入院患者护理评估单
(完整版)入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。
患者入院评估单
患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，它是对患者病情、身体状况和医疗需求的全面评估，为医护人员提供了重要的参考依据。
本文将从患者入院评估单的定义、作用、填写要求、内容要点以及评估单的重要性等方面进行详细阐述。
一、患者入院评估单的定义1.1 患者入院评估单的概念患者入院评估单是指在患者入院时由医护人员填写的一份记录患者基本信息、病情、病史、体征、检查结果等内容的表格或者文档。
1.2 患者入院评估单的目的患者入院评估单的目的是全面了解患者的病情、身体状况和医疗需求，为医护人员提供科学、全面、准确的信息，以便制定个性化的治疗方案和护理计划。
1.3 患者入院评估单的来源患者入院评估单可以来源于医院内部的标准模板，也可以根据患者的具体病情和需求进行个性化的定制。
二、患者入院评估单的填写要求2.1 完整准确填写患者入院评估单时，医护人员应当准确记录患者的基本信息、病情描述、病史、体征、检查结果等内容，确保信息的完整性和准确性。
2.2 详细细致医护人员在填写患者入院评估单时，应当尽可能详细地描述患者的症状、疾病发展过程、相关检查结果等，以便医生和其他护理人员全面了解患者的情况。
2.3 规范统一为了方便患者信息的整理和查阅，医院应当制定统一的患者入院评估单格式，确保填写内容的规范性和统一性。
三、患者入院评估单的内容要点3.1 患者基本信息患者入院评估单应当包含患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便医院进行患者身份的确认和联系。
3.2 病情描述患者入院评估单应当详细描述患者的症状、主诉、疼痛程度、发病时间等，以便医生对患者的病情进行初步判断。
3.3 病史记录患者入院评估单应当记录患者的既往病史、过敏史、手术史、药物使用史等信息，以便医生了解患者的病史背景和可能的风险因素。
四、患者入院评估单的重要性4.1 为医生提供参考依据患者入院评估单为医生提供了全面、准确的患者信息，可以匡助医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行诊断。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，它包含了对患者身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等方面的评估内容。
通过入院护理评估单的使用，医护人员可以全面了解患者的健康状况，为患者提供个性化的护理服务。
本文将从六个大点阐述入院护理评估单的重要性和具体内容。
正文内容：1. 患者基本信息的评估1.1 患者个人信息的记录：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便医护人员快速准确地识别患者身份。
1.2 患者病史的评估：包括既往病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医护人员了解患者的疾病背景和可能的风险因素非常重要。
2. 生理功能的评估2.1 呼吸系统的评估：包括患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等，以及有无呼吸困难、咳嗽等症状，这些信息对于判断患者呼吸功能是否正常至关重要。
2.2 心血管系统的评估：包括患者的心率、血压、心律等，以及有无心绞痛、心悸等症状，这些信息对于判断患者心血管功能是否正常非常重要。
2.3 消化系统的评估：包括患者的食欲、饮食摄入量、排便情况等，以及有无腹痛、恶心呕吐等症状，这些信息对于判断患者消化系统功能是否正常至关重要。
3. 疼痛评估3.1 疼痛的程度评估：通过问询患者的疼痛程度、疼痛的性质以及疼痛的部位等，医护人员可以了解患者的疼痛情况，从而制定相应的疼痛管理方案。
3.2 疼痛的影响评估：通过询问患者疼痛对其日常生活、睡眠、情绪等方面的影响，医护人员可以更好地了解患者的疼痛状况，并采取相应的措施进行干预。
4. 心理状态的评估4.1 患者情绪的评估：通过观察患者的表情、言语、行为等，医护人员可以初步判断患者的情绪状态，如焦虑、抑郁等，从而为患者提供相应的心理支持。
4.2 患者认知功能的评估：通过询问患者的记忆、注意力、思维等方面的情况，医护人员可以初步了解患者的认知功能是否正常，从而为患者提供个性化的护理服务。
5. 社会环境的评估5.1 家庭情况的评估：包括患者的家庭成员、家庭住址、联系方式等，这些信息对于医护人员了解患者的社会支持网络非常重要。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院护理评估单
入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，通过评估单可以了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医护人员制定个性化的护理计划提供重要参考。
本文将从入院护理评估单的作用、内容、填写要点、注意事项和完善方式等方面进行详细介绍。
一、入院护理评估单的作用1.1 了解患者的基本情况1.2 制定个性化的护理计划1.3 为医疗团队提供重要参考二、入院护理评估单的内容2.1 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等2.2 疾病史：包括既往病史、家族史、过敏史等2.3 生活方式：包括饮食习惯、睡眠情况、运动情况等三、入院护理评估单的填写要点3.1 子细核对患者信息，确保准确无误3.2 详细记录患者症状和体征，如体温、血压、心率等3.3 注意患者言行举止，了解其心理状态和情绪变化四、入院护理评估单的注意事项4.1 保护患者隐私权，不得泄露个人信息4.2 注意评估单的保管和传递，避免遗失或者泄露4.3 及时更新评估单内容，跟踪患者病情变化五、入院护理评估单的完善方式5.1 定期进行评估单的培训和学习，提高填写水平5.2 建立评估单的标准化流程，确保评估内容的全面性和准确性5.3 加强医护团队之间的沟通和协作，共同完善评估单的内容和质量结语：入院护理评估单作为医院护理工作的重要工具，对患者的护理和治疗起着至关重要的作用。
医护人员应严格按照评估单的要求进行填写，确保评估内容的准确性和全面性，为患者提供更加精准和个性化的护理服务。
同时，不断完善评估单的内容和流程，提高医护团队的整体素质，为患者的康复和健康保驾护航。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
患者入院评估单
患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、病史、症状等信息，为后续的治疗和护理提供依据。
以下是一份标准格式的患者入院评估单，详细描述了评估的内容和数据。
患者入院评估单一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 入院科室：XXX科室6. 主治医生：XXX医生二、主诉患者主诉XXX，详细描述患者的症状、持续时间、诱因等。
三、既往病史1. 既往疾病：列举患者曾经患有的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
2. 手术史：列举患者曾经进行过的手术，包括手术名称、时间和手术原因。
3. 过敏史：询问患者是否有过敏史，包括对药物、食物或环境过敏等。
四、家族史询问患者的家族成员是否有遗传性疾病或重大疾病，包括父母、兄弟姐妹等。
五、生活方式1. 饮食习惯：询问患者的饮食习惯，包括主要食物种类、饮食偏好等。
2. 运动情况：询问患者的体育锻炼情况，包括运动种类、频率、强度等。
3. 吸烟和饮酒：询问患者是否吸烟和饮酒，包括吸烟和饮酒的数量、频率等。
六、体格检查1. 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征数据。
2. 一般状况：观察患者的意识状态、精神状态、面色、体型等。
3. 皮肤检查：检查患者的皮肤颜色、湿度、有无皮疹、瘀斑等。
4. 头颈部检查：检查患者的头颅外形、头发、眼睛、耳朵、口腔等。
5. 胸部检查：检查患者的胸廓、呼吸音、心脏听诊等。
6. 腹部检查：检查患者的腹部形态、压痛、肝脾大小等。
7. 四肢检查：检查患者四肢的活动度、肌力、水肿等。
8. 神经系统检查：检查患者的神经反射、感觉、运动功能等。
七、辅助检查根据患者的具体情况，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X 光等。
八、诊断和治疗计划根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和治疗计划，如药物治疗、手术治疗等。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX民族：XXX婚姻状况：XXX职业：XXX住址：XXX2. 主诉患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。
3. 现病史包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。
例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。
4. 既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
5. 家族史包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。
例如，患者的父母、兄弟姐妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
6. 社会史包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。
例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。
7. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸频率等。
还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。
8. 专科检查根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。
9. 诊断根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。
例如，患者可能被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。
10. 护理问题及护理诊断根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。
例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。
11. 护理计划根据护理诊断，制定相应的护理计划。
包括护理目标、护理措施、护理评估等。
例如，对于呼吸困难护理问题，护理计划可能包括给予氧气吸入、定期评估呼吸状况等。
12. 护理措施具体描述护理措施的实施方法和频率。
例如，对于给予氧气吸入的护理措施，可以描述使用氧气面罩或鼻导管，每日持续给予X小时。
13. 护理评估根据护理计划，定期评估患者的护理效果。
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入院患者护理评估单
姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
民族职业文化程度入院诊断
入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车
入院主诉
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高
m
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容
精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动
语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言
既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/
过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他
饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年
吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他
营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他
食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它
睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物
自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他
活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位
皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀
弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：
完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小
排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期
排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位
对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒
照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解
入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者
接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
主要护理措施：
年月日评估人：。