胰岛素泵剂量调节

胰岛素泵的剂量调节 1) 用泵前的准备和血糖控制目标 1. 用泵前的准备工作 a) 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） b) 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食） c) 中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：18—20小时 长效：至少24小时 2. 泵治疗期间的血糖监测 建议每天监测八点血糖： 早餐前BG 早餐后2小时BG 中餐前BG 中餐后2小时BG 晚餐前BG 晚餐后2小时BG 睡前BG 凌晨3点BG 2) 胰岛素泵调节剂量的三大步骤

a) 步骤一：设定血糖控制目标  糖化血红蛋白A1c : < 7.0% * 无显著低血糖时尽可能达到< 6.0%.  餐前血糖: 5.0--7.2 mmol/L  餐后高峰值: < 10.0mmol/L.  入睡前： 5.6-7.0mmol/l  夜间3点： >5mmol/l A1c作为血糖控制的主要目标，血糖控制的目标应该个体化，某些人群应考虑特殊情况（儿童，老人，妊娠）

b) 步骤二：根据体重法/以往打针剂量法判定初始剂量  体重法： 适用患者：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者 设定方法：一日总量(T)＝体重kg ×(0.4┄0.8)

1. 1DM：T＝体重Kg×(0.4-0.5) 2. 2DM患者： 体重低于标准体重10%：T＝体重Kg×0.5 体重是标准体重：T＝体重Kg×0.6 体重超重10%以上：T＝体重Kg×0.8

部分资料采用以下体重法计算参数： 患者情况 初始剂量（ / 公斤 * 天 )

1 型糖尿病 0.5 ～ 1.0U 无酮症酸中毒 0.2 ～ 0.6U 酮症酸中毒起病 1.0U 起始 特别瘦小的儿童 0.1U 起始 青春期 1 型糖尿病 1.0 ～ 1.5U 表1： 1 型糖尿病患者

1) 患者情况 2) 初始剂量（ / 公斤 * 天 ) 3) 病情轻，体内尚有一定量胰岛素分泌 4) 0.1 ～ 0.2U 5) 6) 病情严重，病程长，有胰岛素抵抗患者 7) 0.3 ～ 0.5U ，但总量一般不超过 1.2U 表2： 2 型糖尿病患者  根据以往皮下注射总量计算： 适用患者：装泵前正在使用胰岛素注射的患者 设定方法：一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%~100%)

 基础率，大剂量分配原则： 50：50原则 基础量/大剂量各占50%，适用于大多数成人糖尿病患者 40：60原则 适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要 摄入更多热量，40%用于基础率，60%用于餐前量 对于特殊疾病状态下的糖尿病患者，根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例

 基础率设置方式：

基础胰岛素的需要量并非一成不变

基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异 可设定六段基础率程序,按需释放胰岛素 可能影响基础率初始剂量的因素 在 更换胰岛素泵之前，长期注射中效或长效胰岛素或口服药物的累积作用，需要洗脱期，可在 12 ～ 24 小时内暂用 50% 的基础率。 第二，体力活动量的影响，因为用胰岛素泵的病人，一般最开始是住院调整，体力活动量可能比平时要小，所以这时测出来的血糖可能比平时好，但是当病人恢复日常工作后，体力活动量增大可能会出现低血糖。 精神与心理状态，很多胰岛素泵治疗者，刚开始治疗时，常因为不懂而产生恐惧和不安的心理，有的患者对胰岛素泵的治疗充满了理想化的幻想，认为只要带上胰岛素泵就可以开始治疗，血糖马上正常，出现低血糖时很快感到失望，或嫌麻烦而不愿意再继续治疗。这种精神与心理状态在刚开始胰岛素泵治疗的患者中并不少见，可能会影响到胰岛素泵的疗效。 年龄，一些处于青春期的儿童因为体内有拮抗胰岛素的激素，因此胰岛素泵的设置基础率要比基础率相对高。 胰岛素制剂的种类。  需要临时减少基础率情况 大量饮酒后，可提前 2 小时减低 基础率，可以持续 2 ～ 4 小时； 运动量增大或运动剧烈时，超过 60 ～ 90 分钟就应调整； 快速减肥后，体重减轻 5 ～ 10% 以上； 气候变化时 可能会导致胰岛素的需求量减少 ； 腹泻 时候营养物质吸收比较少，需要减低胰岛素的用量 ； 洗热水澡、桑拿浴时，可提前 1 ～ 2 小时减少 0.1U/ 小时，可持续 30 分钟 ～ 1 小时。  如何设置零时基础率 临时减少基础率平均从每小时减少0.1U开始或每次将基础率减低10%，必要时可停泵。与增加基础率类似，短效胰岛素需要提前3～4小时设置，速效胰岛素需要提前1～2小时设置。尤其需要强调的是在进行剧烈运动前还可以停泵1小时，并且在运动前应该适当进食避免低血糖的发生。

 餐前大剂量设置原则 第1天初始剂量三餐分配原则：平分或4:3:3 住院期间应向病人强调固定的饮食计划： 不要食用含脂肪过多的食物 不要在睡前吃零食，以免影响基础率的调整 如果有不同的进餐情况和糖尿病疾病状态（如胃轻瘫、妊娠期)，可选择不同的大剂量输注方式以应对血糖的变化。

 大剂量输注方式选择 影响血糖的食物：碳水化合物 、蛋白质、脂肪； 三种食物在人体内转化为葡萄糖的时间：

常规大剂量的三种注射方式： 三种不同的食物对应的输注方式： 常规大剂量： 马上进行全部输注

方波大剂量:在30分钟-8小时内均匀输注一个大剂量 双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量 双波输注方式： 餐前量的70%-30%通过正常波给予

餐前量的30%-70%通过方波给予 方波输注需要的时间:

c) 步骤三：精细调整 血糖精细调整原则 第一步：先看整体，调整基础率 -与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率 第二步：先调基础率（30原则） -四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)

则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 第三步：再调大剂量（50原则） -同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增 加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖 基础率调整原则 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效）或1小时（速效） 每次调整基础率应增加或减少0.1u—0.3u/h 黎明现象: 可将3am—7am基础率调高,甚至加倍 黄昏现象: 此段基础率4pm-7pm相对高些，但低于黎明时分的基础率 用CGMS指导泵的剂量调整时应注意点线结合 胰岛素泵矫正量计算 作用：解决任意时间发生的高血糖 （实际血糖—目标血糖） 计算公式：矫正量 = _________________________ 胰岛素敏感系数（ISF）

ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化 ISF：1800 法则 （速效胰岛素），1500 法则 （常规胰岛素） 胰岛素敏感系数－1800/1500法则 矫正量需要注意 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予——扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予 举例 患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 （常规胰岛素） 1500 法则 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 补充量 = 12 – 6 / 2 = 3 餐前—— 3U 餐后—— 2.4U (80%) 睡前—— 1.5 - 2.4U (50%-80%)

某患者，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前<6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L 设定胰岛素泵初始总量 ---用泵前胰岛素用量参考法 血糖控制欠佳，用泵前胰岛素用量的90%：90%*51u=45u 六段基础率（50%）：23u 餐前量（50%）：早40%，午30%，晚30%（22u） 输入泵内，第一天调泵完毕，数据如下： 第二天血糖值监测： 调糖第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。

第三天血糖值监测 重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。 第四天血糖值监测 第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。

第五天血糖值监测 第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则