户口项目变更更正申请审批表(样表)

受理编号

户口项目变更更正申请审批表

受理单位：深圳公安局龙岗分局盛平派出所受理日期：2012 年7 月16 日

申请人姓名罗薃曾

用名

性

别

男

民

族

汉

出生日

期

2011 年 01 月01日婚姻状况

（请在□打

√）□有配偶□未婚□离婚□丧偶

出生地广东省深圳市

籍贯广东省（自治区、市）深圳市县

公民身份号码440307************户口所在地派出所深圳市龙岗区盛平派出所迁入本市时间2011年1月9日

现住址深圳市龙岗区清水路8号6栋201邮政编码518009

服务处

所

联系电话89982223

职业职务或职称

监护人情况监护人姓名监护关系监护人住址罗兵父子深圳市龙岗区清水路8号6栋201陈兰母子深圳市龙岗区清水路8号6栋201

拟变更后内容（无变更不需填写）

姓名罗浩出生日期年月日曾用

名

民族

性别公民身份号码

籍贯迁入本市时间

其他

申请变

更理由

笔画过多，冷僻少用

申请人声明

上述所填写的内容及提交的证明材料真实合法，如提供了假情况、假证明材料，愿意承担由此带来的法律责任。

申请人签名：罗兵 2012 年 8 月30 日

要求说明

1、此表必须用墨水笔或签字笔填写。字体要端正，不得涂改。

2、申请人填写姓名、曾用名、性别、出生日期、公民身份号码、民族、迁入本市时间须按现户口簿填写。

3、申请人交表时，须附上有关能充分支持申请理由的证明材料。

4、凡18岁以下未成年人，必须填写监护人栏中的有关项目，14周岁以上在校生需加具学校意见。

5、本表仅限于申请一项内容的变更更正登记。

广东省公安厅制