家庭经济情况调查表
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家庭经济情况调查表及认定申请表
学号
民族 元
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
民
推
主
荐
评
档
议
次
认 定 决 书院 定 意见
A.家庭经济一般困 难□
B. 家 庭 经 济 困 难
陈
□
述
理
C.家庭经济特殊困
由
难□ D.家庭经济不困难
评议小组组长签字：
□
年月日
经评议小组推荐、本书院认真审核 学 经学生所在书院提请，本机构认真核实，
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
书院：
专业：
年级：
学 姓名 生
本 身份证
人 基
号码
本 家庭人
情 况
口数
孤 残 □是□否
性别 单亲
出生年月
政治 面貌 毕业 学校
□是□否
入学前 户口 个人 特长
烈士子女
民族 □城镇 □农村
□是□否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话
（区号）－
人
学生 家长 或监 护人
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
学生家庭 经办人签字：
所在地乡
镇或街道 单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
姓名
生
本
人
身份证号码
基
本 情
书院
况
年级
性别
专业 班
出生年月 政治面
民族 元
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
民
推
主
荐
评
档
议
次
认 定 决 书院 定 意见
A.家庭经济一般困 难□
B. 家 庭 经 济 困 难
陈
□
述
理
C.家庭经济特殊困
由
难□ D.家庭经济不困难
评议小组组长签字：
□
年月日
经评议小组推荐、本书院认真审核 学 经学生所在书院提请，本机构认真核实，
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
书院：
专业：
年级：
学 姓名 生
本 身份证
人 基
号码
本 家庭人
情 况
口数
孤 残 □是□否
性别 单亲
出生年月
政治 面貌 毕业 学校
□是□否
入学前 户口 个人 特长
烈士子女
民族 □城镇 □农村
□是□否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话
（区号）－
人
学生 家长 或监 护人
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
学生家庭 经办人签字：
所在地乡
镇或街道 单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
姓名
生
本
人
身份证号码
基
本 情
书院
况
年级
性别
专业 班
出生年月 政治面
家庭经济情况调查表(附说明)
经办人签字：如实填写，不得空缺
单位名称：单位全称没有民政科得街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号号码
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
父母亲属其他
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数 （元）.学生本学年已获资助情况 如实填写，无请填写无 .
家庭遭受自然灾害情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填写无 .
学校： 全称 院（系）： 全称 专业： 年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
人口数
毕业
学校
学校全称
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省市区县村（小区名称）
邮政编码
联系电话
区号号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭成员失业情况：如实填写，无请填写无 .家庭欠债情况： 如实填写，无请填写无 .
其他情况： 如实填写，无请填写无 .
单位名称：单位全称没有民政科得街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号号码
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
父母亲属其他
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数 （元）.学生本学年已获资助情况 如实填写，无请填写无 .
家庭遭受自然灾害情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填写无 .
学校： 全称 院（系）： 全称 专业： 年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
人口数
毕业
学校
学校全称
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省市区县村（小区名称）
邮政编码
联系电话
区号号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭成员失业情况：如实填写，无请填写无 .家庭欠债情况： 如实填写，无请填写无 .
其他情况： 如实填写，无请填写无 .
家庭经济情况调查表
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表
附表一：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
家庭经济情况调查表
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族Βιβλιοθήκη 身份证号码政治面貌入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族Βιβλιοθήκη 身份证号码政治面貌入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高校学生家庭经济情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌入ຫໍສະໝຸດ 前户口□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。中华人民共和国教育部制
说明：此表必须和贫困证明一起交上来，贫困证明上面必须要盖3级章。
农村户口：村、镇（乡）、县（区）
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌入ຫໍສະໝຸດ 前户口□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。中华人民共和国教育部制
说明：此表必须和贫困证明一起交上来，贫困证明上面必须要盖3级章。
农村户口：村、镇（乡）、县（区）
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
学生家庭经济情况调查表(空白表)
负责人（盖章）：
年月日
经济情况证明
政府部门负责人（签章）：
年月日
说
明1、如果父母无工作单位源自由居委会或村委会在父或母单位意见栏上写上意见并盖上印章；
2、经济情况证明需要由乡镇（街道办）或其以上政府民政部门提供意见并加盖印章；
3、此表根据本人情况来确定是否填写（凡申请国家助学贷款、勤工助学和认定特困生或者申请获取各类经济资助等必须填写），开学后三天内各班收齐统一交到辅导员处（此表可复制）。
茂名学院学生家庭经济情况调查表
姓名
性别
出生年月
民族
政治面目
院系
班级
联系电话
家庭住址及邮编
家庭电话
家庭
成员及供养人经济收入情况
姓名
关系
工作单位及职务
月收入
可供子女（兄妹）上大学的生活费（元/月）
全家人口共人
家庭人均月收入
元/月
家庭经济情况说明
家长签名：
年月日
父亲工作单位意见
负责人（盖章）：
年月日
母亲工作单位意见
年月日
经济情况证明
政府部门负责人（签章）：
年月日
说
明1、如果父母无工作单位源自由居委会或村委会在父或母单位意见栏上写上意见并盖上印章；
2、经济情况证明需要由乡镇（街道办）或其以上政府民政部门提供意见并加盖印章；
3、此表根据本人情况来确定是否填写（凡申请国家助学贷款、勤工助学和认定特困生或者申请获取各类经济资助等必须填写），开学后三天内各班收齐统一交到辅导员处（此表可复制）。
茂名学院学生家庭经济情况调查表
姓名
性别
出生年月
民族
政治面目
院系
班级
联系电话
家庭住址及邮编
家庭电话
家庭
成员及供养人经济收入情况
姓名
关系
工作单位及职务
月收入
可供子女（兄妹）上大学的生活费（元/月）
全家人口共人
家庭人均月收入
元/月
家庭经济情况说明
家长签名：
年月日
父亲工作单位意见
负责人（盖章）：
年月日
母亲工作单位意见
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称：
（加盖章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
（加盖章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：