医疗核心制度自查报告及整改措施范本
医疗核心制度自查报告及整改措施范本(2篇)
第1页共6页 医疗核心制度自查报告及整改措施范本 关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报 按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下： 一、主要工作措施 (一)积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 (二)定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 (三)加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 (四)完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主第2页共6页
动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、自查总体情况 1 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》第3页共6页
医疗核心制度自查报告及整改措施范文（2篇）
医疗核心制度自查报告及整改措施范文我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：一、严格规范值班、交接班制度。
针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。
临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。
午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。
我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。
针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。
二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。
根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。
要求1、主治医师每日查房____次查房一般在8。
00交班完后立即进行。
2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。
3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。
4、住院医师对所管患者实行____小时负责制，实行早晚查房。
5、主任、副主任医师一周查房最少一次。
三、严格规范病历书写制度。
我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。
医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。
门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。
病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施尊敬的领导：
根据医疗核心制度自查的要求和实际情况，我整理了医疗核心制度自查报告及整改措施，供您审核。
1. 自查报告
1.1 医疗核心制度的建立情况
我们单位已建立了医疗核心制度，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、药品管理制度等。
核心制度的建立目的是规范医疗服务流程，保障医疗质量和安全。
1.2 医疗核心制度的执行情况
我们单位在医疗核心制度的执行方面存在一些问题，如制度执行不到位、人员培训不充分等。
这些问题影响了医疗服务质量和安全。
2. 整改措施
2.1 完善核心制度
我们将根据自查结果，对现有的核心制度进行完善，确保制度的完整性和可行性。
具体措施包括修改、补充制度内容，明确责任部门和责任人，在制度中规定执行要求和监督措施。
2.2 加强员工培训
为了提高医务人员对核心制度的理解和运用能力，我们将组织相关培训，包括制度培训和安全知识培训等。
培训的内容将涵
盖制度要求、操作规程、事故案例等，以提高医务人员的综合素质。
2.3 强化制度执行
为确保制度能够贯彻执行，我们将加强对制度的宣贯和监督。
具体措施包括开展制度宣传活动、建立考核机制、设立制度执行岗位等，以确保制度得到有效贯彻。
2.4 加强监督和反馈
我们将加强对核心制度执行情况的监督和检查，建立监督反馈机制。
通过定期巡查、召开会议等方式，及时发现问题并采取相应措施进行整改。
以上是医疗核心制度自查报告及整改措施，希望得到您的批示和指导。
谢谢！。
医疗核心制度自查报告及整改措施范文
医疗核心制度自查报告及整改措施范文医疗核心制度自查报告时间：XXXX年X月X日一、自查情况经过广泛调研和内部自查，我医院对医疗核心制度进行了全面的自查和评估。
以下是我们的自查情况总结：1. 医疗质量管理制度：我们的医疗质量管理制度相对完善，但在实施中存在一些问题，如流程不够清晰和规范、检测设备不完备等。
2. 医疗安全管理制度：我们的医疗安全管理制度还需要进一步加强，特别是在风险评估和事故处理方面有待改进。
3. 医患关系管理制度：我们广泛倾听了患者的意见和建议，发现医患关系管理制度还有一些短板，如沟通差、态度不够友好等问题。
4. 药品管理制度：我们的药品管理制度相对较好，但在采购、存储和使用方面还存在一些漏洞，需要进一步加强。
5. 费用管理制度：我们的费用管理制度需要进一步完善，如明确费用收取标准、加强费用核算等。
二、整改措施在自查情况的基础上，我们制定了以下整改措施：1. 医疗质量管理制度：优化流程，制定明确的操作规范和标准，并完善设备设施，确保质量管理制度的有效实施。
2. 医疗安全管理制度：加强风险评估和事故处理的培训，建立健全的安全事件报告和处理机制，加强事故追溯和事故教训总结，确保医疗安全得到更好地保障。
3. 医患关系管理制度：加强医患沟通培训，改进医务人员的服务态度和沟通技巧，建立健全患者投诉处理制度，提高医患关系的和谐度。
4. 药品管理制度：加强药品采购的规范性和透明度，定期检查药品存储环境，建立完善的药品使用记录和药品库存管理制度。
5. 费用管理制度：明确费用收取标准，制定内部审计制度，加强费用核算和监督，防止费用乱收费现象的发生。
三、整改计划根据自查情况和整改措施，我们制定了以下整改计划：1. 医疗质量管理制度：在X月X日前完成流程优化和设备设施的完善，并在X月X日召开全员培训会议。
2. 医疗安全管理制度：在X月X日前进行相关培训，并在X 月X日建立完善的风险评估和事故处理机制。
3. 医患关系管理制度：在X月X日前进行医患沟通培训，并建立完善的患者投诉处理制度。
医疗核心制度自查报告及整改措施范本（2篇）
医疗核心制度自查报告及整改措施范本一、导言本报告是对医疗机构核心制度的自查情况进行总结，并提出整改措施。
旨在发现问题，加强管理，提高服务质量，确保患者的权益得到有效保障。
本次自查共覆盖了医疗质量管理、药品管理、医疗安全管理等方面的核心制度。
二、医疗质量管理核心制度自查情况1.《医疗质量管理制度》问题：制度覆盖面不广，未明确责任部门和责任人员。
整改措施：修订《医疗质量管理制度》，明确制度的责任部门和责任人员，增加制度的覆盖范围。
2.《医疗事故报告与处理制度》问题：制度执行不严格，事故报告不及时，处理不规范。
整改措施：设立完善的事故报告与处理流程，明确责任人员，规定报告的时限，加强对事故处理结果的跟踪。
3.《医疗操作规范制度》问题：规范内容不全面，操作过程存在风险。
整改措施：修订医疗操作规范制度，增加规范内容，加强对医疗操作过程的监督和培训。
三、药品管理核心制度自查情况1.《药品购进管理制度》问题：采购程序不规范，存在低价中标和假药进货的风险。
整改措施：重新制定药品购进管理制度，完善采购程序，加强供应商的审核和监督。
2.《药品库存管理制度》问题：库存管理不规范，过期药品得不到及时处理。
整改措施：加强药品库存管理，建立库存预警机制，定期清理过期药品。
3.《药品使用管理制度》问题：医护人员对药品的使用和监控不到位。
整改措施：强化对医护人员的培训，明确使用药品的规范，加强对药品使用的监控和管理。
四、医疗安全管理核心制度自查情况1.《医疗器械管理制度》问题：医疗器械备案和使用管理不规范。
整改措施：修订医疗器械管理制度，明确备案和使用的程序，加强对医疗器械的监管。
2.《医疗废物管理制度》问题：废物管理不规范，存在交叉感染的风险。
整改措施：加强医疗废物管理，建立完善的废物分类和处置制度。
3.《医疗安全事件报告与处理制度》问题：安全事件报告和处理不及时，责任追究不到位。
整改措施：制定明确的医疗安全事件报告和处理程序，加强对责任人员的培训和监督。
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范文（二篇）
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范文我院对全院医护及其他工作人员进行了医疗核心制度的深入学习，并针对存在的问题采取了积极措施，及时进行了整改。
现将整改情况汇报如下：一、关于值班、交接班制度的整改针对部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院迅速采取行动，加强了对在院医师的教育和管理。
我们要求临床医师严格按照排班时间执行值班任务，二线医师必须坚守岗位，不得擅自离岗。
同时，午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，需留守值班室。
为便于联系，我院还为值班医师配备了内线电话。
针对“交接班本记录内容不全”的问题，我们组织全体医护人员认真学习了《交接班制度》，并明确规定了“值班交接班记录”的内容，包括交班日期、时间、病区病人流动情况，以及新入院、危重、术后病人的数量和病情变化等，确保交接班信息的全面性和准确性。
二、加强三级医师查房制度的执行为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，我院针对三级医师查房制度执行不力的问题，加强了全体医护人员的学习和培训。
我们明确了各级医师的查房频次和职责，要求主治医师每日查房至少一次，新入院病人值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内查看患者并提出指导性意见。
对于危重、疑难等特殊病例，我们要求主治医师或科主任及时安排临时查房，确保患者得到及时有效的治疗。
同时，我们要求住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，确保患者病情变化得到及时监测和处理。
三、严格规范病历书写制度我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》的要求，对病历质量进行了全程监控和审核。
我们成立了病例质量管理小组，对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。
同时，医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。
我们还加强了门诊病历的抽查工作，确保门诊病历的规范性和准确性。
对于病历书写中存在的缺陷，我们进行了登记和通报批评，并采取了相应的处罚措施，以狠抓病历书写规范，提高病历质量。
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施样本（二篇）
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施样本在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。
为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。
讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。
在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。
因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。
在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。
故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。
对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。
因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢救制度内容，学习科室危重症病人的抢救流程，增强全科人员之间的协作。
在术前讨论制度中，讨论记录形式化，特殊病例的术前检查可能不完善，对手术风险和对策的讨论不足。
应明确术前讨论可采取不同形式，常规手术需考虑患者个体差异，如糖尿病患者需讨论血糖控制问题。
特殊病例讨论前应查阅相关资料，提升科室人员的业务水平。
对于死亡病例讨论制度，虽然能够对每例死亡患者进行讨论，但对有争议或纠纷的病例的沟通工作可改进，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
应深入讨论死亡原因，吸取经验教训，以积累未来的抢救经验。
在查对制度中，护士在日常工作中能执行“三查七对”，但临时医嘱的执行存在问题，有的未执行，有的执行后未签字。
因此，需要加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任。
医疗核心制度自查报告及整改措施样本
医疗核心制度自查报告及整改措施样本一、引言为了加强医疗质量安全管理，规范医疗行为，防范医疗风险，根据我国卫生行政部门的要求，我院组织开展了医疗核心制度自查工作。
通过自查，发现我院在医疗核心制度执行方面存在一些问题和不足，为此，我们制定了相应的整改措施，以进一步提高医疗质量和安全水平。
二、自查情况1. 组织管理我院成立了医疗核心制度自查小组，由院长担任组长，各临床、医技科室负责人为成员。
自查小组负责组织、协调和指导全院医疗核心制度自查工作。
2. 自查内容自查内容包括医疗核心制度的制定、培训、执行、监督和评估等方面。
重点检查以下方面：（1）首诊负责制度：首诊医生对患者的诊断、治疗和转诊负责，不得推诿患者。
（2）三级查房制度：主任医师、主治医师和住院医师按规定进行查房，了解患者病情和治疗情况。
（3）会诊制度：对疑难病例、重大手术、特殊治疗等情况，及时组织会诊，确保患者得到有效治疗。
（4）手术分级管理制度：根据手术难度、风险和患者情况，实行手术分级管理，确保手术安全。
（5）抗菌药物分级管理制度：合理使用抗菌药物，防止抗菌药物滥用和细菌耐药。
（6）查对制度：医护人员在进行各项医疗操作时，严格执行查对制度，确保患者安全。
（7）危急值报告制度：对危急值及时报告和处理，确保患者得到及时救治。
（8）急危重患者抢救制度：制定抢救预案，定期进行抢救演练，提高抢救成功率。
（9）死亡病例讨论制度：对死亡病例进行讨论，总结经验教训，提高医疗质量。
（10）病历管理制度：规范病历书写，确保病历真实、完整、准确。
3. 自查方法自查采用查阅资料、现场查看、访谈等形式进行。
自查小组对各临床、医技科室进行全面检查，并对检查情况进行记录和评分。
三、自查发现的问题1. 部分科室对医疗核心制度重视不够，培训和宣传力度不足。
2. 部分医护人员对医疗核心制度掌握不全面，执行力度不够。
3. 部分制度执行过程中存在漏洞，如查对制度、危急值报告制度等。
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医疗核心制度自查报告及整改措施范本
一、导言
本报告是对医疗机构核心制度的自查情况进行总结，并提出整改措施。
旨在发现问题，加强管理，提高服务质量，确保患者的权益得到有效保障。
本次自查共覆盖了医疗质量管理、药品管理、医疗安全管理等方面的核心制度。
二、医疗质量管理核心制度自查情况
1.《医疗质量管理制度》
问题：制度覆盖面不广，未明确责任部门和责任人员。
整改措施：修订《医疗质量管理制度》，明确制度的责任部门和责任人员，增加制度的覆盖范围。
2.《医疗事故报告与处理制度》
问题：制度执行不严格，事故报告不及时，处理不规范。
整改措施：设立完善的事故报告与处理流程，明确责任人员，规定报告的时限，加强对事故处理结果的跟踪。
3.《医疗操作规范制度》
问题：规范内容不全面，操作过程存在风险。
整改措施：修订医疗操作规范制度，增加规范内容，加强对医疗操作过程的监督和培训。
三、药品管理核心制度自查情况
1.《药品购进管理制度》
问题：采购程序不规范，存在低价中标和假药进货的风险。
整改措施：重新制定药品购进管理制度，完善采购程序，加强供应商的审核和监督。
2.《药品库存管理制度》
问题：库存管理不规范，过期药品得不到及时处理。
整改措施：加强药品库存管理，建立库存预警机制，定期清理过期药品。
3.《药品使用管理制度》
问题：医护人员对药品的使用和监控不到位。
整改措施：强化对医护人员的培训，明确使用药品的规范，加强对药品使用的监控和管理。
四、医疗安全管理核心制度自查情况
1.《医疗器械管理制度》
问题：医疗器械备案和使用管理不规范。
整改措施：修订医疗器械管理制度，明确备案和使用的程序，加强对医疗器械的监管。
2.《医疗废物管理制度》
问题：废物管理不规范，存在交叉感染的风险。
整改措施：加强医疗废物管理，建立完善的废物分类和处置制度。
3.《医疗安全事件报告与处理制度》
问题：安全事件报告和处理不及时，责任追究不到位。
整改措施：制定明确的医疗安全事件报告和处理程序，加强对责任人员的培训和监督。
五、总结
通过本次自查，发现了医疗质量管理、药品管理和医疗安全管理等方面的问题。
对于存在的问题，我们将采取整改措施，包括修订相应的制度，加强培训和监督，确保核心制度的有效执行。
我们将持续关注医疗质量和安全管理工作，不断提高服务质量，确保患者的健康和安全。
希望通过改进措施和持续的努力，提升医疗机构的整体管理水平，得到患者和社会的认可与信任。
六、附录
1.《医疗质量管理制度》修订稿
2.《药品购进管理制度》修订稿
3.《医疗器械管理制度》修订稿
4.《医疗安全事件报告与处理制度》修订稿。