住院患者首次护理评估单范例
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构对患者进行入院护理评估的重要工具。
它的主要目的是全面了解患者的健康状况、疾病情况、生活习惯、社会支持等方面的信息，为患者提供个性化的护理服务和制定治疗计划提供依据。
以下是一个标准格式的入院护理评估单，详细描述了常见的评估项目和内容。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 主治医生：李医生2. 主诉- 患者主诉：呼吸难点、胸痛、咳嗽、乏力3. 现病史- 发病时间：1周前- 病情发展：症状逐渐加重- 就诊医院：XX医院- 诊断结果：急性心肌梗死4. 既往史- 高血压病史：有- 糖尿病病史：无- 冠心病病史：无- 其他疾病史：无5. 家族史- 心脑血管疾病：无- 糖尿病：无- 其他疾病：无6. 生活方式- 吸烟史：有，每天20支- 饮酒史：无- 饮食习惯：偏好高脂高盐食物- 运动习惯：缺乏体育锻炼7. 社会支持- 家庭支持：有，有配偶和子女居住在一起- 经济状况：中等- 心理状态：焦虑、恐怖8. 体格检查- 生命体征：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg- 普通情况：面色苍白，神志清晰- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺可闻及少许干湿性啰音 - 心血管系统：心率齐，心律正常，心音清晰，无杂音 - 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及9. 辅助检查- 心电图：ST段抬高- 血常规：白细胞计数升高- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 血脂：总胆固醇偏高10. 护理诊断- 主要诊断：急性心肌梗死- 相关诊断：高血压、高血脂11. 护理目标- 确保患者心肌供氧充足- 控制血压、血脂水平- 减轻症状，改善生活质量12. 护理措施- 监测生命体征，定期测量血压、心率、呼吸等- 提供氧气吸入，保持通气道通畅- 严密观察病情变化，及时报告医生- 赋予抗血小板药物、抗凝药物等治疗- 提供心理支持，匡助患者缓解焦虑情绪- 提供健康教育，指导患者改善生活方式13. 护理评估- 监测病情变化，观察症状缓解程度- 定期检查辅助检查指标，评估治疗效果- 评估患者的心理状态和生活质量- 评估患者对护理措施的接受程度14. 护理计划调整- 根据评估结果，调整护理措施和药物治疗方案- 与医生、家属进行沟通，共同制定护理计划- 随时关注患者的需求和反馈，及时调整护理计划15. 出院评估- 评估患者的病情稳定程度- 评估患者对自我管理的能力- 制定出院指导和康复计划以上是一个标准格式的入院护理评估单，通过详细记录患者的基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等，可以为医护人员提供全面的患者信息，为制定个性化的护理计划和治疗方案提供依据。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、疾病情况以及个人需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式及详细内容。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456789- 入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉右侧胸痛、胸闷、气短已持续1周。
3. 现病史- 发病时间：1周前- 症状变化：逐渐加重- 伴随症状：无- 就诊情况：门诊就诊，拍胸部X光片，发现右侧胸腔积液4. 既往史- 高血压病史：有，10年- 冠心病史：无- 糖尿病史：无- 肺部疾病史：无- 肾脏疾病史：无- 过敏史：无5. 家族史- 心脑血管疾病：父亲有高血压6. 体格检查- 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白- 体温：36.8℃- 脉搏：80次/分钟，规整- 呼吸：20次/分钟，无明显困难- 血压：140/90 mmHg- 心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音；肺部呼吸音清晰，无湿啰音 - 腹部触诊：软，无压痛，无包块7. 辅助检查- 心电图：窦性心律，心电图正常- 胸部X光片：右侧胸腔积液8. 诊断- 主要诊断：右侧胸腔积液- 次要诊断：高血压病9. 入院护理问题列表- 体温调节障碍：无- 呼吸困难：有- 饮食问题：无- 排尿问题：无- 疼痛问题：有- 睡眠问题：无- 心理问题：无- 皮肤问题：无- 活动能力问题：无- 药物治疗问题：有10. 入院护理计划- 呼吸困难：监测血氧饱和度、呼吸频率和深度，辅助患者进行呼吸训练 - 疼痛问题：评估疼痛程度，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育11. 入院护理措施- 呼吸困难：安排氧疗，监测血氧饱和度，辅助患者进行呼吸训练- 疼痛问题：根据疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育12. 入院护理效果评价- 呼吸困难：呼吸频率和深度恢复正常，血氧饱和度稳定在正常范围- 疼痛问题：疼痛程度减轻，患者舒适度提高- 药物治疗问题：患者正确使用药物，无明显药物副作用以上是入院护理评估单的标准格式及详细内容。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。
下面是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。
3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。
- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。
- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。
- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。
- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
- 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。
- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。
- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。
- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。
- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。
7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。
- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。
- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。
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住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。
住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。
住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。
3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。
4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。
5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。
6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。
7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。
8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。
9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。
评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。
结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。
护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。