肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗
腹水的诊断和鉴别诊断
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动 量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以 减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免 加重腹水和水肿。同时，增加蛋白 质、维生素和矿物质的摄入，以维 持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高， 可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏 疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断 腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性 质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降 等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极 治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应 ，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准 ，通过抽取腹腔内液体进行实验 室检查，可明确腹水的性质和病 因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感 染。同时应尽量抽取少量液体， 以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静 脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透 压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和 腹腔穿刺抽取腹水进行化验。
几种腹水的鉴别方法
几种腹水的鉴别方法腹水是指在腹腔内积聚大量液体，造成腹部膨胀的病症。
腹水可以是不同病因引起的，因此对腹水的鉴别诊断非常重要。
以下是几种腹水的鉴别方法：1. 腹水的外观与检查：根据腹部的外观和触诊情况，可以初步判断是否为腹水。
正常情况下，腹部应该是扁平或微凸的，如果触诊时发现腹部鼓胀、呈现圆球状，可能是腹水积聚的表现。
2. 腹水的性质：腹水可以分为渗出液和漏出液两种。
通过腹水的颜色、粘稠度、气味等特点来进行鉴别。
渗出液一般为淡黄色或无色，粘稠度较高，蛋白质含量较高，而漏出液则可能存在颜色较深、粘稠度较低的特点。
3. 腹水的分析：可以通过腹水的化验、细胞学检查等分析来鉴别不同类型的腹水。
化验可以测定腹水中的蛋白质、酶、乳酸脱氢酶、细胞因子等的含量，细胞学检查可以观察腹水中是否存在白细胞、红细胞、恶性细胞等。
4. 腹水的病因分析：根据腹水的病因来进行鉴别。
腹水的病因非常广泛，包括肝硬化、恶性肿瘤、心脏病、肾病、结核等。
对于不同病因引起的腹水，可能会伴随着不同的症状和体征，如腹痛、贫血、黄疸等，进一步帮助鉴别腹水的原因。
5. 影像学检查：腹水可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来进行鉴别。
超声检查是最常用的腹水鉴别手段之一，可以确定腹水的存在、积聚程度、位置等。
而CT和MRI可以更加详细地观察腹腔内器官的状况，有助于确定腹水的病因。
6. 腹腔穿刺：对于腹水的鉴别诊断非常关键的是进行腹腔穿刺。
腹腔穿刺可以直接获取腹水样本，通过化验、细胞学检查等进一步鉴别其性质和病因。
其中，细胞学检查对于判断是否为癌性腹水和判断恶性肿瘤的类型非常有帮助。
总结起来，腹水的鉴别方法包括外观与触诊、腹水性质、腹水分析、腹水病因分析、影像学检查和腹腔穿刺等。
综合使用这些方法，可以帮助医生准确诊断和鉴别不同类型的腹水，为针对性的治疗提供依据。
腹水的鉴别诊断与治疗
静脉闭塞性疾病
妊娠脂肪肝
黏液性水肿
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水细菌培养：找结核杆菌;阳性率低 腹水细胞学检查：找瘤细胞;阳性率低;协和28
9% 腹水PH值;腹水感染时;细菌代谢产生酸性物质
增多;PH变小 PH<7 30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌
感染
特殊化验检查对腹水的鉴别
明显减少;细菌培养转阴 而继发性腹水感染PMN减少 不明显;细菌培养难转阴
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm30 25×109/L；
应当进一步检测总蛋白 LDH 糖及革兰氏 染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜 炎
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3;则 应经验性给予抗生素治疗;例如静脉注射 头孢噻污cefotaxime2g;q8h
侧支循环形成→奇静脉 半奇静脉系统压 力↑；横膈通透性改变 肝大或萎缩：
肝硬化的体征
脾肿大：门脉高压→脾静脉回流受阻 腹壁静脉曲张 脐疝及股疝：腹内压增高 肝掌：雌激素↑ 蜘蛛痣：雌激素↑
腹水的鉴别诊断
渗出液
漏出液
颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性
淡黄 透 明
白细胞数
>5x108个/L
肝硬化 肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右 肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎
腹水的诊断
当发现腹部膨隆时;应当叩诊两胁 并检测移动性浊音 如能叩出两胁 浊音;腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音;则腹水的可能性 <10%
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指;向中线2指 此处的腹壁最薄;腹水 池较大
腹水鉴别
血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):
以SAAG>11g/L为临界值
诊断有门脉高压，准确率 达 92~98%，梯度越大，门脉高压
越高。
SAAG>11g/L —— 多见于
肝硬化、酒精性肝病、
Budd-Chiari’s综合征、 心衰、门静脉血栓
SAAG<11g/L —— 多见于腹 腔内肿瘤、结核性腹膜 炎、 胰性腹水、结缔组织疾病 所致浆膜炎、肾病综合征、 胆源性腹水等
6．胆源性腹水
外渗的胆汁可导致急慢性腹 水形成。最常见的原因只胆管手 术和腹外伤的并发症。其次见于 经皮肝活检或经皮肝胆管造影； 少见于急性化脓性胆囊炎胆囊自 发破裂。
诊断：腹水呈深黄色，胆红素 水平超过6mg/dl，腹水、血清 胆红素比率大于1。
治疗：取决于胆汁漏出的部位 及漏出的速度和腹水感染程度。 通常需要外科手术修复损伤的 胆管。局限性包裹的外渗胆汁， 可经皮引流，小的胆瘘可自行 愈合。
混浊——感染 乳状——乳糜性 血性——癌肿、损伤
（2）腹水常规检查 细胞计数和分类 比重 白蛋白定性、定量 涂片革兰氏染色 腹水细菌培养
通常认为Rivalta阳性，比重大 于1.018，蛋白定量大于25g/L 的腹水为渗出液。但临床观察 并非完全如此，部分肝硬化患 者腹水的蛋白可高达30g/L，而 有些心源性腹水也可含高蛋白 质。
腹水的病因
胰性腹水 胆漏腹水 尿性腹水 肾原性 系统性红斑狼 其他
• 以上各种病因中
肝硬化最为常见（80%-85%）， 重症肝炎、肿瘤之次（10%）， 其余病因在10%以下。
四、腹水的诊治 （一）门脉高压性腹水的诊治
腹水的出现经常是慢性肝病失代偿 的最早征象之一，常提示门脉高压和 一定程度的肝实质衰竭的存在。
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识(完整版)
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（〉20OnII）时称为腹水。
肝硬化常见病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代谢相关脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遗传、代谢性疾病，药物或化学毒物，寄生虫感染，循环障碍等，我国目前仍以慢性乙型肝炎为主，但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。
肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用导致，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。
腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.6%o腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15%,5年病死率为44%~85%。
肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。
中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。
中华中医药学会脾胃病分会于2012、2017年发布了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)))o随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。
本次修订，中华中医药学会脾胃病分会于2023年11月在北京牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，参考国内外共识制定方法，并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，然后按照德尔菲法分别于2023年4月、2023年8月、2023年10月进行了3轮专家投票，逐次进行修改完善形成送审稿。
肝腹水的鉴别诊断方法是什么
肝腹水的鉴别诊断方法是什么肝腹水疾病是一种比较难治疗的疾病，并且该病还比较和其他疾病混淆，因为肝腹水的早期症状会出现腹胀呕吐的现象，患者往往会误以为是消化道的问题，其实这是非常错误的认为。
所以患者在身体出现不适的时候一定要去正规的医院进行诊断检查，确诊了就要及时的接受治疗。
1、结核性腹膜炎当本病病史较长、腹水量较大时，腹水蛋白含量往往降低，甚至为阴性，腹膜炎症状多不典型，常被误诊为肝硬化腹水。
肝硬化腹水因全身抵抗力低下又可并发结核性腹膜炎，此外，在本病血浆蛋白降低时，加之腹水量较大，腹水被稀释，腹水可以不表现为渗出性，在缺乏典型腹膜炎体征情况下，往往诊断发生困难，有报道误诊率达55%。
结核病史、腹膜以外结核病灶、结核中毒症状、腹水出现前先有腹痛、腹壁增厚、腹壁深压痛、伴肠结核者常有腹泻伴腹内肿块、缺乏门脉高压表现、腹水为渗出液是鉴别要点。
此外值得注意的是本病不典型时常与SBP表现相似，有人认为如按SBP治疗，无明显缓解时，应考虑并发结核性腹膜炎可能，进行抗结核的实验治疗。
2、柏-查氏综合征突发性肝区疼痛(慢性者肝区疼痛可不显著)、肝脏进行性肿大、腹水生长迅速、腹壁静脉曲张位于侧胸及两侧腹壁、脐以下曲张静脉的血流方向向上为鉴别要点。
此外本病多无明显的肝功能异常，这与肝硬化大量腹水伴肝功能受损不同。
下腔静脉或选择性肝静脉造影对本病具有诊断价值。
3、胰源性腹水凡有酗酒、慢性胰腺疾病或腹部外伤史者，出现慢性进行性大量腹水，在无明显腹痛或腹部压痛时，应考虑本病。
腹水淀粉酶升高为本病特点。
有人提出Somogyi法测腹水淀粉酶大于300U即可认为是胰源性腹水。
4、嗜酸性腹水本病在无明显腹痛，单纯表现为腹水亦无过敏现象，外周血嗜酸性细胞并不增高时，常被误诊为肝硬化或结核性腹膜炎。
本病常常伴有腹痛，并具周期性发作和自发性缓解的特点，腹水中有大量嗜酸性粒细胞，肾上腺皮质激素治疗效果明显等具有诊断价值。
当患者为女性时，还应注意与巨大卵巢囊肿进行鉴别。
2023版《肝硬化腹水诊疗指南》解读ppt课件
康复锻炼
在医生指导下，进行适量的有氧 运动，如散步、太极拳等，以改
善身体状况，促进康复。
呼吸训练
学习腹式呼吸等呼吸训练方法， 有助于减轻腹水引起的呼吸困难
。
心理辅导
肝硬化腹水患者往往伴有焦虑、 抑郁等心理问题，需要进行心理 辅导，帮助患者树立信心，积极
面对治疗。
肝硬化腹水患者的营养支持与饮食建议
营养支持
肝硬化腹水的基础治疗
01
02
03
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低 盐、低脂、适量蛋白质的 饮食原则，以减少腹水生 成和减轻肝脏负担。
卧床休息
适当卧床休息有助于减轻 肝脏血管压力，改善肝脏 血流，促进腹水吸收。
腹水引流
对于大量腹水患者，可采 用腹水引流术，迅速减轻 腹胀症状，改善生活质量 。
肝硬化腹水的药物治疗
04 肝硬化腹水的预防与康复
肝硬化腹水的预防措施与生活习惯调整
健康生活方式
倡导戒烟、戒酒，避免过 度劳累，以减缓肝硬化进 程，降低腹水风险。
饮食调整
建议低盐、低脂、适量蛋 白质的饮食，避免摄入过 多水分，以减轻腹水症状 。
定期复查
肝硬化患者应定期进行检 查，以便及时发现并治疗 腹水。
肝硬化腹水患者的康复锻炼与心理辅导
诊断标准
通过临床病史、体检、影像学检 查等方法进行综合判断。超声或 CT检查可发现腹腔内积液，并确 定其量和分布。
肝硬化腹水的分类与分期
分类
根据腹水量和病程，可分为少量、中 量和大量腹水。根据病程可分为急性 腹水和慢性腹水。
分期
肝硬化腹水可分为代偿期和失代偿期 。代偿期患者腹水症状较轻，失代偿 期患者腹水症状明显加重。
目的
腹水的鉴别诊断
添加 标题
肾源性腹水：由于肾脏疾病导致尿量减少、 钠水潴留，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
肝源性腹水：由于肝脏疾病导致门静脉高压、 低白蛋白血症、淋巴回流障碍以及继发感染 等因素，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
营养不良性腹水：由于长期营养不良导致血 浆白蛋白浓度降低，引起腹腔内脏血管床静 水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。
01
腹水的鉴别诊断流程
初步判断腹水性质
检测腹水的比重、蛋白含量 等理化指标
观察腹水的颜色、透明度等 特征
结合患者病史、症状和体征 进行综合分析
必要时进行腹水穿刺活检以 明确诊断
确定腹水来源
病史采集：了解 患者是否有肝病、 肾病、肿瘤等病 史
体征检查：观察 患者是否有黄疸、 水肿、腹部肿块 等症状
实验室检查
腹水检查：观察 腹水的颜色、透 明度、比重等指 标
细胞计数：计数 腹水中白细胞、 红细胞和血小板 数量
生化检查：测定 腹水中蛋白质、 糖、脂肪等生化 指标
细菌培养：对腹 水进行细菌培养 ，以确定是否存 在感染
影像学检查
X线检查：观察膈肌位置和胸腔积液情况 超声检查：诊断腹水和评估肝脏、胰腺和肾脏等器官 CT检查：观察腹腔内器官和淋巴结等情况 MRI检查：提供更详细的软组织信息和血管情况
治疗方案的具体实施：根据选择的治疗 方案，制定具体的治疗方案，包括治疗 方式、治疗周期、治疗过程中的注意事 项等。
治疗方案的效果评估：在治疗过程中，需 要定期评估治疗效果，根据评估结果及时 调整治疗方案。
治疗方案的风险控制：针对可能出现的 风险和并发症，制定相应的预防和应对 措施，确保治疗过程的安全和有效性。
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研究方法（二）
• 比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别
• 比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化
统计方法
• 本研究数据分析采用SPSS统计学软件
• 统计学方法分别采用 连续型非配对资料t检验 配对资料t检验
摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338
传统的腹水分类
渗出液
颜色与性质
黄色浆液性，血液，脓性
细胞数
>500
比重
>1.018
静置后外观
易凝固
李氏反应
+
蛋白定量
>2.5g/dl
细菌学检查
多（+）
腹水LDH/血清LDH >1
漏出液
淡黄，透明 <500 <1.018 不易凝固 + <2.5g/dl <1
本研究中比较的两种诊断方法 （二）
新的以SAAG为标准的腹水分类方法
诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG<11g/L 为非门脉高压相关性
研究方法（一）
• 比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异
• 比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（B组内）的差异
Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门 脉压力呈正相关（r=0.73 P<0.0001）。
SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能 不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG， 所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是 其与腔静脉的压力差。
SAAG的计算
血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量 =SAAG(g/dl)
血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏 出液概念临床应用价值的比较
研究目的
• 比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中 的差异
• 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概 念对腹水病因诊断准确率的差异
病例的选择
• 所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例
• 研究对象分组 A组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组 n=29
SAAG的理论基础
Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗 透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管 静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹 腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水 之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及 腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反 映门静脉压力。
诊断。
腹水的常见病因
国内（%） 肝硬化 42.5 肿瘤 25.9 结核 21.8 其它 9.8
美国（%） 肝硬化 89.5 肿瘤 5.5 心力衰竭 1.6 结核 1.1 其它 2.3
资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书
腹部膨隆与腹水的鉴别
腹部膨隆
生理性
病理性
肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗
• 为一种特殊形式的水肿 • 是腹腔内液体病理性的聚积 • 多种病因可引起这种病理改变 • 其发生机理与水肿基本相同 • 临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种
临床检体的所见，乃至唯一体征
腹水的诊断程序
• 通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。 • 腹部穿刺和腹水分析。 • 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。 • 少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确
研究中的相关数据（三）
• 血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG
• 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白
本研究中比较的两种诊断方法 （一）
传统的渗漏出液的诊断方法
诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L， 腹水白蛋白≥20g/L ， 腹水血清总蛋白比值≥0.5， 腹水比重≥1.018， 腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性
• 检验水准：p<0.05 认为有统计学差异
• 结果中的数据表示为：均数±标准差
肥胖 妊娠
非器质性
器质性
鼓肠
大量腹水 巨大卵巢囊肿
急性胃扩张
腹腔其它大囊肿
体检腹水与肥胖鉴别
腹水
肥胖
腹形 脐型 移动性浊音 波动感
蛙形或球形膨隆 凸 有 有
多为蛙形 凹 无 无
腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点
腹水巨Βιβλιοθήκη 卵巢囊肿平卧位腹型 腹部叩诊 脐孔位置 最大腹围位置 尺压搏动试验 X线检查
B超
多呈蛙腹，个别可呈球型 前上腹或前腹呈鼓音 无变化 经脐孔处 阴性 腹部呈均匀性透亮降低， 小肠漂浮，有粘连者则 不均匀，结核时有时可 见钙化点 无包裹
高度膨隆呈球型 前腹呈浊音，腰腹鼓音 上移或略偏向一侧 多在脐孔下 多阳性 胃肠移位，正位时肠管 推向双侧腰腹，侧位时 推向脊柱
可见包裹，过大时难以鉴别
腹水的实验检查
常用实验
选择应用实验
不常用实验
细胞计数 白蛋白（第一标本） 培养（用血培养瓶） 总蛋白
葡萄糖 乳酸脱氢酶 淀粉酶 革兰氏染色
结核涂片 和培养 细胞学
n=19 n=9 n=1 n=29
研究中的相关数据（一）
腹水检查
• 腹水总蛋白 • 腹水白蛋白 • 腹水乳酸脱氢酶 • 腹水比重
• 腹水培养 • 腹水结核杆菌涂片 • 腹水细胞学检查 • 腹水细胞计数
研究中的相关数据（二）
血清学检查
• 血清总蛋白 • 血清白蛋白 • 血清胆红素 • 凝血酶原时间 • 血清转氨酶
SAAG的概念
1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度 （serum-ascites albumin gradient, SAAG）的 概念，认为该指标能够较真实地反映门静
脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。
• 采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本
• 腹水应取第一标本
• 以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压 梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准 确性可达97%
门脉高压组的病例种类（一）
• 肝硬化 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 隐原性肝硬化 肝硬化合并原发肝癌
27例 20例
2例 1例 4例
• 原发性肝细胞癌
2例
门脉高压组的病例种类（二）
• 布-加综合征 • 缩窄性心包炎 • 右心功能不全
• 总计
n=2 n=3 n=1
n=35
非门脉高压组的病例组成
• 腹腔恶性肿瘤 • 结核性腹膜炎 • 细菌性腹膜炎 • 总计