云南最新电梯定期检验申请表

特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）

申请单位
名称

申请检验
类别

监督检验 首检□ 复检□ 受理单号 电梯： 台，扶梯/人行道 台，杂物梯 台，液压梯 台，其它 台。 施工类别：安装□ 改造□ 重大维修□ 合计 台

定期检验 首检□ 复检□ 停用启用□ 电梯： 台，扶梯/人行道 台，杂物梯 台，液压梯 台，其它 台。 定检到期日期： 年 月 日 合计 台
施工单位/
维保单位
资质证号

地址 联系人 联系电话

资质级别 资质有效期 年 月 日
签订维保
合同情况

使用单位
名称
地址 邮编

安全管
理员
证号 有效期到 年 月 日

以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。 施工单位/维保单位（签章）： 负责人（签字）： 日 期： 我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备
工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日 期：

申请回执
申请受理意见：
同意受理申请 □ 拟安排检验日期： 年 月 日至 年 月 日

不同意受理申请 □ 不同意原因：
受 理（签章）
经 办 人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。