西医内科学循环系统笔记总结

《循环系统》

一、心力衰竭

最主要原因：心肌收缩力减弱；

最常见诱因：感染；

高血压：后负荷；

心功能分级：NYHA 分级（心衰）和Killip （心梗）分级；

A：无改变无症状；B：有改变无症状；

C：有症状有改变；D：顽固性心力衰竭，预后较差；

（一）慢性心力衰竭

1.慢性左心衰：最早出现劳力性呼吸困难，最典型表现夜间阵发性呼吸困难；最严重表现端坐呼吸。体征：双肺底湿啰音或双肺底中小水泡音；

2.慢性右心衰：最早表现双下肢水肿，最典型表现肝颈静脉回流征阳性；

首选检查：UCG（超声心动图）；BNP （血浆脑利钠肽）判断心衰预后；

治疗：利尿、ACEI、b-受体阻滞剂；

洋地黄适应证：心衰+房颤，心衰+心腔扩大；

禁忌证：“急死肥鱼不能吃”

最早出现心律失常：室早，室性期前收缩；

洋地黄中毒：若钾低首选补钾再用苯妥英钠，若钾不低直接用苯妥英钠；

“比卡美”比索洛尔、美托洛尔，卡维地洛可以用于治疗心衰；

（二）急性左心衰

临床表现：急性肺水肿；咳粉红色泡沫痰；体征：双肺布满干湿啰音；

治疗：血压高硝普钠，血压低西地兰，血压不高不低呋塞米（速尿）。

二、心律失常

所有心律失常首选检查方法：ECG（心电图）；1 分

所有心律失常治疗原则：没有症状不治疗，有了症状才治疗；血压正常我用药，血压低我电击，看到偶发必观察。

III°房室传导阻滞：只能用人工心脏起搏器；

（一）房颤

心电图：P 波消失，出现小f 波（350-600 次/分），心室率、心律绝对不规则；

治疗：转复窦律，维持窦律，控制室律，抗凝；

（1）如房颤48 小时之内，按照以上四个步骤治疗；

转复窦律用两酮，前3 后4 要抗凝，胺碘酮和普罗帕酮转复窦律，有器质性心脏病绝对不用普罗帕酮；

控制室率用非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓；

抗凝：华法林，INR2-3；

（2）如房颤＞48 小时，3 周→转复→4 周，

（3）持续性房颤：房颤持续7 天；

（二）室上速

1.突发突止+心室率绝对规则，心室率150-250 次/分（180 次/分），窄QRS 波，逆行P波；

2.首选腺苷或维拉帕米治疗；预激引起的室上速只能选择腺苷或两酮（胺碘酮和普罗帕酮）；

3.室上速治疗最好射频消融。

（三）室性心律失常：

有症状的室性心律失常，无论室早或是室性心动过速首选利多卡因；利多卡因无效选择胺碘酮。如有血流动力学障碍首选电复律。血压低即为血流动力学障碍。

1.室性心动过速

心电图特点：QRS 波宽大畸形，心室率150-250 次/分，心室夺获和室性融合波；

治疗：

2.房室传导阻滞：

（1）I 度房室传导阻滞：PR 间期＞0.2；

（2）II 度I 型房室传导阻滞：PR 间期逐渐延长，QRS 波偶然脱落；

II 度II 型房室传导阻滞：每3-5 个P 波就可以出现一个QRS 波脱落，PR 间期恒定；

（3）III 度房室传导阻滞：P 波与QRS 波互不相关，大炮音；治疗：人工心脏起搏器。

3.室颤：原因缺血性心肌病，定点图无法辨认；

三、心脏骤停

1.病理生理机制：室颤和室速；是心脏猝死的直接原因，心脏猝死最常见的病因是冠心病。

2.生物学死亡：4-6 分钟，脑血流中断超过10s 意识丧失，超过60s 自主呼吸停止，超过2 分钟脑水肿，超过4-6 分钟不可逆脑损害，超过8 分钟脑死亡。

3.一个人胸闷胸痛后跌倒为心脏骤停；金标准：大动脉搏动消失（颈动脉和股动脉），银标准：心音消失，心肺复苏成功的保证是气道保持通畅。

4.除颤无论几次都是360J，如双相波为150-200J；

5.心肺复苏：防止脑缺氧脑水肿前提必须维持循环功能的稳定。

四、高血压

理想血压：120/80mmHg；

收缩压：140、160、180

舒张压：90、100、110

分级：1级、2级、3级

1.临床表现：

高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症，舒张压≥130mmHg，头痛，视力模糊，常合并肾功能损害；

高血压急症：是指血压显著升高并伴有靶器官损害；

高血压亚急症：是指血压显著升高但不伴有靶器官损害；

急进性高血压或恶性高血压：视物模糊+Ⅲ级眼底，视乳头水肿（IV 级眼底，为恶性高血压）；

高血压脑病：头痛，呕吐，恶心；

2.高血压控制

（1）糖尿病、肾病患者合并高血压：如果24 小时尿蛋白≥1g，血压控制在125/75mmHg；如果24 小时尿蛋白＜1g，血压控制在130/80mmHg；

（2）老年人高血压控制在140-150/65-90mmHg；

（3）药物治疗的选择：90、100、110

3.治疗：肾实质性高血压必须限制钠盐的摄入，每日＜3g；

肾血管型高血压:上腹部、背及肋脊角处可闻及血管杂音，禁用ACEI 或ARB；

主动脉两上肢血压不等：主动脉夹层；

上下肢血压不等：主动脉缩窄；

五、冠心病

最核心：高血脂；酗酒不是主要因素；

体重：超过标准体重者容易并发冠心病，BMI≥24 为超重，≥28 为肥胖。

急性冠状动脉综合征：

（1）不稳定性心绞痛：ST 段不高，

（2）非ST 段抬高性心肌梗死：

(1)和（2)统称为非ST 段抬高性急性冠脉综合征，治疗不溶栓，或介入或肝素；

（3）ST 段抬高性心肌梗死：溶栓治疗。

（一）心绞痛

（1）劳力性心绞痛：分为初发型（一个月之内）、稳定型（一个月以上）、恶化劳力性心绞痛（一个月以上发作增多，病情加重）；

（2）变异性心绞痛：暂时性ST 段抬高，冠状动脉痉挛引起；首选钙通道阻滞剂CCB。变异性心绞痛忌用b-受体阻滞剂。不稳定。

（3）梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛，典型表现肌钙蛋白不高。

稳定性心绞痛发病机制：耗氧增加；

不稳定性心绞痛发病机制：心肌灌注减少；

能够用硝酸甘油缓解的是稳定性心绞痛，不能缓解的是不稳定性心绞痛；

首选检查方法：ECG（心电图）。

稳定性与不稳定性心绞痛金标准均是冠脉造影；

（二）心肌梗死

ST 段抬高性心肌梗死：有血栓，治疗首选溶栓；无血栓，首选介入。

非ST 段抬高性心肌梗死：

心肌梗死最突出的表现：疼痛，濒死感。

心肌梗死容易出现心律失常：左快右慢：左冠状动脉：快速性心律失常，右冠状动脉：

缓慢性心律失常；左前右下：左冠状动脉：前壁心肌梗死，右冠状动脉：下壁心肌梗死；

前间壁：局限前壁：前侧壁：高侧壁：

广泛前壁：最常见的心肌梗死；

下壁：右心梗下壁禁用利尿剂和扩血管药物，首选补充血容量，低分子右旋糖酐；

心肌梗死确诊肌钙蛋白。

最早出现的是肌红蛋白，CK-MB 能够正确反映心肌梗死范围，峰值提前2 小时出现提示溶栓成功（关于CK-MB 的两个考点）；

出现时间：

并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂：又是急性二尖瓣关闭不全最常见的病因。急性二尖瓣关闭不全又称急性二尖瓣脱垂综合征。如果杂音为一过性为失调，如果杂音为永久性为断裂。

（2）栓塞：最常引起脑栓塞

（3）心室膨胀瘤：ST 段持续抬高，有反常搏动；

所有心肌梗死并发症的确诊均依靠UCG(超声心动图），治疗依靠手术；

溶栓：尿激酶，时间窗：12 小时，溶栓有效指标

心肌梗死患者一旦发生室性期前收缩或室性心动过速立即应用利多卡因；

防止心肌梗死范围扩大：选用b-受体阻滞剂；

非ST 段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素；

（三）血脂紊乱

HDL 对心脏好，LDL 对心脏有危害；

TC（高胆固醇）和LDL-C 增高为主：首选他汀类；

TG（高甘油三酯）增高为主：首选贝特类；

六、心脏瓣膜病

所有心脏瓣膜疾病发病原因：我国风湿性心脏病，国外瓣膜退行性改变和二尖瓣脱垂；

所有瓣膜疾病诊断金标准：UCG（超声心动图）；银标准：心脏听诊。

所有瓣膜疾病首选手术瓣膜置换；

收缩舒张

二（三）关狭（开）