有创技术操作卫生技术人员授权审批程序
有创技术操作卫生技术人员授权管理制度和审批程序
承德市第六医院有创技术操作卫生技术人员授权管理制度一、普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作:如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等,取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室留存备案.二、高风险诊疗操作技术分级审批⑴、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医院学术委员会专业组审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新.⑵、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核,达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院学术委员会专家组二级评审，分管院长审批后经公示生效,获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作.三、危重患者进行高风险诊疗操作管理(1）危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。
（2）通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下:经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术,腹膜置管透析术,机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术。
有创诊疗操作管理制度
有创诊疗操作管理制度目的：降低医疗风险，确保我院医师对危重症患者的诊疗操作质量与安全性。
依据：卫生计生委和广东省卫生厅有关制度的要求。
适用范围：东莞市横沥医院各科室内容：1、有创诊疗操作的分级：有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。
根据操作风险的高低不同可分为一般性有创诊疗操作和高风险有创诊疗操作。
2、实施有创诊疗操作的人员范围：医院内所有进行有创诊疗操作的本院注册的执业医师。
凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作。
临床型已获得执业医师资格的研究生可在上级医师指导下进行一般性有创诊疗操作。
3、有创诊疗操作项目内容：（1）一般性有创诊疗操作：一般性有创操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作，主要包括导尿术、胃肠减压、腰椎穿刺、骨髓穿刺、浅表组织活检、B超或CT引导下诊疗性腹腔穿刺、胸腔穿刺，外周血管穿刺，清创缝合等技术。
（2）高风险有创诊疗操作高风险有创诊疗项目包括：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等技术。
4、医师有创诊疗操作分级授权管理程序（1）一般性诊疗操作项目的授权管理：所有本院执业医师自动获得独立进行常规有创诊疗操作的授权，进修医师和未取得医师资格证书的本院医师可在本院执业医师指导下进行常规有创诊疗操作。
（2）高风险有创诊疗操作项目的授权管理：对于独立从事高风险有创诊疗操作的本院执业医师，填写《医疗技术操作人员资格授权审批表》，首先由科室内部对其进行初步考核并作出评价意见，科室内评价合格后，方可向医务部提交资格授权申请。
对于初级职称申请人员，医务部要组织本院专家依照统一的操作标准对其进行所有高风险有创诊疗操作项目的培训，结合申请项目对其实际操作技能进行考核，考核合格后由医务部授权其独立从事高风险有创诊疗操作资格。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进(3.医疗技术管理)(8款)
3。有完整的医疗技术管理档案资料。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价,对医疗技术分级、准入、中止有动态管理,保障医疗安全。
首次：内部审核（自我评价)结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B"，并；
存在问题：
1.
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】;□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”,并；
存在问题：
1.
2.
3。
内部审核人：日期：
末次:内部审核(自我评价)结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”,并；
改进措施:
1。
2.ห้องสมุดไป่ตู้
3。
改进成效：
1。
2.
3。
内部审核人：日期：
4。3.5。1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度.（★）
2.职能部门有完整的新技术档案资料,包括项目阶段总结与监管资料.
【A】符合“B"，并
职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术.
首次:内部审核（自我评价)结果:□【C】;□【B】符合“C",并；□【A】符合“B”,并；
存在问题：
1。
2。
3。
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价)结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2。
3.
改进成效：
1.
2.
3。
内部审核人：日期：
4。3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作.（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必
医务人员医疗技术资格授权管理制度
兰州市笫五医院医务人员医疗技术资格授权管理制度一、授权组织医疗质量与安全管理委员会履行授权组织的职责及职能，对医务人员资格进行授权管理。
二、授权内容（一）医师资格授权（含普通处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方、放射类药物处方、创诊疗操作等）；（二）手术医师资格授权；（三）麻醉医师资格授权；（四）医技技术人员资格授权；（五）检验技术人员资格授权；（六）病理技术人员资格授权；（七）放射治疗技术人员资格授权；（八）药剂人员资格授权；（九）康复医师（治疗师）资格授权。
其中，抗菌药物处方权限、毒麻药品和精神类药品处方权限、抗生素处方调剂权限以及毒麻药品处方调剂权限必须取得相应资质并经上级卫生主管部门或医院培训考核合格后方可申请。
三、授权流程（一）具有申请资格的人员，填写相应的资格授权审批表（附件1-附件9）；（二）科室对申请人员的基本情况、执业经历、执业能力进行初审及评价;（三）科室讨论同意后，上报至医务部复核；（四）医务部复核通过后，上报至医疗质量与安全管理委员会，委员会审核同意后，方可授权。
（五）医务人员资格授权审批表一式两份，一份科室建档案保存，一份医管部留存。
四、授权管理（-）科室根据各专业的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、操作流程对医师进行考核，考核合格后方可申请授权。
（二）所有医务人员授权，均进行定期评价与再授权，实行动态管理，每两年一次，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。
（三）若发生以下行为，医院有权收回医务人员相应的权限：1、未经医疗质量与安全管理委员会授权，开展医疗诊疗活动的；2、执业期间发生重大责任性医疗事故，造成患者伤害的；3、未经医务部批准，擅自在外院从事诊疗、手术、特殊检查和诊断的。
（四）收回权限的医务人员再次申请授权时，本人需提交书面申请，科室讨论、考核通过后，填报相应的资格授权审批表。
（五）发现超权限进行诊疗活动者，一经查实医院将追究科室负责人和当事人的责任，山此引发的医疗纠纷，违规人员自行承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
手术有创操作分级管理制度
3.对手术团队成员进行感染控制培训，提高感染预防意识。
十九、法律法规遵守
1.严格遵守国家关于医疗活动的法律法规，确保手术有创操作的合法性。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识和规范操作意识。
3.建立法律顾问制度，为手术管理提供法律支持。
二十、国际交流与合作
（1）新入职医师需接受系统的手术技能培训，包括理论知识学习和实操训练。
（2）培训内容应涵盖手术基本操作、手术器械使用、手术风险评估等。
（3）培训结束后，进行手术技能考核，合格者方可参与相应级别的手术操作。
2.继续教育与提高：
（1）鼓励医师参加国内外手术技术研讨会、培训班等，不断提升手术技能。
（2）定期组织手术技能竞赛和经验交流会，促进医师间的学术交流。
3.及时总结手术管理经验，推广典型做法，提高全院手术管理水平。
十一、应急预案
1.制定详细的手术应急预案，包括突发情况下的手术流程、人员调配、物资供应等。
2.定期组织应急预案演练，提高医务人员应对突发事件的快速反应能力和处理能力。
3.建立应急物资储备制度，确保应急物资的充足和及时更新。
十二、手术团队建设
（2）二级手术：风险较高，技术难度一般的手术，如胆囊切除术、甲状腺次全切除术等。
（3）三级手术：风险较高，技术难度较大的手术，如胃癌根治术、肝叶切除术等。
（4）四级手术：风险极高，技术难度极大的手术，如心脏瓣膜置换术、器官移植术等。
2.各级手术有创操作的具体名录由医务部制定，并根据实际情况进行动态调整。
1.加强手术团队的组织建设，明确各成员职责，提高团队协作能力。
2.定期开展团队沟通与协作培训，提升团队的整体工作效率和手术安全。
医院医疗技术及授权应知应会
医院医疗技术及授权应知应会一、医疗技术1、医疗技术分为：禁止类医疗技术、限制类医疗技术、非限制类医疗技术（一般类）2、XX省限制类医疗技术:人工关节置换技术。
脑血管疾病介入诊疗技术、心血管疾病介入诊疗技术(起搏器植入技术、心脏导管消融技术、冠心病介入诊疗技术、先天性心脏病介入诊疗技术)，四级手术管理的内镜诊疗技术3、新技术、新项目准入申报流程立项:拟开展新技术、新项目的科室，负责人认真填写《医疗新技术临床应用申请表》，经科室讨论科主任审核签字后报医务处。
论证:每项新技术、新项目应在《医疗新技术临床应用申请表》中就以下内容进行详细的阐述，医务处对符合新技术新项目开展原则的项目论证备案。
新技术、新项目，医务处审核后，符合条件者，提交至医疗技术管理委员会讨论、审核并出具结论，审核通过者提交至医学伦理委员会审核，同意实施开展的即可实行。
4、医疗技术论证、评估及监管（1）申报:科室负责人提出申请，并填写医疗技术临床应用申请表(新技术新项目申请表)。
（2）审核:申请材料完备后，由医务处报医疗技术临床应用管理委员会和医学伦理委员会，对该技术的技术能力和安全保障能力论证进行评估、审核。
（3）反馈:医务处负责将审核结果反馈给科室，并做好相关材料存档。
二、各级各类授权医务人员资质授权管理范围包括1、处方授权(含普通处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方)；2、麻醉药品和第一类精神药品调剂权；3、手术授权；4、麻醉授权;5、输血授权;6、腔镜授权;7、介入授权;8、高风险手术授权;9、有创操作技术授权;10、高风险诊疗技术授权；11、特殊检查授权:超声影像科(B超检查)影像放射科(CT检查、核磁共振检查、X片、DR片等)内镜室(胃镜检查、结肠镜检查、ERCP等)、介入室(血管造影检查)功能科、病理科、检验科、核医学科等。
医师授权实施动态管理：至少每二年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不仅仅随职称晋升而变动。
一般性有创诊疗操作授权及审批管理制度
一般性有创诊疗操作授权及审批管理制度为了规范一般性有创诊疗操作管理，加强诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全,根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级权限评价与授权制度》，结合医院实际，制定本制度。
定义有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。
分为：1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等）、有创性的治疗、淋巴结活检、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开以及口腔科一类技术手术操作等。
2、特殊性操作：各类型手术。
本制度主要是针对一般性有创诊疗操作。
二、授权与再授权1、一般性有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在我院。
2、执业医师单独进行一般性有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，经科主任同意，并由科内质控小组组织考核，考核通过后签署意见上报医务科，医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会，医疗质量与安全管理委员会审核医务科提交的相关材料，并签署审批意见，同意授予或不授予相应的有创操作权限。
3、对授权医师有创操作每两年度复评一次，根据复评结果决定是否再次授予相应的操作权限。
三、操作基本要求1、一般性有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。
2、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查，准备好环境，备齐抢救物品、药品。
3、严格按有创操作常规进行操作，并进行安全核查。
在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。
医务人员授权、再授权规章制度及流程
永清镇中心卫生院医务人员授权、再授权制度及流程为了加强医院管理，规范医务人员执业行为,杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执行行为，达到保障医疗安全的目的，根据国家《医院医务人员执业权限实施管理细则》的规定，结合医院手术医师分级授权、麻醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理的相关制度,特制定我院的医务人员授权、再授权制度及流程;一、授权组织医院所有授权，除手术分级管理、抗菌药物分级管理、医疗技术管理外，均由医院医疗质量与安全管理委员会进行授权，履行授权组织的职责及职能；二、授权内容（一）所有授权，均应当由本人提出申请,并填写《医务人员授权申请审批表》；（二)手术分级授权,根据永医发[2016］50号文件的规定执行；(三）麻醉分级授权:根据永医发［2016］50号文件的规定执行;（四）医疗技术授权：根据安永医发[2016]100号文件的规定执行;（五）医师执业范围授权：由本人提出申请，科室审核,医院审批后予以授权；(六）医师常规处方权限、医师抗菌药物处方权限授权：由本人提出申请并填写《医务人员授权申请审批表》，科室质量与安全管理小组审核确认后,提交医院医疗质量与安全管理管理委员会审批成功，转交医务科执行相应授权;其中，抗菌药物处方权限，必须取得对应资质并经医院抗菌药物培训考核合格后,方可申请；（七)医师毒麻药品处方权限、药师毒麻药品处方调剂授权：申请毒麻药品处方权限的医师，必须是取得国家执业助理医师及以上资格，在我院注册,并经资阳市毒麻药品处方培训合格后，方可提出书面申请；申请毒麻药品处方调剂权限的，也必须是经资阳市毒麻药品处方调剂培训合格后，方可提出书面申请；合格判定，以资阳市卫生和计划生育局明文为准。
三、授权流程：（一)本人取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件,如手术申请，必须是作为第一助手完成15例以上，并且在上级医师现场指导下,作为术者完成5例以上，方具有申请资格。
（二)具有申请资格的人员，填写相对应的申请表单，如《医务人员授权申请审批表》(用于常规申请如普通处方、抗菌药物处方、毒麻药品处方、抗生素处方调剂、毒麻药品处方调剂等）、《手术医师手术权限申请审批表》、《麻醉医师麻醉权限申请审批表》;（三）科室质量与安全管理小组对申请人员的基本情况、执业经历、执业能力进行审核及评价分析,并附意见及签名；（四）医疗质量与安全管理委员会对申请人员的申请范围进行分析,参考科室质量与安全管理小组意见后，作出最终结论，并转发至医务科;（五)医务科对质量与安全管理小组的意见进行反馈,并根据意见出具相应的授权文件或意见;四、授权制度所有医院授权,均按医疗技术管理模式，进行定期评价与再授权，评价与再授权办法及方式均参考医疗技术管理（安永医发［2016]100号文件）；实行动态管理，每2年一次，于每一轮医师定期考核后进行，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。
二甲医院评审涉及制度的条款
制度汇编1、 .1 有保障基本医疗服务旳有关制度与规范。
2、 .1 有保证所有住院医师接受规范化培训旳制度。
3、 .1 有传染病预检、分诊制度。
4、 .1 有对特定传染病旳特定人群实行医疗救济旳有关制度和保障措施。
5、 .1 有向卫生行政部门报送旳数据与其他信息旳制度与流程6、 .1 有信息汇报和公布有关制度。
7、 .1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息公布。
8、 .1 有应急物资和设备旳管理制度、审批程序。
9、承担政府分派旳培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才旳指令性任务，制定有关旳制度、培训方案，10、 .1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 .1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展旳有关调查研究。
12、 .1 医院有有关旳工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础旳农村三级医疗卫生服务网络）。
13、 .1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作旳分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、 .1 有预约诊断工作制度和规范流程。
15、 .1 检查科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实行考核。
16、 .1 有门诊管理制度并贯彻。
17、 .1 有急危重症患者优先处置旳有关制度与程序18、 .1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源旳机制。
重点是人力资源应急调配旳制度与程序。
19、 .1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
20、 .1 有急诊检诊、分诊制度并贯彻。
21、 .2 有急诊留观患者旳管理制度与流程。
22、 .2 对急诊留观时间超过24、48、72小时旳患者，有分级查房与管理制度与程序。
23、 .1 医院对需要紧急急救旳急危重症患者，可实行先急救后付费旳制度与程序，并在评审申请前一年已执行。
24、 .3 医院有急诊急救和会诊旳有关制度，有明确旳会诊时限规定。
25、 .2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训有关制度26、 .1 有各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，保证急诊医疗服务质量。
二级综合医院等级评审条核心条款
15
4.6.8.3
【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 有“非计划再次手术 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 ”的监测、原因分析 4.对临床手术科室医师与护士培训。 、反馈、整改和控制 【B】符合“C”，并 体系。 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
7
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实施正确的 操作。
【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
13
4.3.5.1
【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 对实施手术、麻醉、介 【B】符合“C”，并 入、腔镜诊疗等有创技 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 术操作的卫生技术人员 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 的授权制度。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 【A】符合“B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。