7.1高血压患者健康管理服务规范-张吉玉
国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理
(三) 分类干预
对血压控制满意 （SBP<140且 DBP<90mmHg）、无 药物不良反应、无 新并发症或原并发 症无加重患者 对第一次出现血压 控制不满意，即 SBP≥140和（或） DBP≥90mmHg，或 出现药物不良反应 的患者 结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更 换或增加不同类的降压药 物, 2周内随访 对连续两次出现血 压控制不满意或药 物不良反应难以控 制以及出现新并发 症或原有并发症加 重的患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用 1964 年全国人 口，对象均为 15 岁以上年 龄。
1959年
1979年
1991年
2002年
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年 龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己 患有高血压。 • 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行 药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制 血压。 • 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压， 农村和男性居民更低。
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
(国家基本公共卫生服务项目第三版)7.高血压患者健康管理服务规范 - 副本
整理课件
二、服 务 内 容
分类干预
高血压患者血压控制满意标准：
➢ 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； ➢ 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ➢ ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；
如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。
王增武 主任医师
整理课件
强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血
压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明：
至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值， 并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血 压。
排除继发性高血压。
整理课件
二、服 务 内 容
筛查
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等
➢体温、脉搏、呼吸、血压； ➢身高、体重、腰围； ➢皮肤、浅表淋巴结； ➢心脏、肺部、腹部； ➢口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
更换或增加不同类的降压药物；次随访时评估
2周内随访。
进展。告诉患
者出现哪些异
连续两次出现血压控制不满意；转诊到上级医院；
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范
标题：高血压管理服务规范
引言概述：高血压是一种常见的慢性病，对患者的健康和生活质量造成为了严重影响。
为了有效管理高血压患者，提高患者的生活质量，制定高血压管理服务规范显得尤其重要。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容和实施方法。
一、健康教育
1.1 提供高血压知识普及
1.2 强调饮食和运动的重要性
1.3 定期进行健康检查和监测
二、药物治疗
2.1 个性化用药方案
2.2 定期调整药物剂量
2.3 注意药物的不良反应和相互作用
三、生活方式干预
3.1 控制饮食，减少盐分摄入
3.2 积极参预体育锻炼
3.3 戒烟限酒，保持良好的生活习惯
四、定期随访
4.1 制定随访计划，确保患者按时就诊
4.2 定期监测血压和相关指标
4.3 对患者的病情进行及时评估和调整治疗方案
五、建立健康档案
5.1 记录患者的病史和治疗情况
5.2 提供患者的健康管理建议
5.3 为患者提供持续的健康管理服务和支持
结论：高血压管理服务规范是提高患者生活质量，减少并发症发生率的关键。
通过健康教育、药物治疗、生活方式干预、定期随访和建立健康档案等措施，可以有效管理高血压患者，降低患者的血压，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
希翼各医疗机构和医护人员能够严格按照高血压管理服务规范进行管理，为患者提供更好的医疗服务。
(国家基本公共卫生服务项目第三版)7.高血压患者健康管理服务规范 - 副本
整理课件
二、服 务 内 容
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。 测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊
➢收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； ➢意识改变； ➢剧烈头痛； ➢头晕、恶心呕吐； ➢视力模糊、眼痛； ➢心悸、胸闷、喘憋不能平卧； ➢处于妊娠期或哺乳期； ➢存在不能处理的其他疾病。
➢体温、脉搏、呼吸、血压； ➢身高、体重、腰围； ➢皮肤、浅表淋巴结； ➢心脏、肺部、腹部； ➢口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。
整理课件
具体内容参照 《居民健康档案 管理服务规范》 健康体检表。
整理课件
三、服 务 流 程
高血压筛查流程图
既往确诊过原发性高血压
际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。 各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建
设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服 务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。
整理课件
谢谢！
王增武微信： WENYU_WY
整理课件
每年要提供 至少4次面对
面的随访
按期随访
调整药物， 2周时随 访
建议转诊， 2周内主 动随访转 诊情况
告诉所有接受 随访的高血压 患者 •出现哪些异常 时应立即就诊 •进行针对性生 活方式指导 •每年应进行1 次较全面健康 检查
整理课件
四、服 务 要 求
由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
高血压管理
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
高血压患者管理服务规范
高血压患者管理服务规范一、服务对象辖区内18岁及以上高血压患者。
二、服务内容1.高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。
（3）对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。
（4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。
2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。
（4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（7）对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。
（8）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周时随访。
（9）对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。
（10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3-国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理 PPT课件【29页】
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
活方式, 辅助检查
高血压患者健康管理服务规范
服务流程-高血压患者筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年 龄。
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着 年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自 己患有高血压。
52.30 46.10
45.64 51.18
52.10 42.10 53.99 52.55 49.19
37.93 41.53
39.66 39.60
42.04 50.84 35.68 32.81 39.62
29.98 35.66
32.50 32.72
33.33 43.00 29.15 26.60 32.65
国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理
2. 若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病， 转诊至上级医院。
若SBP<180mmHg并且DBP<110mmHg，继续以下步骤
检查有无危险情况
有意识改变吗？ 是否有如下危险情况？Leabharlann 立即转诊不需 转诊
无危及生命情况
既往无原发性高血压
复查、有必 要时转诊
已确诊为 原发整性理课高件血压
询问基本信息, 症状 体征，临床症状，生
• 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行 药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制 血压。
• 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压， 农村和男性居民更低。
整理课件
4
2010 年江苏省慢病监测——
35 岁及以上人群高血压流行情况（%）
患病率
知晓率
治疗率
控制率
性别
男
52.30
37.93
29.98
3.85
合计
49.19
39.62
32.65
6.79
整理课件
5
一、服务对象
筛查
高
血
二、服务内容
压
患
者
健
康
管
三、服务流程
理
服
四、服务要求
务
规
五、考核指标
范
随访评估 分类干预 健康体检
高血压筛查流程
高血压患者 随访流程
六、附件
高血压患者随访服务记录表
整理课件
6
一、服务对象
我国2亿高血压患者就诊区域分布
7.21
女
46.10
41.53
35.66
6.32
城乡
城市
高血压管理规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时为其测量血压.2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊.3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少4次面对面的随访。
1。
测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和(或）舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3。
测量体重、心率,计算体质指数(BMI）。
4。
询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况.6。
根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或)舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务规范ppt课件
• 3） 此次血压值高于正常 • 告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血
• •
压升高，不能确诊为高血压，去除引起血压升高 的的因素如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因 ，应不同日3次到基层卫生服务机构检查。若血压 仍高于正常，确诊为高血压纳入管理。若病情加 重，建议转诊。两周内与家属联系，了解患者病 情，纳入管理 患者为被确诊为高血压，告诉患者每三个月至少 监测一次，进行针对性生活方式指导 针对就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范， 纳入相应专项管理
三、服务对象
1、筛查对象：辖区内35岁以上常住居民， 第一次前来基层卫生服务机构接受服 务的居民。 2、随访管理对象：已接受健康管理的原 发性高血压患者。
四、服务流程及内容
（一）高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
筛查的处理
• （一）根据分类结果进行不同的处理： • 1、既往无高血压(3种情况) • 1）此次血压值正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血 • • • • • • •
压 2）此次血压值正常，但有如下六项指标中的任一项高危因 素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要 监测一年 年龄≥55岁 血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg） 超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28），和（或）腹型肥 胖：腰围男≥90cm，女≥85cm。 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒：每日白酒≥100ml 长期膳食高盐