(完整版)入院护理评估单.doc
(完整版)入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。
入院护理首次健康评估单
出院计划
出院后去处：□当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他
交通工具：□救护车□需要协助□不需要协助□其他
资料收集日期：年月日时分提供资料者（与病人关系）：
总护士长签名护士长签名：护士签名：
3.FLACC量表评估：评估总分
项目得分
0
1
2
面部表情
□无特定表情和笑容
□偶尔面部扭曲或皱眉
□持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头
腿部活动
□正常体位或放松状态
□不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲∕伸展
□踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲∕伸展，发抖
体位
□安静平躺，正常体位，可移动
□急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫
行走□ □ □
入厕□ □ □
上下床□ □ □
个人卫生□ □ □
疼
痛
评
估
1.0-10疼痛量表（NRS）2.脸谱表（WONG-BAKER）
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
□无痛□轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛
-入院护理首次健康评估单
姓名病区住院号床号性别年龄
基
本
资
料
入院诊断入病室时间年月日时分宗教信仰
入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□扶杖□轮椅□平车特殊饮食偏好
过敏史：□无□有药物联系人联系电话
护
理
体
检
T ℃ P次／分R次／分BP／mmHg
意识：□清楚□嗜睡□谵妄□昏迷（昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”）其他
语言沟通：□正常□失语□言语困难□不能评估其他
《患者入院护理评估表》(精选3篇)
《患者入院护理评估表 3》
项目
内容
一、患者基本信息
姓名
[患者姓名]
性别
[男 / 女]
年龄
[具体年龄]
医保类型
[职工医保 / 居民医保 / 新农合 / 自费等]
二、病情及治疗情况
入院原因
[具体原因]
目前治疗方案
[详细治疗方案]
三、生活自理能力评估
进食能力
[完全自理 / 部分协助 / 完全依赖]
意识状态
[清醒 / 嗜睡 / 昏迷等]
皮肤状况
[正常 / 破损 / 压疮等，具体部位及情况]
肢体活动
[正常 / 受限，具体情况]
七、特殊需求
宗教信仰需求
[有 / 无，具体需求]
其他特殊需求
[说明]
《患者入院护理评估表 2》
项目
内容
一、患者基本信息
姓名
[患者姓名]
性别
[男 / 女]
年龄
[具体年龄]
住院号
[倾听 / 安慰 / 鼓励等]
六、健康教育需求
疾病知识需求
[有 / 无]
康复知识需求
[有 / 无]
七、护理小结
综合评估
[对患者整体情况进行总结]
护理建议
[提出针对性护理建议]
排泄情况
大便：[规律 / 不规律，次数]；小便：[正常 / 异常]
吸烟史
[有 / 无，每天吸烟量]
饮酒史
[有 / 无，每天饮酒量]
五、心理社会状况
心理状态
[焦虑 / 抑郁 / 平静等]
对疾病认知程度
[了解 / 部分了解 / 不了解]
家庭支持情况
[良好 / 一般 / 差]
入院护理评估单
x x卫生院
入院护理评估单
一般资料
姓名:性别:男/女年龄:床号:住院号:
民族:汉族/回族入院时间:记录时间:
入院方式:门诊/急诊/转入平车/轮椅/搀扶/步行/其它
入院诊断:
主诉:
护理评估
T__℃P__ _次/分R__次/分BP______mm hg
身高_cm体重_____K g吞咽困难:无/有
意识状态:清醒/嗜睡/模糊/昏睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷/其它
营养状态:良好/中等/不良自理能力:完全自理/部分自理/完全不自理睡眠形态:正常/入睡困难/易醒/多梦/失眠/药物辅助_ _排泄情况: 小便:正常/尿潴留/尿失禁/造瘘
大便:正常/失禁/便秘/腹泻/造瘘
皮肤情况: 完整/手术切口/破损/擦伤(部位)
带入褥疮(部位、面积、分期)
情绪状态: 平静/紧张/恐惧/愤怒/焦虑/其它
过敏史: 无/有药物名称食物种类其它
高危既往史: 无/高血压 /糖尿病 /冠心病/脑血管意外/其它
护理级别: 特级护理/I级护理/II级护理/III级护理
饮食情况: 普食/禁食/糖尿病饮食/流质/半流质/高蛋白/低蛋白/低盐低脂肪/无渣饮食/少渣饮食
氧气吸入: 无/有1 2 3 4 5 6L/分面罩通畅不通畅
处置情况: 卫生处置/完善相关检查/选行入院教育/告知(安全)注意事项
观察要点:
记录者签名
护士长签名。
入院患者护理评估单[1]..doc
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入院患者护理评估单[1]..doc 患者姓名：年龄：性别：住院号：
入院日期：随访日期：
一、基本情况
1.病历号：
2.住院号：
二、生命体征
5.血氧饱和度： %
6.意识状态：
7.疼痛评估：
三、营养评估
4.水平、体质量指数（BMI）：
5.口腔护理评估：
四、日常生活活动评估（ADL评估）
1.日常生活能力评估：
2.大小便情况评估：
五、心理评估
1.心理状况评估：
六、家庭环境安全评估
1.行动不便：
2.跌倒风险评估：
七、治疗与护理计划
1.诊断：
2.医疗计划：
3.护理计划：
8.检查及药品记录
3.药物过敏史：
4.现在口服的药品名：
5.使用药品的开始和结束日期及原因：
八、备注
1.其他：。
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
入院患者护理评估单完整版
入院患者护理评估单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高 m意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：。
病人入院护理评估单
病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。
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病人入院护理评估单
姓名 _____ 性别 ___ 年龄 ___ 科别 _____ 病室 ____ 床号 ___ 住院号 _______
职业 _____ 婚姻 ____ 民族 ___ 文化程度 ____收集资料时间_____________ 入院时间 ______年____月 ____日 ____时 ____分入院方式 : 步行 , 扶行 , 轮椅 , 平车入院原因 ( 主诉和简要史 )______________________________________________ 一、生理评估
T_________℃ P_______次 /min R______ 次 /min Bp______kPa(mmHg)
身高 _______cm 体重 ______kg
既往史 :
过敏史 : 无有( 药物 _______食物 ________其他 ________)
家庭史 : 高血压病 , 冠心病 , 遗传病 , 糖尿病 , 肿瘤 ________癫病 , 精神病 , 传染病________________其他 _______________
意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷
语言清楚含糊语言障碍失语
皮肤颜色 : 正常（潮红苍白青紫黄染）温度 : 正常（发红发热湿冷）湿度 : 正常（干燥潮湿多汗）完整性 : 完整皮疹出血点
弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮 : （部位 ______ 面积 _ __
程度【压疮： 1、 2、 3、 4 期】）
口腔正常充血出血点糜烂溃疡 , 疮疹 , 白斑
呼吸方式 : 自主呼吸机械呼吸节律 : 规则异常频率 ______次 min 深浅度 : 正常深浅
呼吸困难 : 无轻度中度重度；咳嗽 : 无有；咳痰 : 无易咳出不易咳出
痰( 颜色 _____ 量_____粘稠度 _____易咳出不易咳出 )
规则心律不齐心率 :_______ 次/min 水肿 : 无有( 部位 / 程度心律
_____________)
胃肠道症状恶心呕吐 ( 颜色 _______性质 ________次数 ________总量
________)
嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛 ( 部位 / 性质 ________)
腹部 : 软肌紧张压痛 / 反跳痛可触及包块(部位/性质_________)腹水(腹围
_________cm)
月经 : 正常紊乱痛经月经量过多绝经
疼痛 : 无有部位 / 性质 ________________________________________
视力 : 正常远/ 近视失明 ( 左 / 右 / 双侧 )
听力 : 正常耳鸣重听耳聋 ( 左/ 右/ 双侧 )
触觉 : 正常障碍 ( 部位 _______)
嗅觉 : 正常减弱缺失
思维过程 : 正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱
其他 _____________________________________________________________
二、生活及自理能力评估
饮食基本膳食 : 普食 , 软食 , 半流质 , 流质 , 禁食
食欲 : 正常增加亢进 ___d/ 周/ 月下降 / 厌食 ___d/ 周/ 月
近期体重变化 : 无增加 / 下降 _____kg/____ 月( 原因
_______________________)
其他 ______________________________________
睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡
休息休息后体力是否容易恢复: 是否 ( 原因 _______________________)
活动活动能力 : 正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否)
自理 : 全部障碍 ( 进食沐浴 / 卫生穿着 / 修饰如厕 )
步态 : 稳不稳 ( 原因 ________________________________________)
医疗 / 疾病限制 : 医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪
排泄排便 : 习惯 _____ 次/d性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘
排尿 : 正常 / 失禁 / 潴留 / 尿管颜色 _____性状 _____量 _____ml/24h
嗜好烟酒浓茶咖啡
吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年
饮酒 / 酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年
其他 ________________________________________________________
三、安全评估
生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）
心理安全危险因素 ( 自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)
环境安全危险因素 ( 跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外 )
四、心理、社会评估 :
1, 情绪状态 : 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2, 就业状态 : 固定职业丧失劳动力失业待业
3, 沟通 : 希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往
4, 医疗费用来源 : 自费公费医疗保险其他
5, 与亲友的关系 : 和睦冷淡紧张
6, 遇到困难最愿向谁倾诉 : 父母子女其他
7, 入院介绍 ( 患者知道 )
责任医生，责任护士，病室环境 , 病室制度 ( 查房 , 用膳 , 探视 , 作息时间 | 及粪 , 尿常规标本留取法 .
护士签名 ______
年月日。