肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表-广州涉外经济职业技术学院
高校家庭经济困难学生认定申请表
高校家庭经济困难学生认定申请表高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： ____________________________________
学生本人基本情况学生陈述申请认定理由 *评议
姓名身份证号码学院年级
班
系性别
*面貌
在校联系电话
出生年月
年收入专业
家庭人均
元民族
学生签字: 年月日
注:可另付详细情况说明推荐档次
A家庭经济一般困难□
陈述理由
B家庭经济困难□
C家庭经济特殊困
难□
评议小组组长签字:
D家庭经济不困难年月日□
经评议小组推荐、本院经学生所在院提请本机构认真核实 (系)认真审核后，□ 同意工作组和评议小组意见□ 同意评议小组意见学校□ 不同意工作组和评议小组意见调整为：认□ 不同意评议小组意见学生定院调整为资助决意见管理定工作组组长签字: 机构负责人签字:
意见年月日年月日
(加盖部门公章) (加盖部门公章)。
广东省家庭经济困难学生认定申请表之欧阳生创编
时间：2021.02.08
创作人：欧阳生
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤儿
□是 □否
单亲家庭
□是 □否
离异家庭
□是 □否
建档立卡
□是 □否
城乡低保
□是 □否
特困职工子女
□是 □否
五保户
□是 □否
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
职业
文化程度
年收入（元）
健康状况（患病或残疾）
学校：年级：班别（专业）： 院（系）：（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）
第1页 共2 页
影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息
家庭人均月收入（人民币元）。学生本学年已获资助情况
。如无以下情形，无须填写：
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况： 。
签章
学生本人手写签名
学生家长或监护人手写签名
学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门意见
□情况属实□情况不属实
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
注：本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】
母亲为残疾 人
年级 家庭情况
专业学院
专业 证明材料（复印件） 残疾人证、户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿 户口簿、学生证 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 户口簿、相关证明 请打√选 择
四级残疾 国家核定的680个贫困县（区） 户籍所在地 680个贫困县以外的革命老区 （含中央苏区） 广东省扶贫开发重点县（不含革 命老区） 农村户籍 少数民族 2人（含本人）以上在上学
户籍性质 民族 家庭在学人 数
父母均没有工作（不含农村种植 户或养殖户） 父母从业情 父母一方没有工作（不含农村种 况 植户或养殖户） 农村个体小型种植户或个体小型 养殖户（或两者均是） 父母均为初中及以下文化程度
广东省家庭经济困难学生认定分析表【学生版】
姓名 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 母亲为残疾 人 父亲为残疾 人 年级 家庭情况 建档立卡贫困户成员 特困供养人员 孤儿 父母不能履行抚养义务的儿童 城乡最低生活保障家庭成员 特困职工子女 低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 享受国家定期抚恤补助的优抚对象 因公牺牲警察子女 一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重 一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾 害） 残疾学生 家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上 两年以内） 家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害） （一年以上两年以内） 父母一方抚养 父母均患重大疾病(不含残疾） 家庭成员患 重大疾病 父母一方患重大疾病（不含残 （不含残 疾） 疾） 其他家庭成员（含学生本人）患 重大疾病（不含残疾） 一级残疾 二级残疾 三级残疾 四级残疾 一级残疾 二级残疾 三级残疾 专业学院 专业 证明材料（复印件） 扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明 五保证、特困人员救助供养证、户 口簿 儿童福利证、孤儿证明 相关证明 低保证、户口簿 特困职工证、户口簿 救助证、低收入证、户口簿 优抚对象证明、户口簿 因公牺牲警察证明 民政等部门相关证明 相关证明 残疾人证、户口簿 民政等部门相关证明 相关证明 相关证明户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 相关证明、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 请打√选 择
家庭经济困难学生经济状况及资助情况调查表
贫困家庭学生
（不含特困生）
家庭经济特别困难学生
人 数
人均需资助金额（元/学年）
贫困家庭（特别困难）学生分布情况
农业
户口
总人数
女生数
少数民族学生数
城镇
户口
总人数
女生数
少数民族学生数
家庭经济困难最主要原因（每人限一项，不重复统计，其它类需写明原因）
人 数（含特困生）
来自偏远低收入地区
来自其它地区
2．
国家助学贷款
3．
勤工助学
4．
学费减免
5．
助学金
6．
困难补助
7．
其 它
合 计
第四部分：其它
本院系对家庭经济困难学生的评定标准及特困生、贫困生的等级确定的做法或建议
经办人（签名）：时间：年 月 日
党总支负责人（签名）：时间：年 月 日
1．
家庭收入低（且无下述情况）
2．
家庭遭受自然灾害
3．
家庭遭受突发意外事件
4．
家庭人口多、劳动力弱
5．
父
8．
其它
合 计
第三部分：2006－2007学年资助工作安排
资助项目
人 数
金 额（万元）
1．
奖学金
全部（不算入合计）
其中贫困家庭学生获奖学金（算入合计）
家庭经济困难学生经济状况及资助情况调查表
院系（公章）：报送日期：年月日
第一部分：基本信息
在校学生
本专科学生
总人数
在校生各年级人数
分布
境内生
本专科学生
一年级
境外生
一年级
女生数
二年级
二年级
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(最新版)
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
广东省家庭经济拮据学生认定申请表
广东省家庭经济拮据学生认定申请表个人信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 民族：
- 政治面貌：
- 所在学校：
- 年级：
- 现家庭住址：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲单位：
- 父亲职务：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲单位：
- 母亲职务：
- 母亲联系
- 家庭人口总数：
- 家庭成员就业情况：
家庭收入情况
- 父亲月收入：
- 母亲月收入：
- 其他家庭成员月收入：- 家庭总月收入：
家庭负债情况
- 房屋贷款月还款额：- 车辆贷款月还款额：- 其他贷款月还款额：- 其他月支出项：
申请理由
请简要陈述您申请认定为家庭经济拮据学生的理由，包括家庭经济困难的原因、对研究的影响等。
申请材料
请提供以下申请材料：
- 本人身份证复印件
- 父亲身份证复印件
- 母亲身份证复印件
- 学校相关证明材料
- 其他支持材料，如家庭收入证明、负债证明等
请将申请表及相关材料送交学校相关部门，经审核后将通知您的认定结果。
感谢您的配合和支持！。
广东省经济拮据家庭学生认定申请表
广东省经济拮据家庭学生认定申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 籍贯：
- 国籍：
- 身份证号：
- 学生证号：
- 所在学校：
- 年级：
- 家庭地址：
- 联系
- 电子邮箱：
家庭情况
家庭成员情况
家庭成员应包括父母和其他直系亲属。
- 父亲姓名：
- 身份证号：
- 年龄：
- 学历：
- 职业：
- 工作单位：
- 年收入：
- 是否失业：
- 其他备注：
- 母亲姓名：
- 身份证号：
- 年龄：
- 学历：
- 职业：
- 工作单位：
- 年收入：
- 是否失业：
- 其他备注：
- 其他直系亲属姓名：- 与申请人关系：
- 身份证号：
- 年龄：
- 学历：
- 职业：
- 工作单位：
- 年收入：
- 其他备注：
家庭经济情况
- 家庭总收入：
- 家庭总支出：
- 是否享受低保：
- 是否享受农村五保：- 是否属于特困人员：
- 是否属于残疾人员：
- 是否属于优抚对象：
- 是否属于其他特殊情况：
申请理由
请在此列出申请认定为经济拮据家庭学生的具体理由。
{请在此处填写申请理由}
申请人声明
本人郑重声明所填写的以上信息均为真实有效，并对所提供的资料的真实性承担全部法律责任。
申请人签名：____________________
日期：____________________。
高校家庭经济困难学生调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口□Fra bibliotek镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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广州涉外经济职业技术学院学生家庭经济情况调查表系别：班级：姓名：学号：制表：助学中心
类别此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定（困难原因及代码）补充
说明
各系
审核
父母结构及其健康、经济状况〇 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出
〇 A2.孤儿，无任何亲友资助
〇 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难
〇 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决
〇 A5双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇 A6双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题
〇 A7单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几
乎没有经济来源
〇 A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇 A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇 A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选
一项
（A5
至A9
项必
须提
供医
院证
明）
A1. 〇
A2. 〇
A3. 〇
A4. 〇
A5. 〇
A6. 〇
A7. 〇
A8. 〇
A9. 〇
A10 〇
A11 〇
A12 〇
〇 B1.父亲因患重病而失去劳动能力（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元
〇 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
〇 B4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力
〇 B5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）
〇 B6.父亲（健康）无固定收入且收入低(能否提供低保证明）
〇 B7.父亲下岗（提供下岗证明）
〇 B8.父亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）
限选
一项
（B1
至B5
项必
须提
供医
院证
明）
B1. 〇
B2. 〇
B3. 〇
B4. 〇
B5. 〇
B6. 〇
B7. 〇
B8. 〇〇 C1.母亲因患重病而失去劳动能力（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元
〇 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
〇 C4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力
〇 C5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）
〇 C6.母亲（健康）无固定收入且收入低
〇 C7.母亲下岗（提供下岗证明）
〇 C8.母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）
限选
一项
（C1
至C5
项必
须提
供医
院证
明）
C1. 〇
C2. 〇
C3. 〇
C4. 〇
C5. 〇
C6. 〇
C7. 〇
C8. 〇
家庭成员中父母以外的成员的结构及其健康、经济状况〇 D1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元
〇 D2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇 D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，
初中、小学人，幼儿园人
〇 D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇 D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇 D6.本人每年需交学费元
〇 D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选
多项
D1. 〇
D2. 〇
D3. 〇
D4. 〇
D5. 〇
D6. 〇
D7 〇
家庭经济经营及其负债状况〇 F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债元(须提供有效证明)
〇 F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌
〇 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌
〇 F4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收
〇 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产
〇 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收
〇 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收
〇 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收
〇 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产
〇 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债元
限选
一项
F1. 〇
F2. 〇
F3. 〇
F4. 〇
F5. 〇
F6. 〇
F7. 〇
F8. 〇
F9. 〇
F10 〇
村委会或居委会或国营农场办公室对以上资料的审查结果：
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
乡镇政
府或街道办意见经办人签名：联系电话：盖章
年月日
学生本人确认并承诺
对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。
承诺人签名：年月日
此栏由班级测评小组填写
补充
说明
班级评定小组意见〇 G1.拥有五千元以上个人电脑
〇 G2.拥有二千元至五千元个人电脑
〇 G3.利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影
〇 G4.拥有一千元以上手机
〇 G5.拥有五百元以上手机
〇 G6.手机消费每月在五十元至一百元
〇 G7.手机消费每月在一百元以上
〇 G8.拥有其他千元以上高档消费品，价值元
〇 G9.日常生活中有宴请、常到餐馆或大排档等消费行为
〇 G10.学习不认真，出现补考后依然不及格
〇 G11.对于该同学在日常学习生活中所表现出来的家庭经济情况，该同学应该认定为（选
填“特困生、困难生、一般困难生或非困难生”）。
注：如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。
（91-100分
为特困生，71-90分为困难生，61-70分为一般困难生，60分以下为非困难生。
）
可
选
多
项
以上对同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。
认定人签名：
辅导员：班长：团支书：生活委员：普通学生代表：
该生所在宿舍全体成员签名：
此栏由助学中心填写
学院审核意见
对于同学所在班级的同学和辅导员老师反映，学生资助管理中心通过调查确认，现认定该同学为（选填“特困生、困难生、一般困难生或非困难生”）。
学生资助管理中心负责人签名：盖章：
补充
说明
填写说明：1、村委（居委）会对学生家庭具体情况在表中左侧栏中对应存在的原因前面〇划√，否则不划任何符号。
有关数据直接填入空格内。
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实
不符，在相应的栏上划ⅹ。