狼疮性肾炎诊治进展课件幻灯片
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内科学课件 狼疮性肾炎 PPT课件
大大 改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降 适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗 用法：CTX10~16mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时
2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年 副作用： 肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱
炎、 远期泌尿系癌 禁忌症：Ccr<20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；
LN光镜病理
二、小管及间质病变
• 小管间质病变约占60%～70% 常见于 Ⅳ型，也见于 Ⅲ 型 少见于 Ⅴ型，很少见于Ⅱ型
• 可单纯表现为间质小管病变 间质水肿，炎性细胞浸润
小管损害
• 临床可呈急性肾衰表现
ppt课件
16
LN光镜病理
三、小血管病变 • 高血压引起的血管病变 • 免疫介导的微血管病变 （HUS、TTP） • 与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化 • 抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）
ppt课件
35
LN 的诊断
(一) SLE诊断 : ARA- 1982年 4项/11项
(二) 肾脏病变 肾受累的临床表现(TP/24h urine>0.5g/d 细胞管型尿） 肾活检－病理 肾活动病变
SLE诊断-ARA ( 1982 )标准
1. 蝶形红斑 2.. 盘状红斑 3. 光敏感 4.. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 蛋白尿 > +++(> 0.5g/24h) 或细胞管型 7. 癫痫或精神症状 8. 胸膜炎或心包炎 9. 溶贫或WBC↓或BPC↓或淋巴细胞↓ 10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE细胞(+) / 梅毒反应(+) 11. ANA (+) （4条或以上者可诊断）
2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年 副作用： 肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱
炎、 远期泌尿系癌 禁忌症：Ccr<20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；
LN光镜病理
二、小管及间质病变
• 小管间质病变约占60%～70% 常见于 Ⅳ型，也见于 Ⅲ 型 少见于 Ⅴ型，很少见于Ⅱ型
• 可单纯表现为间质小管病变 间质水肿，炎性细胞浸润
小管损害
• 临床可呈急性肾衰表现
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LN光镜病理
三、小血管病变 • 高血压引起的血管病变 • 免疫介导的微血管病变 （HUS、TTP） • 与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化 • 抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）
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35
LN 的诊断
(一) SLE诊断 : ARA- 1982年 4项/11项
(二) 肾脏病变 肾受累的临床表现(TP/24h urine>0.5g/d 细胞管型尿） 肾活检－病理 肾活动病变
SLE诊断-ARA ( 1982 )标准
1. 蝶形红斑 2.. 盘状红斑 3. 光敏感 4.. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 蛋白尿 > +++(> 0.5g/24h) 或细胞管型 7. 癫痫或精神症状 8. 胸膜炎或心包炎 9. 溶贫或WBC↓或BPC↓或淋巴细胞↓ 10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE细胞(+) / 梅毒反应(+) 11. ANA (+) （4条或以上者可诊断）
狼疮性肾炎的诊治PPT课件
• 免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性
• 电镜：内皮下沉积已不常见 • 光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废
狼疮性肾炎的间质、小管损害
• 肾小管间质损害在SLE中相当常见 • 免疫荧光：可见沿TBM、间质、包曼氏囊
及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积
• 电镜：可证实上述改变 • 光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小
管坏死，小管萎缩、TBM变厚及间质纤维 化
狼疮性肾炎的间质、小管损害
• 间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有
关： Ⅳ型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较 重； III型狼疮性肾炎也可发生，V型及II型 少见
• 狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小
狼疮性肾炎的相对发生率
• Ⅰ型
ⅡA及ⅡB共 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 VI型
膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）
• 光镜： • Ⅴa：与原发性膜性肾病极为类似 • Ⅴb：弥漫性系膜改变 • Ⅴc：存在节段性细胞增殖或节段性硬化 • Ⅴd：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临
床及组织学表现与Ⅳ狼疮性肾炎类似
膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）
• 免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、
C1q、C3及C4沉积以IgG及C1q发生率最 高
<1% 26% 18% 38% 16% 1%
狼疮性肾炎的特异性病理表 现
免疫荧光：
1）出现“满堂亮”现象，早期补体成份
C1q、C4 阳性率可达90%
2）间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以
上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达4050%
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫 球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q 沉积 电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区 及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害
• 电镜：内皮下沉积已不常见 • 光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废
狼疮性肾炎的间质、小管损害
• 肾小管间质损害在SLE中相当常见 • 免疫荧光：可见沿TBM、间质、包曼氏囊
及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积
• 电镜：可证实上述改变 • 光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小
管坏死，小管萎缩、TBM变厚及间质纤维 化
狼疮性肾炎的间质、小管损害
• 间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有
关： Ⅳ型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较 重； III型狼疮性肾炎也可发生，V型及II型 少见
• 狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小
狼疮性肾炎的相对发生率
• Ⅰ型
ⅡA及ⅡB共 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 VI型
膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）
• 光镜： • Ⅴa：与原发性膜性肾病极为类似 • Ⅴb：弥漫性系膜改变 • Ⅴc：存在节段性细胞增殖或节段性硬化 • Ⅴd：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临
床及组织学表现与Ⅳ狼疮性肾炎类似
膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）
• 免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、
C1q、C3及C4沉积以IgG及C1q发生率最 高
<1% 26% 18% 38% 16% 1%
狼疮性肾炎的特异性病理表 现
免疫荧光：
1）出现“满堂亮”现象，早期补体成份
C1q、C4 阳性率可达90%
2）间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以
上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达4050%
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫 球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q 沉积 电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区 及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害
重症狼疮性肾炎ppt课件
治疗前需排除禁忌证，使用过程中须密切观察水
电解质平衡、感染和炎症指标、消化性溃疡等副
反应。激素冲击的剂量， ACR推荐为甲泼尼龙
(0.5~1.0) g/d(用药3 d)，根据疗效及并发症情
况
• ，1~2周后可进行第2次冲击治疗，其间序贯激素 口服[泼尼松1 mg/ (kg·d)]。
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•
激素治疗必须与免疫机制剂如环磷酰
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• 3.1.3激素+CsA或FK506方案 ： • 研究提示CNI [CsA 4~5mg/(kg·d)，FK506 • 3~4 mg/d)]用于诱导缓解并不逊于CTX及
MMF，且感染概率相对减少。注意CNI可引 起血管收缩，导致肾小管间质纤维化，须 监测药物浓度和血肌酐的变化。
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• 3.1.4激素+FK506+MMF方案 ： • 由于仍然存在一部分患者对CTX或MMF联合糖皮质
•
2012年美国风湿病学会指南建议，如有LN活
动性证据(24 h尿蛋白定量>1.0 g、24 h尿蛋白定
量>0.5 g合并血尿或管型尿)及无明确原因的血肌
酐升高者，排除禁忌证，均应及时行肾活检，用
以指导治疗、判定预后及评估疗效。但在存在明
显禁忌证的情况下，可先行治疗，择机肾活检。
SLN治疗的目标是抑制免疫反应、保护器官功能、
标准治疗方案。KDIGO指南将CTX列为一线用药，将美国国 立卫生研究院(NIH)方案列为SLN的首选方案； ACR指南则 对MMF的推荐力度高于CTX。本方案疗效可靠，费用相对低 廉，但有肝毒性和性腺抑制，对于合并各种病毒性肝炎和 有生育要求者需谨慎使用。EULAR指南根据对欧洲人群的 相关研究，建议对欧洲裔人群及白种人采用欧洲低剂量方 案，以减少感染的发生率。一般使用标准剂量糖皮质激素 [泼尼松1.0 mg/(kg·d)]联合CTX(0.5~1.0 g/m2，每个月 1次，连续6个月)。
狼疮性肾炎医学PPT课件
1.0mg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。单纯激素治疗反 应不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。 • 重症Ⅲ型及Ⅳ、Ⅴ型（包括Ⅴ+Ⅳ、Ⅴ+Ⅲ）：诱导阶段主 要是针对急性严重的活动性病变，迅速控制免疫性炎症及 临床症状。时间一般6～9个月。维持阶段重在稳定病情， 防止复发，减轻组织损伤及慢性纤维化。免疫抑制药物剂 量小。
（2）血管炎（8分）：如甲周微血管栓塞和片状出血； （3）肾脏损害包括：新发作的蛋白尿（4分）、管型尿（4
分） 、血尿（4分）和脓尿（4分）； （4） 肌肉关节包括：关节炎（4分）、肌炎（4分）； （5） 皮肤黏膜：新发皮疹（2分）、脱发（2分）、黏膜溃
疡（2 分）； （6） 浆膜炎：胸膜炎（2分）、心包炎（2分）； （7） 免疫学指标：补体低（2分）、dsDNA阳性（2分）； （8） 其它：发热（1分）、PLT低（1分）、WBC（1分 ）。 • SLE-DAI>10分提示 SLE活动。
28
• （5）Ⅴ型 LN
• ① 非免疫抑制治疗 控制血压（<130/80 mmHg）、使用ACEI、ARB，给予抗凝剂和降 脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂 量泼尼松 治疗。
• ② 免疫抑制剂治疗 针对肾病综合征型患者，激 素联合MMF、FK506疗法或激素联合 FK506疗 法，疗程一般6～9 个月，激素联合MMF、 FK506疗法可延长至12 个月；维持期可选用激 素联合TW、激素联合FK506、激素联合Aza 等 治疗。
减量至0.07mg/（kg•d），连续应用半年。1年后改为维持 治疗。
24
⑤ 环磷酰胺 CTX每月静脉滴注 1次。 第1 个月的剂量为 0.75 g/ (m 2 体表面积），以后每
个月剂量为0.5～1.0 g/ (m 2 体表面积。
（2）血管炎（8分）：如甲周微血管栓塞和片状出血； （3）肾脏损害包括：新发作的蛋白尿（4分）、管型尿（4
分） 、血尿（4分）和脓尿（4分）； （4） 肌肉关节包括：关节炎（4分）、肌炎（4分）； （5） 皮肤黏膜：新发皮疹（2分）、脱发（2分）、黏膜溃
疡（2 分）； （6） 浆膜炎：胸膜炎（2分）、心包炎（2分）； （7） 免疫学指标：补体低（2分）、dsDNA阳性（2分）； （8） 其它：发热（1分）、PLT低（1分）、WBC（1分 ）。 • SLE-DAI>10分提示 SLE活动。
28
• （5）Ⅴ型 LN
• ① 非免疫抑制治疗 控制血压（<130/80 mmHg）、使用ACEI、ARB，给予抗凝剂和降 脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂 量泼尼松 治疗。
• ② 免疫抑制剂治疗 针对肾病综合征型患者，激 素联合MMF、FK506疗法或激素联合 FK506疗 法，疗程一般6～9 个月，激素联合MMF、 FK506疗法可延长至12 个月；维持期可选用激 素联合TW、激素联合FK506、激素联合Aza 等 治疗。
减量至0.07mg/（kg•d），连续应用半年。1年后改为维持 治疗。
24
⑤ 环磷酰胺 CTX每月静脉滴注 1次。 第1 个月的剂量为 0.75 g/ (m 2 体表面积），以后每
个月剂量为0.5～1.0 g/ (m 2 体表面积。
狼疮性肾炎的治疗PPT课件
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多靶点概念
2005年由黎磊石院士提出 是针对重症LN患者的多靶点免疫疗法，简称多靶点：即联合应用激 素、吗替麦考酚酯（MMF）和他克莫司（FK506）。
利用不同药物作用于LN免疫机制不同环节的协同作用提高疗效，并
通过减小药物剂量减少副作用发生。
吗替麦考酚酯（MMF）
吗替麦考酚酯：简称MMF，商品名骁悉。
蛋白尿蛋白尿015g24h015g24h或或4mgkghr4mgkghr血尿血尿rbc5个个hphp离心尿离心尿肾功能异常肾功能异常包括肾小球和包括肾小球和或肾小管功能或肾小管功能肾活检异常肾活检异常正常或微小病变型临床多无肾炎表现系膜增殖性部分表现隐匿性肾炎局灶增殖性多表现轻中度肾炎弥漫增殖性最常见和严重75表现为肾病综合征膜性病变性80表现为肾病综合征肾小球硬化性ln的病理类型和治疗效果密切相关肾脏病理检查对ln的治疗有指导作用肾脏病理还可提供ln活动性的指标及慢性化的指标重症ln传统疗法是采用激素联合一种免疫抑制剂如环磷酰胺ctx吗替麦考酚酯mmf或他克莫司fk506治疗缓解率低预后差5年终末期肾病esrd发生率约为15
多靶点疗法排除标准
6. 目前或以往有： a.在随机分组前3个月内有活动性乙肝（包括大三阳或小三阳）、丙肝、 肺结核、巨细胞病毒、真菌或HIV感染； b.在随机分组前3个月内有未愈的活动性消化道溃疡； c.滥用毒品或酗酒；明显营养不良（体质量指数） ＜18.5(kg/m2)或 体重＜45kg; 7. 其他活动性疾病：
狼疮性肾炎幻灯
• SLE活动度的判断：SLEDAI
(1)抽搐，8分；
(2)精神异常，8分；
(3)器质性脑病，8分； (4)视力障碍，8分；
(5)颅神经损害，8分； (6)狼疮性头痛，8分；
(7)脑血管意外，8分； (8)血管炎，8分；
(9)关节炎，4分；
(10)肌炎，4分；
(11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分；
2009 SLICC（国际协作组）修改的 ACR系统性红斑狼疮分类标准
临床标准
1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关 节触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时 ，或有红细胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经 病变，脑炎（急性精神混乱状态 9.溶血性贫血 10.白细胞减少（至少一次< 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次< 1000/mm3） 11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)
(23)血小板减少(<10万/mm3)，1分；
(24)血白细胞减少(WBC<3000/mm3)，1分。
0-4分 静止期；5-9分 轻度活动；10-14分 中度活动；>15分 重度活动
2021/3/11
狼疮性肾炎(lupus nephritis LN)
• LN:是SLE累及肾脏的表现 • 1. SLE 患者中 50－80％ 有LN的临床表
现 • 2. SLE 患者中 90－100％ 有LN的病理
表现 • 3. LN是继发肾脏疾病常见的一种 • 4.肾衰竭是SLE的常见死因
狼疮性肾炎ppt课件
LN是SLE的肾损害，因此从理论上讲首先 确定SLE的诊断，再加上肾小球疾病的证据 就可能诊断为LN 肾脏病理、低补体血症有助于确定诊断
ห้องสมุดไป่ตู้
排除其他继发性肾脏病：过敏性紫癜性肾 炎、乙肝相关性肾炎、原发性小血管炎肾 损害、高血压肾病、糖尿病肾病等 各种原发性肾小球肾炎 遗传性肾病：Alport综合征、薄基底膜肾病 等
prognosis
Ⅰ型、Ⅱ型：一般预后较好 Ⅲ型：不定 Ⅳ型：不良 Ⅴ型：病程缓慢 Ⅵ型：差
谢谢大家
病理表现
正常肾小球示意图
正常肾小球
treatment
基本观念: （1）病理类型不同，免疫损伤性质不同，治 疗方法不一 （2）病情迁延，需要制定长期治疗规划 （3）警惕药物不良反应 （4）延缓肾功能不全的进展
糖皮质激素 环磷酰胺（CTX） 他克莫司（FK506）及环孢素A（CsA） 霉酚酸酯（MMF） 新的治疗慨念：多靶点疗法（multi-target therapy）“鸡尾酒疗法”
狼疮性肾炎
Epidemiology Pathogenesis
clinical manifestation
肾脏损害 肾外损害
肾脏损害
表现多样，轻重不一。
如：包括无症状尿检异常、肾病综合征、急 性肾炎综合征、慢性肾炎、急进性肾炎、慢 性肾功能不全等。其中蛋白尿和血尿发生率 最高。
肾外损害
diagnosis
ห้องสมุดไป่ตู้
排除其他继发性肾脏病：过敏性紫癜性肾 炎、乙肝相关性肾炎、原发性小血管炎肾 损害、高血压肾病、糖尿病肾病等 各种原发性肾小球肾炎 遗传性肾病：Alport综合征、薄基底膜肾病 等
prognosis
Ⅰ型、Ⅱ型：一般预后较好 Ⅲ型：不定 Ⅳ型：不良 Ⅴ型：病程缓慢 Ⅵ型：差
谢谢大家
病理表现
正常肾小球示意图
正常肾小球
treatment
基本观念: （1）病理类型不同，免疫损伤性质不同，治 疗方法不一 （2）病情迁延，需要制定长期治疗规划 （3）警惕药物不良反应 （4）延缓肾功能不全的进展
糖皮质激素 环磷酰胺（CTX） 他克莫司（FK506）及环孢素A（CsA） 霉酚酸酯（MMF） 新的治疗慨念：多靶点疗法（multi-target therapy）“鸡尾酒疗法”
狼疮性肾炎
Epidemiology Pathogenesis
clinical manifestation
肾脏损害 肾外损害
肾脏损害
表现多样，轻重不一。
如：包括无症状尿检异常、肾病综合征、急 性肾炎综合征、慢性肾炎、急进性肾炎、慢 性肾功能不全等。其中蛋白尿和血尿发生率 最高。
肾外损害
diagnosis
《狼疮性肾炎》ppt课件
Lupus nephritis class IV. Electron micrograph show- ing a large subendothelial electron-dense deposit as well as a few small subepithelial deposits (arrow) (×1200).
15916959所有免疫抑制剂的治疗包括生物制剂需要持续18个月才有完全反应在aims研究中只有10不到的患者对最初6个月的治疗有完全反应你何时宣称已经是难治性的狼疮性肾炎你的策略如何60难治性狼疮性肾炎的定义ulareraedta治疗34个月后无任何改进upcr无下降gfr变坏治疗612个月至少未获得部分缓解治疗24个月未获得完全缓解acr肾炎恶化尿蛋白或scr增加50consider无治疗策略上的对照研究这并不是一个严格的标准而是提醒医生去寻找合适的治疗方式61难治性ln的治疗观点?广泛使用的不需要特殊技术联合静脉使用ctx和mpmmf单独或联合使用cni利妥昔单抗?未广泛使用需要特殊技术少数有条件的单位使用干细胞移植血浆交换或吸附ivcymegatherapy62mmf23gd6m西班牙及非裔应选ctxgciv3dpred051mgkgd数周后减1mgkgdctxgciv3dpred051mgkgd数周后减量有新月体者用1mgkgd低剂量500mg2w6m口服mmf或aza高剂量5001000mgm2m6m改进改进无改进无改进无改进无改进改进改进mmf12gdaza2mgkgd少量gcdmmf12gdaza2mgkgd少量gcdmmf12gdaza2mgkgd少量gcdmmf12gdaza2mgkgd少量gcd利妥昔单抗或cnigc利妥昔单抗或cnigcctx低或高剂量gciv后每天口服mmf23gd6mgciv3dpred051mgkgd周后减量或者6个月6个月iii及iv型ln治疗图示63小结64维持性治疗