中医内科临床诊疗指南——急性胰腺炎
急性胰腺炎
病因和发病机制
• 胆道疾病（45％）
胆道结石、蛔虫、胆道感染
• 大量饮酒和暴饮暴食
• 胰管阻塞：肿瘤、蛔虫、感染、结石
• 手术与创伤：ERCP
• 其他：药物、内分泌与代谢障碍等
蛔 虫
胰腺保护机制
• 胰腺分泌：酶 少量
酶原 大部分均以无活性的形式存在 • 酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中。
• 临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，
Grey-Turner征， Gullern征，腹水。
诊 断
器官衰竭
• 休克:收缩压<90mmHg
• 肺功能不全:PaO2≤60mmHg
• 肾功能不全:肌酐>177umol/L
• 胃肠出血:>500ml／24h
• DIC • 低钙血症
诊 断
• 水肿型 • 坏死型： ①全腹剧痛、腹肌强直、腹膜刺激
可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管 损伤，部分病例可有腹水、胸水和心包积液。 并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂 肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿 和瘘管形成。
临床表现
症状
• 腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、
胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症。
部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样
时间：轻症3～5天，重症时间更长 轻重不一，持续性，阵发性加剧 • 恶心、呕吐及腹胀 • 发热：多数低、中度发热，坏死—高热
此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物。 善宁：100ug iv, 25～50μg/h维持 施他林：250ug iv, 250μg/h维持
(三)补充血容量，纠正低蛋白血症
• 起病之处即应补充血浆400～600ml，以后每日 2000ml左右直至血流动力学稳定，表现为脉搏强 和脉率恢复正常。 • 单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶： 晶体比例，每日输注血清（白）蛋白10g • 晶体液以平衡液为宜，也补林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化钾，维持正常体液、电解质及渗透压
病例分析急性胰腺炎
第三章病例分析——急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应,可伴有其他器官功能改变;成年人居多,临床上可分为轻症急性胰腺炎MAP和重症急性胰腺炎SAP;常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性;临床表现一症状1.腹痛绝大多数患者有腹痛,常在胆石症发作后不久,大量饮酒或饱餐后产生;起病较急,可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛,多呈持续性伴阵发性加剧;腹痛常涉及整个上腹部,上腹正中或左上腹多见,50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射,弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛;2.恶心、呕吐多数患者起病即有恶心、呕吐,呕吐可频繁发作,或持续数小时,呕吐物为胃内容物,胆汁或咖啡渣样液体,呕吐后腹痛多无缓解;3.发热 MAP仅有轻度发热,一般持续3-5天,SAP可呈弛张高热;4.低血压及休克 SAP常发生低血压或休克,患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱;二体征MAP腹部体征较轻,仅有上腹轻压痛;SAP有腹部压痛、肌紧张,可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失;腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛,胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音;并发假性囊肿或脓肿时,上腹可扪及肿块;可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Turner征,而脐周皮肤青紫称Cullen征,提示预后差;常见脉搏＞100次/分,血压下降,呼吸困难等;可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸;三并发症1.局部并发症1假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生,4-6周成熟;2胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后;患者高热不退,白细胞持续升高,腹痛加重,高淀粉酶血症,CT见脓肿边界不清,低密度影,内可见气泡;3胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后;2.全身并发症ARDS,急性肾衰竭,心律失常和心功能衰竭,消化道出血,凝血异常,中枢神经系统异常,高血糖,水、电解质和酸碱平衡紊乱等;实验室和辅助检查一淀粉酶血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高,24小时内超过正常上限3倍,48小时达高峰,而后逐渐下降,持续约3-5天;尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高;血淀粉酶准确性高,影响因素小,尿淀粉酶仅供参考;血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性;二血清脂肪酶通常于起病后24小时内升高,持续约7-10天;超过正常上限3倍有诊断意义;三其他标志物胰腺相关蛋白PAP、胰腺特异蛋白PSP和尿胰蛋白酶原活性肽TAP可升高;CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助;四血生化检查白细胞增加,中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症,血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高;严重者可有血清白蛋白降低,尿素氮升高,血清钙下降;五影像学检查1.腹部平片①哨兵攀征；②结肠切割征；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿;2.胸片可发现胸前积液,肺不张,心衰等;3.超声检查可发现胰腺肿大,弥漫性胰腺低回声,胰腺钙化,胰管扩张,胆石症,腹腔积液,假性囊肿等;CT可见胰腺增大,边缘不规则,胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变,胰内及胰周液体积聚,甚至有气体出现,坏死灶在增强扫描时区增强,与周围无坏死胰腺对比鲜明,可发现胰腺脓肿,假性囊肿;诊断依据1.凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐,血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺炎有或无形态学改变,排除其他急腹症后可诊断;2.分型Ranson标准：入院时①年龄＞55岁；②血糖＞11mmol/L；③白细胞＞16×109/L④AST ＞250U/L；⑤L DH＞350U/L;入院48h后,⑥血细胞比容下降＞10%；⑦尿素氮上升＞1mmol/L；⑧PaO2＜60mmHg；⑨血钙＜2mmol/L；⑩碱缺乏＞4mmol/L；⑾液体丢失＞6L;CT分级：①A级：正常胰腺；②B级：胰腺肿大；③C级：B级+胰周围炎症；④D级：C 级+单区液体积聚；⑤E级：多区液体积聚;MAP：具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体治疗反应良好;Rasson评分＜3项,CT分级为A、B、C级;SAP：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,具有下列之一者：局部并发症；器官衰竭；Rasson评分≥3项；CT评分D、E级;鉴别诊断急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔：多有典型的溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速扩展至全腹,表现为明显腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,立位腹平片可见膈下游离气体;2.急性胆囊炎：常有胆结石病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩背部；Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高,但不超过正常上限3倍;结合腹部B超,CT可明确;3.急性化脓性胆管炎：典型表现为腹痛,寒战,高热,黄疸,可为急性胆源性胰腺炎病因,需注意鉴别;但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍,结合B超、腹部CT多可鉴别;4.肠梗阻：典型表现为痛、吐、胀、闭,查体肠鸣音亢进,有气过水声,腹部X线可发现液气平面;5.心肌梗死：常有冠心病史,突起发病,疼痛有时限于上腹部;但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别;治疗原则一轻症急性胰腺炎1.监护2.支持治疗：补液,首选晶体液,同时补充适当胶体、维生素及微量元素;3.胰腺休息短期禁食;4.腹痛剧烈者可给哌替啶;5.不推荐常规使用抗生素;二重症急性胰腺炎1.监护2.液体复苏：维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡;3.预防感染：①口服或灌入肠道不吸收的抗生素；②静脉给予抗生素；③肠内营养;4.营养支持：先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养;5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生;生长抑素及其类似物奥曲肽可直接抑制胰腺外分泌;6.内镜治疗对于胆源性胰腺炎可应用鼻胆管引流或EST胆道紧急减压;7.手术治疗1重症胰腺炎经内科治疗无效者；2诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时；3胆源性胰腺炎处于急性状态,需外科手术解除梗阻时；4胰腺炎并发假性囊肿、脓肿、胰腺坏死感染、弥漫性腹膜炎等;8.中医中药例题病例摘要：男性,32岁;腹痛5天,加重3天;5天前患者饮酒后出现上腹痛,为持续性绞痛,伴阵发性加重,向后背部放射,伴频繁恶心呕吐,呕吐物为胃内容物和胆汁,在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗,病情略有好转,3天前进油腻饮食后病情再次加重,腹痛不能缓解,逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷,为求进一步诊治,急来就诊;自发病以来,饮食、睡眠差,无大便,小便量少色黄,体重减轻约2kg;既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史,否认胆石病,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史;查体：T 38.7℃,P 110次／分,R 21次／分,BP 80／50mmHg,一般情况差,心率110次／分,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛;肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性;辅助检查;血WBC ×109/L,中性粒细胞92%,血淀粉酶120U／L酶偶联法,尿淀粉酶320U ／L酶联法,血糖／L,血钙／L;腹部平片未见膈下游离气体,未见气液平面,腹部增强CT见图;分析步骤：一初步诊断及诊断依据初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：1.中年男性,急性病程;2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛,阵发性加重,伴频繁恶心、呕吐,经补液治疗后有所好转;3天前进食油腻后再次加重,腹痛逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷;3.既往否认胆石病史;4.查体T38.7℃,P 110次／分,BP 80／50mmHg,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛;肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性;5.辅助检查血WBC ×109/L,中性粒细胞92%,血、尿淀粉酶正常范围,血糖／L,血钙／L;CT见胰腺体积明显增大,边界不清,胰腺内低密度区,胰周液体积聚;二鉴别诊断1.机械性肠梗阻：患者腹痛,腹胀,呕吐,停止排气、排便,应考虑本病,但机械性肠梗阻常可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,腹部X线片可见液气平面;本患者考虑可能性较小,可查腹平片进一步除外;2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速蔓延至全腹,明显腹肌紧张,呈“板样腹”,肝浊音界消失,立位腹平片见膈下游离气体;本患者不支持,考虑可基本除外;3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩部,Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高;腹部B超可明确诊断;该患者无典型胆石症表现,建议结合B 超进一步除外;三进一步检查1.血脂肪酶;2.监测血、尿淀粉酶变化;3.肝肾功,电解质,血气分析;;5.腹部B超;6.胸片;7.如疑有并发症,需复查CT,并加做增强CT;四治疗原则1.监护2.补液,维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡;3.抗生素预防感染4.营养支持：先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养;5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物奥曲肽;7.内科治疗无效者可选手术治疗;8.中医中药治疗;。
急性胰腺炎 -网络版
二、体症 （一）、轻症胰腺炎 患者腹部体征较轻,往往与主诉不符
可有腹胀气,肠鸣音减少,无肌紧张和反跳痛。 （二）、重症胰腺炎 患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧
张，反跳痛（+），可出现移动性浊音，腹水多呈血性，伴有 肠麻痹时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，并发脓肿时可扪 及有明显压痛的包块，胰头水肿时压迫胆总管时可出现黄疸。 少数患者因胰酶、坏死组织及出血延腹膜间隙与肌层渗入 腹壁下，致两侧腹部灰蓝色，称Grey-Turner征；致脐周皮肤 青紫，称Cullen征。
•当前强调施行 “个体化治疗”
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治
极治疗多可治愈。 治疗措施： ①禁食； ②胃肠减压；
疗
大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3-5天积
③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，
注意维持热能供应；
④止痛治疗：腹痛剧烈者可予哌替啶；
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⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必 要；然而，我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临 床上习惯应用，如疑合并感染，必须选用1～2种抗生素； ⑥抑酸治疗：以往强调常规应用，目前临床仍习惯应用（静 脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂），有预防应激性溃疡 的作用。
（三）、发热
普通型有中等度发烧，不伴寒战，持续3～5天。
坏死出血型发烧较高，持续不退,体温40℃左右。
（四）、低血压和休克 见于坏死出血型，病人出现烦躁不安、面色苍白、腹部 和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快，发生突 然死亡，经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎。
（五）、水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱
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SAP的分期
急性反应期 从发病至两周左右，常伴有休克、肾功不全、呼衰、 脑病等主要并发症。 全身感染期 2周至2月左右，发生局部及全身细菌感染、深部真菌 感染或双重感染为其主要表现。
急性胰腺炎的药物治疗
急性胰腺炎的药物治疗急性胰腺炎是常见的急腹症，是临床诊疗中的主要猝死原因之一。
但是由于这种病症处于内外科边界，在诊疗中经常会出现一些分歧。
就目前的急性胰腺炎诊疗分析，其中有九成以上的患者采用非手术治疗，而只有15%左右的患者采用了自限性痊愈方法。
本文通过急性胰腺炎的概念以及临床诊疗特点，针对药物对重症胰腺炎的治疗效果展开了深入的阐述。
标签：重症胰腺炎；药物治疗；临床；进展急性胰腺炎是临床诊疗中的常见病症，是急腹症表现最为明显的症状。
近年来，随着生物学、医学的飞速发展，各种先进的医疗机械、药品不断的涌入市场，给医疗事业开展注入了生机，使得医护人员对各种病症的发病机理研究日益深入。
同时，医护人员对急性胰腺炎发病机理研究相当深入，相应的药物研究也取得了重大的进展。
这里我们就急性胰腺炎的临床药物诊疗做了全面综述。
一急性胰腺炎概述临床上重症急性胰腺炎是临床工作中常见的急腹症，有着发病急、病情发展速度快、治疗复雜且发病率高、伴发症发生率高、致死率高、致残率高的严重疾病。
由于重症急性胰腺炎本身有着病情凶险、复杂、个体差异突出的特征，因此在临床诊疗中无论是外科医生还是内科医生都十分的关注。
1、急性胰腺炎概念所谓的急性胰腺炎主要指的是因为胰腺消化酶自身消化不良而引发的急性化学性症状，这种症状的发生多在青壮年，其中以急性腹痛、尿淀粉酶增高表现最为突出。
2、急性胰腺炎特点首先，胰腺分泌的消化酶造成自身消化不良，进而产生化学性炎症，这种症状的发生除了继发感染之外没有任何细胞参与到感染当中。
其次，病变产物涉及范围广，甚至遍布全身，引发多个消化器官、器官发生病变。
二急性胰腺炎的药物治疗1 生长抑素及其类似物生长抑素是治疗急性胰腺炎的常见药物，它主要是对人体的胰腺、胆囊、小肠等器官的分泌物、溶酶体在释放、生成的过程加以控制，其包括肌肉送张控制、肌肉状态控制，通过这些控制方法使得胰腺内部的引流长期处于正常、畅通的状态，且利用对网状内部的皮系统形成刺激，从而使得急性胰腺炎的毒素得到及时的排出，进而达到缓解病症的目的。
急性坏死性胰腺炎的诊断和内科治疗
急性坏死性胰腺炎的诊断和内科治疗目的：急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，常伴上腹部剧痛。
在多数情况下，血中胰酶水平包括淀粉酶和脂肪酶增高，至少达到正常值上限的3倍。
在临床上，根据其严重程度，可分为轻型和重型两大类。
前者在诊断和治疗上均无困难，一般疗程为1～2周，患者多在1月内恢复，胃肠胰腺功能恢复正常。
重型胰腺炎又称急性重症胰腺炎或急性出血坏死性胰腺炎，多发生于中老年人，到目前为止仍有较高的死亡率，故对本病的早期识别和积极的治疗至关重要。
结论：本文就急性坏死性胰腺炎的诊断及内科治疗进展作一扼要介绍。
标签：急性坏死性；胰腺炎；内科治疗1急性坏死性胰腺炎的诊断1.1轻、重型胰腺炎的治疗、演变和预后截然不同，早期诊断是临床研究的重点。
早在70年代，我们根据临床经验及当时的实验室检查条件，提出临床判断急性坏死性胰腺炎的标准，使用至今仍有一定的参考价值。
1.2ANP的临床诊断标准症状和体征：（1）腹痛；（2）烦躁不安、四肢厥冷；（3）心率增快、体温增高；（4）血压下降、严重脱水；（5）上消化道出血；（6）肺部病变、胸腔积液、ARDS；（7）黄疸；（8）Grey-Turner征；（9）Cullen征。
1.3、实验室检查：（1）白细胞计数增高；（2）血球比积增高（早期）或降低；（3）血糖增高；（4）血清胆红素增高；（5）血清酶学检查；（6）血钙降低；（7）电解质严重紊乱（尤其血钾降低）；（8）DIC指标阳性；（9）凝血试验阳性；（10）心电图改变；（11）X线平片（胸、腹部）改变。
（1）、（2）、（4）、（8）、（9）为主要症状和（或）体征。
（1）、（3）、（6）、（8）为主要实验室检查异常。
AP患者如有兩项主要症状和（或）体征，再加一项主要实验室检查异常应高度疑为ANP。
腹痛伴严重腹胀、肠鸣音减弱或消失者更具诊断意义。
8、9两项极少见，如出现，则极具诊断价值。
上消化道出血量不多，多由于应激性溃疡或胃炎引起，与消化性溃疡出血不同。
急性胰腺炎及其治疗方法
急性胰腺炎及其治疗方法【摘要】急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，近年来，其发病率在我国呈逐渐上升趋势。
尽管近年来在国内外学者的共同努力下，有关急性胰腺炎的基础和临床研究取得了较大的进展，但因其病因复杂，发病机制至今仍未完全阐明，故临床上尚缺乏特异性治疗药物。
本文主要就急性胰腺炎现有的临床治疗方法作一简要论述。
【关键词】急性胰腺炎，非手术治疗，手术治疗急性胰腺炎的治疗应根据病变的轻重加以选择。
临床上，将急性胰腺炎分为两类：轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。
其中，多数病患为轻型（80%），不需要手术治疗，原则上以内科处理为主；而少数重症胰腺炎，起病2周之内为全身炎症反应期，也以非手术治疗为主，对于重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等则需要手术治疗以挽救生命。
下面将急性胰腺炎的非手术治疗和手术治疗方法作一阐述。
一、非手术治疗1、禁食和胃肠减压急性胰腺炎的患者胃肠道功能紊乱，丧失消化和吸收功能。
禁食可以有效地减轻腹胀、缓解疼痛，减少胰泌素和胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少了胰腺各种酶类的分泌，使胰腺处于“休息”状态。
禁食的时间根据病情需要来决定,通常为1-2周。
轻症患者可进少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症患者需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。
病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。
禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。
维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。
必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。
2、抗休克重症患者早期常出现休克，主要由于大量体液外渗，可使循环量丧失40％，故出现低血容量休克，是早期死亡原因，故依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡，在上述情况改善后，在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压的血管活性药物，多巴胺为首选。
急性胰腺炎
病因和发病机制 急性胰腺炎的病因很多，常见的有胆石症、大量饮酒和暴饮 暴食
（一）胆石症和胆道疾病：胆石症最多见
（二）大量饮酒和暴饮暴食 （三）胰管阻塞 （四）手术和创伤 （五）内分泌与代谢障碍
（六）感染
（七）药物 （八）其他
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病理 （一）急性水肿型 大体见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，累及部
岁，平均年龄46.6岁。
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病因和发病机制
（一）胆道系统疾病 （二）慢性酒精中毒 （三）其他
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病理
1998年马赛－罗马国际会议，根据慢性胰腺炎病理 变化，将其分为： 慢性钙化性胰腺炎 慢性梗阻性胰腺炎
慢性炎症性胰腺炎
等休克症状。
２．体征：腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征 或Cullen征 ３．实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖 大于11.2mmol/L（无糖尿病史）
血尿淀粉酶突然下降
４．腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
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急性胰腺炎应与下列疾病鉴别 （一）消化性溃疡急性穿孔：
慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是指由于各种原因所致 的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进 展性炎症，导致胰腺组织或（和）胰腺 功能不可逆的损害。
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临床表现
为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、 消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。 我国慢性胰腺炎多见于中年男性，３０～６０
腹壁下所致。
５）Cullen征：脐周皮肤青紫。
６）黄疸：胆总管受压所致。
７）低钙血症：系大量坏死脂肪酸与钙结合成脂
肪酸钙，大量消耗钙，也与胰腺炎时刺激甲状腺
分泌降钙素有关。
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并发症 （一）局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿 （二）全身并发症：
急性胰腺炎的诊断
急性胰腺炎鉴别诊断
一、急性胆道疾患 胆道疾患常有绞痛发作史， 疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散， Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。 但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。 二、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主 要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音 亢进，血、尿淀粉酶正常等。
急性胰腺炎临床表现
（二）发热 大部分患者有中度发热。急性水 肿型的发热在3－5天内可自退;出血坏死型呈 高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感 染。 （三）恶心、呕吐与腹胀 起病时有恶心、 呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物， 剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有 腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。
急性胰腺炎体征
4．皮肤瘀斑部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀 斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑 （Grey Turner征），此类瘀斑在日光下方能 见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、 肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表 现。
急性胰腺炎体征
出血经腹膜后间隙到达 皮下脂肪，引起一侧或 双侧胁腹部 瘀斑和变色（Grey Turner征）。铁盐沉着 可引起永久性变色。
急性胰腺炎体征
1．腹部压痛及腹肌紧张其范围在上腹或左上 腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻 型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋 脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时， 则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛， 但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。
急性胰腺炎体征
2．腹胀重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引 起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失， 呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音， 腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高， 对诊断很有意义。 3．腹部包块部分重型者，由于炎症包裹粘连， 渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生 假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛 性包块。
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中医内科临床诊疗指南——急性胰腺炎1范围本指南提出了急性胰腺炎的诊断、中医辨证治疗、预防和调护建议。
本指南适用于国内人群急性胰腺炎的中医诊断和防治。
本指南适合中医内科、外科等相关临床医师使用。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
急性胰腺炎acute pancreatitis，AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病。
主要表现为突然发作呈持续性的上腹部剧痛，伴有发热、恶心呕吐、血清和尿淀粉酶活力升高。
3临床诊断3.1西医诊断参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）[1]:临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎。
（1）与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；（3）增强CT/MRI或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。
3.2中医诊断3.2.1病名诊断古代医籍无此病名，可参见中医“腹痛”[2]、“胰瘅”[2]等病证。
3.2.2 证候诊断基于文献[3,4,5,6]，专家问卷和《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》，急性胰腺炎中医常见临床证候如下：3.2.2.1肝郁气滞证中上腹阵痛或窜痛，或向左季肋部、左背部窜痛；腹胀、矢气则舒，可无发热，情志抑郁，急躁易怒，善太息，恶心或呕吐，嗳气呃逆，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧或弦数。
3.2.2.2肝胆湿热证上腹胀痛拒按或腹满胁痛，发热口渴，口干口苦，身目发黄，黄色鲜明，呃逆恶心，心中懊侬，大便秘结或呈灰白色，小便短黄，倦怠乏力，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦数。
3.2.2.3腑实热结证腹痛剧烈，甚至从心下至少腹痛满不可近，有痞满燥实坚，恶心呕吐，日晡潮热，口干口渴，小便短赤，舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。
3.2.2.4 瘀热（毒）互结证腹部刺痛拒按，痛处不移，或可扪及包块；或见出血，皮肤青紫有瘀斑，发热夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥结，舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。
3.2.2.5 内闭外脱证脐周剧痛，呼吸喘促、面色苍白，肢冷抽搦，恶心呕吐，身热烦渴多汗，皮肤可见花斑，神志不清，大便不通，小便量少甚或无尿，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉沉细而弱。
3.3西医鉴别诊断[7]3.3.1消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
3.3.2胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。
B超及X线胆道造影可明确诊断。
3.3.3急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。
腹部X线可见液气平面。
3.3.4心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。
心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。
血、尿淀粉酶正常。
4 临床治疗与推荐建议4.1辨证论治[4,8,9,10,11,12]4.1.1 肝郁气滞证病机：肝气不疏，气滞络阻治法：疏肝理气，通腑止痛。
推进方药：柴胡疏肝散（《景岳全书·古方八阵》加减[13]。
（Ⅱb证据级别，有选择性的推荐）常用药：柴胡，枳实，延胡索，香附，白芍，厚朴，陈皮，甘草等。
加减：大便不通者加大黄后下；腹胀满者加大腹皮；呕吐者加竹茹，代赭石。
4.1.2 肝胆湿热证病机：湿热之邪，蕴结肝胆治法：清肝利胆，清利湿热。
推荐方药龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减[14]。
（证据级别Ⅰb，推荐使用）常用药：龙胆草，栀子，黄芩，木通，泽泻，车前子，柴胡，甘草，当归，生地等。
加减：黄疸重，加田基黄，金钱草，黄柏；热毒重，加金银花，野菊花，蒲公英；呕吐甚，加旋覆花包煎，代赭石先煎，竹茹；腹胀，加大腹皮；尿短少，赤涩不畅，加竹叶，赤小豆；蛔虫上扰，加槟榔，乌梅，使君子，苦楝根皮。
4.1.3腑实热结证病机：热结大肠，灼伤津液，肠道失润，肠中燥屎内结，腑气不通治法：清热通腑，攻下止痛。
推荐方药：大柴胡汤（《金匮要略》）合大承气汤（《伤寒论》）加减[15,16]。
（证据级别Ⅰb，推荐使用）常用药：大黄后下，厚朴，枳实，芒硝冲服，柴胡，黄芩，桃仁，法半夏等。
加减：痞满燥结，用大承气汤灌肠；热甚，加栀子，金银花，野菊花，蒲公英，或重用大黄，加生地黄；腹胀甚，加槟榔，莱菔子；呕吐甚，加姜竹茹。
4.1.4 瘀热（毒）互结证病机：瘀热（毒）互结，阻于中焦治法：清热泻火，祛瘀通腑。
推荐方药：泻心汤（《金匮要略》）合膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减[4]。
（证据级别：Ⅲb，有选择性的推荐）常用药：黄连，黄芩，大黄，水牛角先煎，牡丹皮，赤芍，生地黄，川芎，延胡索，厚朴，芒硝冲服，桃仁，红花，丹参等。
加减：腹部有包块，加皂角刺或三棱，莪术；热重，加金银花，连翘，蒲公英，板蓝根。
4.1.5 内闭外脱证病机：邪热闭遏于内，气阴两伤，正气欲脱，为本病急危重证候治法：通腑逐瘀，回阳救逆。
推荐方药：小承气汤（《伤寒论》）合四逆汤（《伤寒论》）加减[2]。
（证据级别：Ⅳ，有选择性的推荐）常用药：生大黄后下，厚朴，枳实，熟附子，干姜，甘草，葛根，赤芍，红花，生晒参另炖，代赭石先煎，生牡蛎先煎等。
加减：若气阴两竭，治宜益气回阳，养阴固脱，可用参附龙牡汤合生脉散加味。
4.2常用中成药（本指南推荐中成药，为临床广泛使用且循证医学证据级别较高的，但药品说明书中未明确提出对急性胰腺炎的治疗，供临床中参考选用）：4.2.1清开灵注射液：每支10ml。
静脉滴注，20-40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，1日1次。
用于腑实热结证及瘀热（毒）互结证[17，18]。
（证据级别：Ⅱa，有选择性的推荐）4.2.2丹参注射液：每支10ml。
静脉滴注，10-20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中1日1次；用于瘀热（毒）互结证[19]。
（证据级别：Ⅰa，推荐使用）4.2.3血必净注射液：每支10ml。
静脉滴注，50ml加入0.9%氯化钠注射液100ml，1日2次。
用于瘀热（毒）互结证[20]。
（证据级别：Ⅰa，推荐使用）4.2.4参附注射液：每支2ml。
10-60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注。
用于内闭外脱证[21]。
（证据级别：Ⅰa，推荐使用）4.3其他疗法：4.3.1常用方剂：清胰汤（天津市南开医院方）（大黄、芒硝、胡黄连、柴胡、枳实、厚朴、木香、延胡索、白芍等），功效：疏肝理气、清热解毒、通里攻下。
用于急性胰腺炎的治疗[22]。
4.3.2灌肠疗法中药生大黄 15g ，水煎100ml，日二次空肠管灌注或直肠内滴注，每日2次[23]。
（证据级别：Ⅰa，推荐使用）4.3.3针灸疗法常用穴为足三里、下巨虚、内关、胆俞、脾俞、胃俞、中脘等，一般采用强刺激，也可电刺激[24，25]。
（Ⅱb证据级别，有选择性的推荐）4.3.4外敷疗法常用药物为芒硝500-1000g，日一次或日二次局部外用，或根据病情选择有相似作用的外用药[26,27，28]。
（证据级别：Ⅰa，推荐使用）4.4预防和调护[29]指导患者养成低脂饮食的习惯，患者出院时一般为无脂流质饮食，如米汤、果汁等，3-4 天后如无腹胀、腹痛可进食无脂半流质饮食，逐步过渡到低脂饮食；饮食应以清淡、易消化为主，避免暴饮暴食，坚持少食多餐的习惯，禁食油腻、油炸食品，忌多食酸甜食品。
附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A1临床证据的检索策略现代文献部分：以“急性胰腺炎”、“中药”、“中西医”、“中医药”为关键词检索中国生物医学文献数据库、CNKI数据库、维普数据库、万方数据库，检索2006-2015年10年期间公开发表的论文，共查到以中医药治疗的随机对照试验7509篇。
古代文献部分：应用《中华医典》，以腹痛、胃心痛、脾心痛、厥心痛，结胸病、厥脱、胰瘅、胁痛、膈痛、阳明腑实证等为关键词进行检索，查找相关文献，通过对照，查找相关文献。
A2文献评价A2.1文献质量评价现代文献部分：各纳入RCT根据Jadad 量表进行评估。
Jadad评分量表：①随机分组序列的产生方法：2 分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列。
1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待。
0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如入院顺序、出生日期单双数等。
②双盲法：2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等。
1分：试验仅提及采用双盲法。
0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法。
③退出与失访：1分：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述。
0分：没有提到退出与失访。
检索中国生物医学文献数据库、CNKI 数据库、维普数据库、万方数据库中所有与中药治疗急性胰腺炎的相关文献，检索以“急性胰腺炎”、“中药”、“中西医”、“中医药”为关键词。
上述 4 个数据库从建库至 2016 年 1 月 10 日随机对照试验 7525 篇，通过阅读标题及全文筛选后，纳入15 篇文献，进行系统分析。
其中Jadad评分3分1篇，其余均为1分，考虑与中药本身盲法较为困难相关。
A2.2证据评价分级参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级。
此外，我们依据文献研究的成果经专家共识，形成推荐建议。
A3推荐等级参照证据分级工作组提出的推荐分级：推荐使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用（基于Ⅰ级证据）。
有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于I级证据）A4指南工具的评价AGREE评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。
4位专家对指南总体评价平均分为6.64分，并愿意推荐使用该指南。
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