不同病理类型原发性肝癌的CT征象分析

不同病理类型原发性肝癌的CT 征象分析
韦 炜 安徽省立医院影像科
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病理分型
原发性肝癌
• 肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 约占90% • 胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC） • 肝细胞-胆管细胞混合癌（combined hepatocellular
• 直径2～5cm的肝癌包膜形成率最高，﹤2cm的肝癌包膜 少见；包膜厚度随肿瘤大小的增加而增加——纤维包膜 随着肝癌的发生发展而逐渐形成；包膜的完整程度预示 病灶的分化程度。 • 强化方式：平扫和动脉期呈低密度，门脉期及延迟期呈高 密度。
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右肝中分化肝细胞性肝癌
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右肝中分化肝细胞性肝癌
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肝左叶胆管细胞型肝癌
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肝右叶低分化胆管细胞型肝癌
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包膜皱缩
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• 影像诊断要点：周围强化向中央进展、延迟强
化、被膜回缩及肿瘤近侧胆管扩张。
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• 鉴别诊断：
与血管瘤鉴别要点①胆管癌的周围强化程度低
于血管瘤，常为持续性，而不是结节状和非连续性
强化；②两者都可见包膜回缩现象。
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肝右叶中-低分化胆管细胞型肝癌
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（4）肝转移瘤：肿瘤内存在纤维基质、邻近肝实质的 局部萎缩、肿瘤治疗后发生体积缩小和纤维化： • 包膜回缩常发生于邻近包膜下的转移性肿瘤化疗、放 疗或射频消融治疗后。 • 未经治疗的转移灶也可引起包膜回缩，尤其是含有或 能产生纤维组织的原发瘤，如肺癌、乳腺癌、结肠癌 和类癌。
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肝细胞癌-胆管细胞癌混合型肝癌 （HCC-CC）
HCC。非酒精性脂肪肝（NAFLD/NASH）也是其潜在危险
因素。 • 组织学上通常为中等分化，以胞质中富含大量糖原呈透明状
和含量不等的脂质空泡为特征。
• 影像学表现：实质部分强化方式类似于HCC，病灶内见大量 脂肪密度。
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HCC with fat
MACROSCOPIC FAT THROUGHOUT MASS – LOW DENSITY AREAS
HYPERECHOIC AREAS-FAT
TUMOR EXHIBITS FATTY MATRIX
INTRACELLULAR FAT
• 鉴别诊断：容易与含脂肪成分的良性肿瘤如血管
平滑肌脂肪瘤(AML)相混淆；AML很少有包膜，
并且病灶常见到中心血管影，特别是脂肪成分中
见到血管影更具诊断意义。
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上皮样血管平滑肌脂肪瘤
(100%)
(80%) (84%)
影像诊断要点：肿瘤富血供、延迟强化、无包膜和局限
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CONTRAST RETENTION-SCIRRHOUS HCC (S-HCC))
DWI
ADC
1 MIN
1 min
5 MIN
包膜皱缩(ARROW) 持续强化至5min - 中分化 S-HCC
2.原发性透明细胞型肝癌（primary clear cell carcinoma of the liver, PCCCL）较罕见，约占肝细胞癌的2.2％～6.7％。 • CCCL患者的HCV感染率和肿瘤的假包膜形成率高于普通型
• 低、中分化组“快进快出”明显，高分化组相对“快进稍
慢出”。
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（2）病理基础：
随着肿瘤体积增 大，分化程度降低： 门静脉供血逐渐减 少，肝动脉供血比 例逐渐增高。
• HCC肿瘤细胞易诱导新生血管生成。 • 分化程度越低，肿瘤越易形成微血管网并直接侵蚀血管 壁形成A-V-F，加重快进快出表现——中低分化病灶，
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• 肝细胞癌-胆管细胞癌混合型：同一肿瘤内存在两种肿瘤
细胞成分，约占原发性肝癌的0.4%～14.2%，恶性度高， 预后差（同时具有：HCC易出现门脉癌栓及ICC易出现淋 巴结转移特性）。 • 分型：1985年Goodman分型，碰撞型，移行型，纤维板
层样型
• 肿瘤指标：CA199，AFP
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CT动态增强扫描特点（快进快出，渐进性，不均 匀持续强化，此起彼伏）与病理学特征相符： • I型：以HCC成分为主，早期某些区域显著强化，晚
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影像表现： 1.增强扫描表现： • CT 平扫呈低密度； • 典型表现：动脉期呈高密度、不均质；门静脉期呈低 密度、不均质——“速升速降”（80%）； • 不典型表现：延迟期呈等或低密度（10%）；
• 边缘环形强化等。
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右肝高分化肝细胞性肝癌
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右肝高分化肝细胞性肝癌
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右 肝 高 分 化 肝 细 胞 癌
and cholangiocarcinoma，HCC-CC）
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肝细胞癌（HCC）
• 组织学类型：细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型 等； • 细胞形态：透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未 分化型等；
• 分化程度：高、中、低、未分化；
• 大小：微小癌，单个肿瘤直径≤1cm；小肝癌，
>1cm～≤3cm；
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鉴别诊断：
• ⑴高分化肝细胞癌：血管瘤、FNH、腺瘤、
THPE等
• ⑵低分化肝细胞癌：坏死较多见，与转移瘤等
鉴别
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男性，46岁，体检发现肝占位，HBsAg阳性， AFP正常。
右肝中-高分化肝细胞性肝癌
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男性，55岁，体检发现肝占位HBsAg及AFP均正常。
左肝局灶性结节性增生
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局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH） 诊断要点： • 肝动脉供血丰富;
• FNH 无门静脉结构，血液引流途径有２条：血液直接引流
到病灶周围肝组织的中心静脉或肝静脉；FNH内血窦直接引 流到周围肝窦;
• FNH 由肝细胞，Kupffer cells、畸形血管以及增生的小胆管
组成; • 中央见纤维瘢痕，增强扫描瘢痕延迟强化。
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左肝局灶性结节增生
肝血管瘤
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肝岛
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肝血管瘤
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常见包膜皱缩征象的肝脏肿瘤及机制： （1）血管瘤：组织学上表现为互相连接的衬有内皮的 血管被包围在疏散的成纤维基质内。病灶内部纤维化导 致包膜皱缩。
（2）胆管细胞型肝癌：肿瘤细胞诱导纤维组织增生。
（3）肝细胞型肝癌：主要见于硬化型肝癌，WHO定义
硬化型肝癌的特征为瘤内存在显著的纤维化。
动脉期肝实质内不均质强化区，门静脉期显示为等密度区——THPE
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肝内胆管细胞癌（ICC）
• 二级胆管末梢侧肝内小胆管或末梢胆管上皮起源， 95%为腺癌。 • 病理学特性：肿瘤细胞诱导大量纤维组织增生；肿瘤 边缘以癌细胞为主而纤维组织较少，内部纤维组织丰 富而癌细胞较少；癌细胞排列成类似胆管的腺腔状， 腺腔内无胆汁却分泌大量粘液。
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肝右叶肉瘤样型肝细胞癌
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总结
1.强化方式： • 快进快出： 中低分化HCC HCC-ICC 肝肉瘤样癌（SHC） 原发性透明细胞型肝癌（PCCCL） • 快进稍慢出： 高分化HCC ICC 硬化型肝癌（SHCC） 2.包膜： HCC PCCCL
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3.易发生坏死： 肝肉瘤样癌（SHC） 低分化HCC 4.易出现包膜皱缩： ICC 硬化型肝癌（SHCC）
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• 鉴别诊断：主要与HCC、ICC鉴别。
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少见类型原发性肝癌
1.硬化型肝癌（scirrhous hepatocellular carcinoma，
SHCC）：
• 显著的纤维化 (84%) • 无包膜 (100%)
• 瘤体内无坏死及出血
• 瘤体内见门静脉属支 • 显著的淋巴细胞浸润 • 细胞透明样变 性肝包膜皱缩。 (84%)
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右肝中分化肝细胞性肝癌
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右肝中分化肝细胞性肝癌
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右肝中分化肝细胞性肝癌
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右肝低分化肝细胞性肝癌
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右肝低分化肝细胞性肝癌
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右肝低分化肝细胞性肝癌
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高分化
中分化
低分化
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（1）细胞分化程度与强化方式间相关性： • 达峰值时间和始消时间：低分化组﹤中分化组﹤高分化 组； • 增强持续时间和廓清时间：低分化组﹤中分化组﹤高分 化组；
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影像特征： • 平扫呈形态不规则的低密度肿块影，伴或不伴有周围
胆管扩张；
• 动态增强早期可见肿瘤周边环状强化，中心部分不强
化或轻度不均匀强化；
• 增强后期对比剂在肿块内呈向心性聚集，形成整个肿 瘤强化。
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肝左叶中-低分化胆管细胞型肝癌
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肝左叶中分化胆管细胞型肝癌
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肝左叶低分化胆管细胞型肝癌
期对比剂廓清；
• II型：早期和晚期均呈边缘强化； • III型：HCC优势区早期强化，ICC优势区晚期强化。
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平扫
动脉期
静脉期
延迟期
右肝中分化混合型肝癌（主要为肝细 胞，少数为胆管细胞）
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右肝低分化混合型肝癌（主要为肝细 胞，少数为胆管细胞，伴门静脉癌栓）
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肝右叶低分化混合型肝癌（部分为肝细胞， 部分为胆管细胞）
快进快出明显；
• 高分化肝癌往往是少动脉血供，主要由门脉供血——造 影剂廓清所需时间长。 • 低分化肝癌生长迅速，中央易发生坏死，微血管多分布 于肿瘤周边及被膜下。
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2.假包膜：
• 产生机制：肿瘤膨胀性生长压迫周围正常肝组织所致。表 现为肿瘤周围的环形结构，病理检查发现有两层结构，内
层含丰富的纤维组织，外层为大量受压的血管和新生胆管。
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3.肝肉瘤样癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）： • 病理：含梭形细胞和上皮样细胞，形似肉瘤的癌。具有高度 侵袭性，较为罕见。研究认为：肉瘤样成分源于普通肝细胞