40mg，
每日1次口服，也可用熊去氧胆酸250mg，每日3次口服，或腺苷蛋氨酸（思美泰）1000mg
加入5％葡萄糖液500mg中，静脉滴注，每日1次；茵栀黄注射液20ml加入5％葡萄糖液
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500m1中，静脉滴注，每日1次；门冬氨酸钾镁、茵陈冲剂、片仔癀、消炎利胆片等也可应
用。也有用酚妥拉明、丹参者。胆汁淤积性黄疸者还应补充维生素K1，以免凝血酶原时间延
长。临床上用于退黄的药物很多，必须强调的是，如病因未解除，退黄是困难的而且是暂时
的。
三、常见引起黄疸的疾病的特点
（一）肝癌 肝区疼痛为首发症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹腔积液、+下肢水肿、皮下
出血及恶病质等。
（二）溶血性贫血 急性溶血起病急骤，可有腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战、高热、
面色苍白、黄疸，严重的可致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭。慢性溶血起病缓慢，可出现
贫血、黄疸、肝脾肿大及并发胆石症。
（三）胆管癌 黄疸90％～98％患者出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫
血。半数患者伴皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿
块。
（四）胰腺癌 黄疸是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管越近，黄疸
出现越早。胆道梗阻越完全，黄疸越深。多数患者出现黄疸时已属中晚期。伴皮肤瘙痒，久
之可有出血倾向。小便深黄，大便陶土色。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数患者
可触及肿大的胆囊。
（五）胆石症 胆石症的表现很多与胆石的大小和部位有关。如果结石嵌入并阻塞胆囊管时，
可引起胆绞痛，中上腹或右上腹剧烈疼痛，坐卧不安，大汗淋漓，面色苍白，恶心，呕吐，
甚至出现黄疸和高热。但也有症状不典型、不感疼痛的，称“无痛性胆石”。
（六）病毒性肝炎 自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有
肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。本期持续2～6周。
（七）新生儿生理性黄疽与病理性黄疸 生理性黄疸：由于上述新生儿胆红素代谢特点，约
60％足月儿和80％以上的早产儿可出现生理性黄疸。足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5
天达峰，5～7天内消退，不超过2周；早产儿多于生后3～5天出现，最长可延迟至4周消
退。病理性黄疸：出生24h内出现黄疸；黄疽持续过久，黄疸退而复现。