2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入科时间：
1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他
2、主诉：
3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg
4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动
6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食
7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他
8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他
9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常
□压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)]
10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他
11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：
12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他
13、过敏史：□无□有具体过敏原
14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理
15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。

凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分
内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和
剪切力
总
分
标准完
全
受
限
非
常
受
限
轻
微
受
限
未
受
损
害
持
久
潮
湿
非
常
潮
湿
偶
尔
潮
湿
很
少
潮
湿
卧
床
不
起
局
限
轮
椅
偶
尔
步
行
经
常
步
行
完
全
受
限
严
重
受
限
轻
度
受
限
不
受
限
严
重
不
足
可
能
不
足
摄
入
适
当
摄
入
良
好
存
在
有
潜
在
危
险
不
存
在
分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
评估
分值
备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

17、疼痛评估量表疼痛部位：
□面部表情疼痛量表
0 2 4 6 8 10
□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛
□文字描述评定量表（VDS）
没有轻度中度重度疼痛非常剧烈
疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛
疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛
备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。

评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。

18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分
序号项
目
完全
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
评分
序
号
项
目
完全
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
评分
1 进食10 5 0 — 6 控制
小便
10 5 0 —
2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 —
3 修饰 5 0 ——8 床椅
转移
15 10 5 0
4 穿衣10
5 0 —9 平地
行走
15 10 5 0
5 控制
大便
10 5 0 —10
上下
楼梯
10 5 0 —
患者及家属签名与病人关系
评估日期及时间评估护士审核者
..
垫江县人民医院
跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）
科室：床号：姓名：住院号：
一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）
1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；
C.指导患者排便/排尿；
D.指导患者正确服药；
E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；
F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；
G.床头卡挂防跌倒警示牌。

3.密切观察病情。

4.评估结果告知护士长及主管医生。

5.其他
二、跌倒防范动态评估及护理防范记录
注： 10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。

根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。

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压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）
科室：床号：姓名：住院号：
压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴透明贴
C定时翻身 G加强营养，采取适当的营养支持措施
1.Braden评分评估频率：15~18分提示轻度危险，每2周全面评估一次；13~14分提示中度危险，每周全面评估一次；10~12分提示高度危险，每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险，每天评估一次。

出院或转科日期：年月日类别：□转科□出院□死亡压疮风险转归情况：□发生□未发生院外带入压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化
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压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）
科室：床号：姓名：住院号：
难免压疮申报：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生（日期及时间）
径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。

2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。

24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。

（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。

3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。

压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 F局部贴透明贴
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 G局部创面贴压疮贴
C定时翻身 H局部伤口按外科换药处理
D给予气垫床 I 加强营养，采取适当的营养支持措施
E给予减压用具 J 其它
注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。

患者及家属签名与患者关系评估护士签名护士长签名
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表三续
出院日期：年月日类别：□出院□死亡压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化
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垫江县人民医院难免压疮申报表
垫江县人民医院住院患者自理能力评定表
科室：床号：姓名：住院号：
填表说明：1、患者入院时需进行自理能力测评，并根据测评结果制订护理计划。

2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测评，并对护理计划进行修订。

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