剖宫产(常用)

2011-02-20

12:30 首次病程记录

一、病例特点:

1、赵丹，女，24岁，青年女性,孕足月.

2、主诉：停经9月余，胎动5月余.

3、产科检查：呈纵产式腹型，宫高32cm，腹围98cm，胎心率145次/分，头位。

消毒内诊：宫颈质韧，消60%，宫口后位，未开，S-3，骨软产道未见明显异常。

4、化验及辅助检查: 彩超（2010-01-19，我院）：BpD8.5cm，FL7.1cm，羊水深6.4cm，羊水指数14，胎盘位于子宫前壁，成熟度II级，厚约2.4cm，提示晚期妊娠，单胎，头位。

B超回报：BpD9.1cm，FL7.2cm，羊水深3.5cm，胎盘位于子宫底部，成熟度II级，厚3.5cm,脐带绕颈一周。

血常规、凝血五项等化验结果未见异常。

二、诊断及诊断依据:

诊断1：孕1产0妊娠38周+1 LOA

诊断依据：1、病史：青年女性,孕足月,月经规律, 停经9月余，胎动5月余, LMP:09-05-30，于停经30余日自测尿妊娠试验阳性，停经40余日行超声检查确诊为宫内妊娠，与停经月份相符合。

2、产科检查：呈纵产式腹型，宫高32cm，腹围98cm，胎心率145次/分，头位。

消毒内诊：宫颈质韧，消60%，宫口后位，未开，S-3，骨软产道未见明显异常。/患者拒诊，暂未查。

3、辅助检查：彩超（2010-01-19，我院）：BpD8.5cm，FL7.1cm，羊水深6.4cm，羊水指数14，胎盘位于子宫前壁，成熟度II级，厚约2.4cm，提示晚期妊娠，单胎，头位。

诊断2：妊娠期糖尿病

诊断依据：曾于孕期在外院诊断为妊娠期糖尿病

三、拟诊讨论

诊断较明确，待进一步检查以确定是否需要补充诊断。

（根据患者停经史、尿HCG、胎动史及孕期超声检查目前考虑诊断孕2产1妊娠37周+5，单胎，头位；胎儿大小及胎盘成熟度基本符合孕周，注意监测胎儿宫内情况。）

四、诊疗计划

（1）检查计划:

1、完善肝肾功，血尿常规等检查。

2、监测胎儿宫内情况。

3、监测患者空腹及餐后血糖10

（2）治疗计划:

患者目前病情平稳，无阴道流血流液，偶有下腹紧缩感，无规律下腹痛，患者及家属要求阴式分娩，向患者及家属交待病情，暂待产观察,密切注意胎儿宫内情况，监测患者血糖变化，病情变化随时处理。

（破水：患者妊娠足月，已破膜，查体胎位、骨产道及软产道未见异常，可阴式分娩，患者彩超提示胎儿脐带绕颈1周，现胎头较高，向其交待待产过程中有脐带脱垂可能，阴式分娩过程中有胎头下降受阻、胎儿宫内窘迫等可能，必要时需改剖宫产。行相关化验检查，密切监测胎儿宫内情况及产程进展，如12小时未分娩给予抗生素预防感染。）

主治医：金峰

2011-06-06

14:00病程记录

B超回报：BpD9.1cm，FL7.2cm，羊水深3.5cm，胎盘位于子宫底部，成熟度II级，厚3.5cm,脐带绕颈一周。

NST：胎心基线于130次/分，微细变异良，胎动时可见胎心加速，提示有反应型，未见明显宫缩波。

ECG未见明显异常。

研究生：保泾芳

主治医：金峰

2011-02-20

14:30 金峰主治医师查房记录

患者赵丹，24岁，以“停经9月余，胎动5月余”为主诉入院。

现病史：平素月经规律，呈13岁5-6/30日型，经量中，无痛经。LMP：09-05-30，EDC：10-03-07。于停经30余日自测尿妊娠试验阳性，停经40余日行超声检查确诊为宫内妊娠，与停经月份相符合。孕早期无药物、放射线接触史，早孕反应轻微，孕4个月始自觉胎动，活跃至今。孕期定期产检，血压正常、血糖略高，唐氏筛查（未做）低危。OGTT诊断糖耐量异常/未见异常。孕期无发热，无头晕头疼，无眼花，无双下肢浮肿等不适，偶有宫缩，入我院待产。孕期饮食、睡眠良好，二便正常。孕2产0，人流1次。

既往史：青霉素（批号）过敏/否认药物过敏史，否认食物过敏，否认肝炎结核病史，否认手术史、输血史，否认高血压、家族遗传病及传染病史。怀孕期间于外院诊断妊娠期糖尿病。

查体：T：36.4℃，P：100次/分，BP：130/75mmHg，R：18次/分。神清，无贫血貌，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无压痛，肝脾未及肿大，无阴道流血流液，双下肢膝无浮肿，四肢活动良。

产科检查：呈纵产式腹型，宫高32cm，腹围98cm，胎心率156次/分。

消毒内诊：宫颈质韧，消60%，宫口后位，未开，S-3，骨软产道未见明显异常。/患者拒诊，暂未查。

辅助检查：彩超（2010-01-19，我院）：BpD8.5cm，FL7.1cm，羊水深6.4cm，羊水指数14，胎盘位于子宫前壁，成熟度II级，厚约2.4cm，提示晚期妊娠，单胎，头位。B超回报：BpD9.1cm，FL7.2cm，羊水深3.5cm，胎盘位于子宫底部，成熟度II级，厚3.5cm,脐带绕颈一周。B超回报：

BpD9.1cm，FL7.2cm，羊水深3.5cm，胎盘位于子宫底部，成熟度II级，厚3.5cm,脐带绕颈一周。

NST：胎心基线于130次/分，微细变异良，胎动时可见胎心加速，提示

有反应型，未见明显宫缩波。

ECG未见明显异常。

目前诊断1：孕1产0妊娠38周+1 LOA

诊断依据：1、病史：青年女性,孕足月,月经规律, 停经9月余，胎动5月余, LMP:09-05-30，于停经40余日行超声检查确诊为宫内妊娠，与停经月份相符合。

2、产科检查：呈纵产式腹型，宫高32cm，腹围98cm，胎心率145次/分，头位。内诊：宫颈质韧，消60%，宫口后位，未开，S-3，骨软产道未见明显异常。

3、辅助检查：彩超（2010-01-19，我院）：BpD8.5cm，FL7.1cm，羊水深6.4cm，羊水指数14，胎盘位于子宫前壁，成熟度II级，厚约2.4cm，提示晚期妊娠，单胎，头位。

目前诊断2：妊娠期糖尿病

诊断依据：曾于孕期在外院诊断为妊娠期糖尿病

查房意见：患者孕足月，NST有反应型，胎心胎动正常。血糖监测未见异常。向患者交代由于妊娠期糖尿病影响术后有手术切口延迟愈合或感染的可能，必要时需要二次手术缝合。患者及家属表示理解病情，坚决要求手术，现密切注意胎心胎动变化。

主治医：金峰

2011-02-20

17：00交班记录

患者偶有下腹紧缩感，无阴道流血流液，T：36.5℃，P：88次/分，胎心、胎动良，交夜班继续观察产程变化。

研究生：保泾芳

主治医：金峰

2011-02-20

17：05接班记录