口腔门诊必备的各种知情同意书(全套)
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定接受口腔科的治疗时，了解相关的治疗过程、风险和注意事项是非常重要的。
以下是我们为您提供的各种口腔科治疗的知情同意书，希望能帮助您做出明智的决策。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、治疗过程医生会在局部麻醉下，使用拔牙器械将患牙拔除。
拔牙过程中可能会感到一定的压力和震动。
2、可能的风险和并发症出血：拔牙后创口可能会有少量出血，一般可通过咬纱布卷或棉球止血。
但少数情况下可能会出现较严重的出血，需要进一步处理。
肿胀和疼痛：拔牙后创口周围可能会出现肿胀和疼痛，通常在数天内逐渐减轻。
可以通过冷敷、服用止痛药等方式缓解。
感染：虽然医生会采取严格的消毒措施，但仍有感染的可能。
如果出现感染症状，如发热、创口红肿疼痛加剧等，需要及时就医治疗。
邻牙损伤：在拔牙过程中，邻牙可能会受到一定程度的损伤，如松动、牙体损伤等。
牙根折断：如果牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
残留的牙根可能需要进一步处理。
干槽症：拔牙后创口愈合不良，可能会形成干槽症，表现为剧烈疼痛，需要特殊治疗。
3、注意事项拔牙后紧咬纱布卷或棉球 30 60 分钟，吐掉后 24 小时内不要漱口、刷牙，避免吸吮创口。
拔牙后 2 小时可进食温凉软食，避免用拔牙侧咀嚼。
遵医嘱服用消炎药和止痛药。
如有不适，及时复诊。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的龋坏或缺损，恢复牙齿的形态和功能。
1、治疗过程医生会先去除牙齿龋坏的部分，然后根据情况选择合适的补牙材料进行填充。
2、可能的风险和并发症补牙材料脱落：补牙材料可能会因为咀嚼力、材料老化等原因脱落，需要重新补牙。
牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感，一般会逐渐缓解。
如果敏感症状持续或加重，需要进一步处理。
牙髓炎症：如果龋坏较深接近牙髓，补牙过程中或补牙后可能会引发牙髓炎症，出现疼痛等症状，可能需要进行根管治疗。
版牙科治疗知情同意书
版牙科治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的牙科诊所接受牙齿治疗。
在进行任何治疗之前，我们希望与您详细沟通并确保您充分了解治疗过程、风险和可能的后果。
请您仔细阅读以下内容，并在同意之前提出任何疑问或疑虑。
1. 治疗过程我们建议您接受以下治疗（根据您的诊断和病情）：- 牙齿填充：此治疗需要使用一种材料填充蛀牙或损坏的牙齿。
- 牙齿矫正：此治疗旨在改善牙齿排列和咬合问题，需要使用矫正器具。
- 牙齿拔除：此治疗适用于严重蛀牙或无法修复的牙齿。
- 牙齿根管治疗：此治疗适用于感染根部的牙齿，需要清除感染并填充牙髓。
请注意，以上治疗方案可能因您的个人情况而有所不同，具体的治疗方案将由牙医根据您的具体病情而确定。
2. 风险和后果在接受任何治疗时，都存在一定的风险和可能的后果。
我们将为您列举一些常见的风险和后果：- 治疗过程中可能出现疼痛、麻木或不适感。
- 治疗可能需要多次预约和多次就诊。
- 治疗中可能出现创伤或损伤周围组织、牙龈或嘴唇等。
- 使用的材料可能引发过敏反应或其他不适。
- 长期效果可能因个体差异而有所不同。
请您了解，这些仅是一些可能性，并不代表一定会发生。
我们将尽力减小风险并确保治疗的安全性。
3. 后续护理和观察治疗完成后，您需要按照牙医的建议进行后续护理和观察。
这可能包括：- 定期检查和清洁。
- 使用特定的洗口液或牙刷。
- 避免咬硬食物或使用牙齿作为工具。
请您遵循这些建议以确保治疗的长期效果和您牙齿的健康。
4. 同意治疗请您在同意接受治疗之前，务必明确了解治疗过程、风险和可能的后果，并提出任何疑问或疑虑。
我们将尽力解答并提供额外的信息。
我已阅读并理解上述内容，并同意接受版牙科的治疗。
我明白治疗的风险和后果，并愿意承担这些风险。
患者签字：______________________日期：__________________________医生签字：______________________ 日期：__________________________。
口腔手术知情同意书
口腔门诊拔牙手术知情同意书
姓名: 性别：年龄: 科室： ID号:
潜在风险和对策：
1、麻醉药物过敏意外:局部麻醉意外(晕厥、休克、血肿、张口受限等)。
2、颞下颌关节脱位:需关节复位，并给予下颌固定2-3周。
3、神经损伤:下牙槽神经、舌神经、鼻颚神经等，术后出现下唇麻木、舌麻木等不适。
4、术中或术后出血，局部疼痛、肿胀，术后创口瘢痕。
5、感染:需行抗菌药物治疗。
6、骨折:上颌骨、下颌骨骨折，必要时需手术治疗。
7、患牙牙根折断、邻牙及软组织损伤。
8、上颌窦痿。
9、心、肺等重要脏器损伤，室息、心脏骤停等意外以及其他难以预料的情况。
10、可能出现的其他风险:
为控制以上风险，医师将按照诊疗规范执行，并加强监测，仔细操作，一且发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施，及时处理。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的检查目的、必要性和存在的潜在风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了患者关于此
次操作的相关问题。
经治医师签名: 签署日期:
患者知情选择:医师已经告知我将要进行的检查的目的及其必要性、此次诊疗操作及操作后可能发生的并发症和风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，不实施该检查可能的风险，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了我关于此次操作的相关问题；我已充分理解本知情同意书的各项内容，同意接受此检查及治疗并愿意承担风险。
患者签名：签署日期:
若患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人在此签名:
签名: 与患者关系：签署日期:。
口腔科知情同意书模板
口腔科知情同意书模板一、口腔科知情同意书模板亲爱的患者朋友：你知道吗？咱们口腔科的一些治疗啊，就像是一场小小的冒险呢。
不过别怕，咱们先把这知情同意书弄清楚。
1. 治疗的种类和大致情况补牙呢，就是把你牙齿上那些小黑洞给补上。
就好像给牙齿的小房子补个洞一样，这样虫子（其实就是细菌啦）就进不去了。
拔牙呀，这可有点吓人，但有时候那颗牙齿实在是太捣蛋了，留着只会让你更疼，所以就得拔掉。
就像拔掉花园里的杂草，为了让其他好牙能好好生长。
根管治疗，这个听起来很专业。
简单说就是牙齿里面的神经发炎了，我们要把发炎的神经处理一下，就像给牙齿内部来个大扫除。
2. 治疗可能存在的风险补牙的时候，有时候材料可能会掉出来。
这就像你贴的小贴纸，可能没粘好就掉了。
不过别担心，这种情况不是很多，而且掉了咱们可以再补嘛。
拔牙呢，可能会出血。
但是医生会采取措施让出血尽快止住的。
就像你不小心划破手指，血会流一会儿然后就停了，拔牙后的出血也是这样。
而且拔牙后可能会脸肿，就像你被小蜜蜂蛰了一下，有点肿肿的，但过几天就会好啦。
根管治疗可能会失败。
这就有点像你做一个小手工，有时候可能第一次没做好。
如果失败了，可能就需要重新做或者采取其他治疗方法。
3. 你的权利和义务你的权利呢，就是你可以知道治疗的各种情况，你要是觉得有哪里不明白，随时可以问医生。
你还可以选择你想要的治疗方法，如果有多种选择的话。
你的义务就是要配合医生的治疗。
比如说按照医生说的时间来复诊，就像你答应小伙伴什么时候一起玩就得做到一样。
还有就是治疗前要把自己的身体情况告诉医生，有没有什么过敏的呀，就像你要告诉小伙伴你不吃什么东西一样。
4. 费用相关不同的治疗费用是不一样的。
补牙可能相对便宜一些，拔牙和根管治疗的费用可能会高一点。
具体的费用在治疗前医生会告诉你，就像你去买东西，商家会告诉你价格一样。
而且可能会有一些额外的费用，比如说如果需要用到特殊的材料或者药品。
5. 隐私保护我们医生会保护你的隐私哦。
口腔科各种治疗知情同意书
拔牙手术协议书我的牙齿( )经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
2、心脏病。
3、高血压：高于180/100mmHg。
4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。
拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。
但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。
出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。
另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。
虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。
二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。
在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。
如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。
补牙材料的选择也会影响治疗效果。
不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。
三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。
但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。
根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。
口腔科各类知情同意书
拔牙知情同意书之迟辟智美创作姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责.1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙革除术时，一般无并发症,但因病员个体不同,局部解剖结构异常变动等原因,有可能呈现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如呈现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗.拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，防止剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后呈现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解.我愿意承当治疗可能呈现的风险并遵从医嘱，配合医生完玉成部治疗并同意支付所需全部费用.患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死招致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采纳的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高.2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才华完成整个疗程. 3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行年夜致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填资料的一部份留在根管中，不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会呈现疼痛反应，大都是正常反应.如果疼痛严重、陪伴局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗.5牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适.如果情况不是逐渐加重，可采用观察的方法.但应遵医嘱及时复查.6 对惯例根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采纳根尖手术的方法继续治疗.7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请防止使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复.8 医学学科在相当水平上是一个实践的学科，治疗的胜利率有很年夜不同.对治疗效果欠安的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解.我愿意承当治疗可能呈现的风险并遵从医嘱，配合医生完玉成部治疗并同意支付所需全部费用.患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日一. 冠桥修复治疗姓名：性别：年龄冠桥修复是呵护缺损较年夜的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法.1冠桥修复需磨除牙体组织，需要时需先失活牙髓.活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后呈现一过性的冷热敏感属正常情况；如呈现继续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付.2 冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等城市影响修复效果.3冠桥修复的资料有金属、金属烤瓷、和全瓷等.金属冠桥强度最高，可以接受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部份病人可能存在对某些金属成分过敏等问题.金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有不同，某些金属资料会招致龈缘变色；瓷的脆性较高，接受过年夜咬合力易发生崩瓷现象，需防止咀嚼硬物.全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，分歧资料其强度分歧，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一按时间内易发生敏感症状.4冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用早期略有不适.5戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症.6固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终招致革除，故不应咀嚼硬物.二. 桩核修复治疗1当牙齿牙冠年夜面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复.2需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生.若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保管的牙齿，修复后可能会呈现根尖病变.3桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关.如果因为根管过细或弯曲等，无法到达理想的桩长度，桩核会容易脱落. 4需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低.特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会呈现根裂.患者应防止咀嚼较硬的食物.若呈现根裂一般需革除该牙，费用由患者自理.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解.我愿意承当治疗可能呈现的风险并遵从医嘱，配合医生完玉成部治疗并同意支付所需全部费用.患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日可摘局部义齿修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才华完成，其后还需复诊调改方可正常使用.活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等城市降低使用效果.2可摘局部义齿修复时，需要革除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会呈现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗.3可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转.4可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留.每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康.夜间睡眠不宜戴用假牙.5可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动.戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改.需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位欠好时易误吞或误吸.6活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不成用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥寄存.注意防止因受外力造成的变形或折断.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解.我愿意承当治疗可能呈现的风险并遵从医嘱，配合医生完玉成部治疗并同意支付所需全部费用.患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日牙周手术知情同意书患者姓名性别年龄德律风临床诊断拟定手术麻醉方式经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能呈现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等2．术中出血及术后渗血或血肿3．术中根据情况改变手术方案或终止手术4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5．术后伤口感染或裂开6．术后牙龈退缩，龈乳头消失7．术后呈现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙接受合力过年夜会招致牙周继续破坏或根折8．术后手术切口形成疤痕影响美观9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加年夜以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属暗示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果.患者（家属）签名年月日。
口腔医院患者知情同意书
口腔医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们口腔医院进行口腔治疗。
为了确保您在治疗过程中充分了解自己的权益和责任，我们特此向您提供以下知情同意书。
请您在仔细阅读并理解后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以下条款：一、治疗方案的说明1. 医生将根据您的口腔状况制定相应的治疗方案，并向您详细解释治疗的必要性、预期效果、可能的风险和并发症，以及治疗费用等信息。
2. 在治疗过程中，医生可能会根据您的具体情况对治疗方案进行调整，以确保最佳治疗效果。
二、治疗风险的告知1. 口腔治疗具有一定的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、牙齿敏感等。
在极少数情况下，可能会出现严重的并发症，如牙齿或牙周组织的损伤。
2. 医生将采取一切合理的措施来降低治疗风险，但无法完全消除风险。
请您在签署同意书前，充分了解并接受这些潜在风险。
三、治疗费用的说明1. 在治疗开始前，医生将向您详细解释治疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、材料费等，并为您提供费用明细。
2. 如果治疗过程中出现额外费用，医生将及时向您说明，并征得您的同意。
四、治疗期间的配合事项1. 请您在治疗期间遵守医院的规定和医生的指导，配合医生完成治疗。
2. 请您在治疗期间保持口腔卫生，定期进行口腔检查和维护。
五、隐私保护1. 医院将严格保护您的个人隐私，不泄露您的个人信息和治疗记录。
2. 在治疗过程中，医院可能会拍摄或记录相关的医疗资料，用于医学研究和教学目的。
未经您的同意，医院不会将这些资料公开或用于其他用途。
六、其他事项1. 如果您对治疗方案、费用或其他事项有任何疑问，请随时与医生或医院工作人员沟通。
2. 如果您在治疗过程中出现任何不适或并发症，请及时告知医生，以便及时处理。
请您在阅读并理解以上内容后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以上条款。
如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时与医生或医院工作人员联系。
患者签名：_______________________日期：_______________________医生签名：_______________________日期：_______________________口腔医院地址：_______________________联系电话：_______________________电子邮箱：_______________________。
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口腔门诊必备的各种知情同意书（全套）一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、根管治疗知情同意书患者姓名________性别____年龄____联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。
做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。
对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。
另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。
如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。
消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
8. 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。
并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。
上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名：________签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：患者家属（或患者委托代理人）签名：________与患者的关系：________医师签名：________签字日期：年月日三、全瓷牙、铸造牙修复体知情同意书患者姓名：年龄：性别：修复名称：颜色：家庭住址：在全瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况，特向患者及家属说明情况如下：1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）；2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓；3、对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现；4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）；5、同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；参考价值（牙体磨切量）：舌面：⒈2---- ⒈5㎜唇面：⒈2----⒈5㎜邻面：⒈7----⒈9㎜切缘：0 ．5—-⒉0 ㎜咬合面：⒈2----⒈7㎜以上的情况均可能出现，望慎重考虑，请签字为证。
患者或代理人签署意见：年月日四、可摘局部义齿修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。
戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。
需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日五、口腔修复同意书姓名：性别：年龄：诊断：一. 冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。
患者应避免咀嚼较硬的食物。
若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日六、口腔种植治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：缺牙修复目前有活动修复、固定修复和种植修复等方法，种植修复作为修复方法之一，需要一定的治疗过程和患者和配合。
1.种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。
2.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。
医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
3.医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
4.手术中可能损伤邻牙牙根、下颌神经、上颌窦。