无创通气的临床原理-曹志新
机械通气对心脏的影响-曹志新
生理状态下的自主呼吸
肺内压
呼气
呼气
正 呼气
0负
吸气
吸气
吸气
吸气：Ppl ↓，肺容积↑ 呼气： Ppl ↑，肺容积↓
自主呼吸对左心功能的影响
对左室前负荷的影响
吸气时Ppl↓，回心血量↑ 左室前负荷↑
对左室后负荷的影响
后负荷：心室收缩时产生的最大室壁张力
室壁张力=（跨壁压×心室半径）/（2×室壁厚度） 跨壁压=心室内压力－心室外压力 Ppl是心室外压力的决定因素
肺内压
呼气
呼气
正 呼气
0负
吸气
吸气
吸气
肺内压
呼气 PEEP
呼气
正 呼气
0负
吸气
吸气
吸气
无论吸、呼，Ppl均为正压
正压机械通气对心脏的影响
机械通气使Ppl↑
回心血量↓，左室前负荷↓ 左室跨壁压↓，左室后负荷↓
机械通气增加Palv
改变肺泡膜两侧的静水压差 促进肺水向肺泡毛细血管内转移
压力时间曲线呈直线
实际上，受呼吸机性能制约，不存在理想的CPAP
患者呼吸对压力稳定性造成影响
不同呼吸机的压力稳定性不同
气道压力
吸气负压
甲
乙 丙
呼吸机性能对治疗可能造成影响？
谢 谢
CPAP 降低插管率
OR: 0.56, 95% CI: 0.37-0.84; P = 0.005
CPAP不降低病死率
在降低CPE病死率问题上， 无创通气的效果尚莫衷一是
结果提示： 心功能是决定NPPV成功的关键
关于CPAP
P
t
CPAP
CPAP是治疗CHF的主要模式 理论上，无论吸气、呼气CPAP均应维持预设压力
6NIV慢性呼吸衰竭曹志新
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存活率：限制性通气功能障碍
p=0.045
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COPD患者HMV的几个问题 ——既往研究回顾
COPD患者HMV的指征问题
肺功能*
血气分析#
Breathing room air at rest
FEV1.0＜1.5 L or ＜50% pre. ＜20% improvement in FEV1.0 following aerosol bronchodilator
一些患者成为机械通气依赖病人，需长期行机械通气
Mechanical Ventilation Beyond the Intensive Care Unit Barry J. Make，CHEST / 113 / 5 / MAY, 1998 SUPPLEMENT 295S
家庭机械通气(HMV)的应用状况
COPD患者HMV的支持压力选择问题
平均
EPAP 3cmH2O IPAP
13cmH2O
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无创正压通气中人机连接装置的技术特点
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2016.06.014作者单位:100043首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区呼吸与危重症医学科通信作者:曹志新,E m a i l :183********@163.c o m无创正压通气中人机连接装置的技术特点罗祖金 曹志新ʌ摘要ɔ 人机连接装置是连接呼吸机管路与患者面部,为无创正压通气(N P P V )提供气流通路的一类装置㊂此类装置具备一些独有的技术特点,如装置所致死腔较其内部容积明显缩小;漏气过大等因素导致人机不同步;人机不同步㊁装置的设计及材质欠佳等导致耐受性降低等,认识及处理不当会严重影响N P P V 的顺利进行及通气效果,容易导致N P P V 失败㊂因此,本文就装置相关技术特点作一综述㊂ʌ关键词ɔ 正压通气;人机连接装置;技术特点T e c h n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f i n t e r f a c e s f o r n o n i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o n L u o Z u ji n ,C a oZ h i x i n .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n dC r i t i c a lC a r e M e d i c i n e ,B e i j i n g C h a o y a n g H o s p i t a lJ i n g x iC a m p u s ,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y ,B e i j i n g 100043,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C a oZ h i x i n ,E m a i l :h a p p ys u n 26@y a h o o .c o m.c n ʌA b s t r a c t ɔ P a t i e n t -v e n t i l a t o r i n t e r f a c e sa r e f i x e db e t w e e nn o n i n v a s i v ev e n t i l a t o ra n d p a t i e n t s ᶄf a c e f o r t h e a p p l i c a t i o no f n o n i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o n (N P P V ).T h e i n t e r f a c e sh a v e s o m e s pe c i a l t e c h n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s ,f o re x a m p l e ,t h ed e a ds p a c ei ss ig n i f i c a n t l y s m a l l e rth a nt h ei n t e r n a lv o l u m e ,e x c e s s i v e l e a k s a n do t h e r f a c t o r s l e a d t o p a t i e n t -v e n t i l a t o r a s y n c h r o n y ,a n d p a t i e n t -v e n t i l a t o r a s y n c h r o n y ,d e s i g n s a n d m a t e r i a l so f i n t e r f a c e s w i l la f f e c t p a t i e n t ᶄst o l e r a n c e .O v e r l o o k i n g su c hc h a r a c t e r i s t i c s w i l l e x t r e m e l y a f f e c tt h ea p p l i c a t i o no f N P P V,a n d p r o b a b l y c a u s e N P P V f a i l u r e .A c c o r d i n g l y,t h i sr e v i e w s u mm a r i z e s t h e t e c h n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s r e l a t e d t o t h e i n t e r f a c e s .ʌK e y w o r d s ɔ P o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o n ;P a t i e n t -v e n t i l a t o r i n t e r f a c e s ;T e c h n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s 人机连接装置是连接呼吸机管路与患者面部,为无创正压通气(N P P V )提供气流通路的一类装置,该装置主要由头带㊁主框架㊁面部软垫㊁额垫组成,其种类主要包括口鼻罩㊁鼻罩㊁全面罩㊁头盔㊁鼻枕㊁口含器等[1-2]㊂尽管目前大量临床证据[3-11]证实N P P V 可有效降低急性低氧型及高碳酸血症型呼吸衰竭的气管插管率及病死率,改善慢性呼吸衰竭的生存预后,且N P P V 在临床上的应用也逐年广泛,但就此类装置而言,临床上给予的重视程度明显不够㊂事实上,此类装置具备一些独有的技术特点,如装置所致死腔较其内部容积明显缩小;漏气过大等因素导致人机不同步;人机不同步㊁装置的设计及材质欠佳等导致耐受性降低等,认识及处理不当会严重影响N P P V 的顺利进行及通气效果,容易导致N P P V 失败[12-13]㊂因此,本文对此类装置相关的死腔㊁漏气㊁人机同步性㊁耐受性等技术特点作一综述㊂1 死腔死腔是指在吸气过程中,残留在上㊁下呼吸道以及进入肺泡但未参与气体交换的气体容积,该容积明显增加可导致二氧化碳(C O 2)重复呼吸㊁高碳酸血症等不良生理学效应㊂此类装置具有一定的内部容积,导致N P P V 过程中的死腔容积与正常呼吸时存在明显差异㊂N P P V 时,整个死腔容积被称为动态死腔(d y n a m i c d e a d s pa c e ,V D d y n ),主要由生理死腔(p h y s i o l o g i c d e a d s p a c e ,V D p h y s )和仪器死腔(d e a d s p a c e o ft h e a p pa r a t u s ,V D a p)两部分构成[12]㊂由于N P P V 过程中大多存在持续基础气流所致的冲刷效应,装置所致的V D a p 远低于其内部容积㊂自主呼吸状态下,此类装置导致动态死腔明显增加,可使V D d yn /V T 由32%增加至42%;在应用无创呼吸机给予双水平正压通气(B i P A P )或持续气道内正压通气(C P A P )模式辅助呼吸后,V D d y n /V T 又可从42%分别降至33%和34%,基本接近V D p h y s /V T 水平,若将呼气阀置于面罩上,甚至可将V D d y n /V T 降至28%,低于V D p h y s /V T 水平;若使用B i P A P 模式时,将呼气相正压(E P A P )设置为0c mH 2O 时,V Dd y n /V T 仅可降低至39%;应用有创C P A P 模式,由于基础流速过低,V D d yn /V T 则难以改善[14-15]㊂N a v a l e s i 等[16]通过体外研究计算出其所用口鼻罩㊃754㊃国际呼吸杂志2016年3月第36卷第6期 I n t JR e s pi r ,M a r c h2016,V o l .36,N o .6及鼻罩的V D a p分别为205m l及120m l,却在通气过程中V D a p分别降至118m l及97m l㊂F o d i l等[17]通过计算流体力学方法证实,在N P P V过程中实际内部容积为10.22L 的头盔所致的V D a p仅为370m l㊂尽管将其体积缩小1/3, C O2重复呼吸无明显改变,但若减少基础流速,则C O2重复呼吸量就会增加[15]㊂尽管内部容积存在巨大差异,但各类装置V D a p的差异并不明显㊂F o d i l等[17]分别对口鼻罩㊁全面罩㊁头盔等装置进行计算流体力学分析后发现,几类装置内部容积差异明显,最小为111m l,最大为10.22L,但V D a p的差异明显缩小,最小为110m l,最大仅为370m l㊂C u v e l i e r 等[18]研究发现,尽管全面罩与口鼻罩在内部容积上存在巨大差异,但对高碳酸血症性呼吸衰竭患者进行N P P V辅助呼吸时,两种装置并未对p H值㊁P a C O2以及呼吸困难症状的改善产生显著影响㊂值得注意的是,各类装置V D a p 的差异尽管较小,但依然存在[19]㊂2漏气允许呼吸回路中存在漏气是N P P V的重要特征㊂根据性质上的差异,漏气可被分为有意漏气和无意漏气两种㊂有意漏气是在通气过程必须存在的外漏气流,是经过呼气阀流出以保证患者能够有效呼气,避免或减少C O2重复呼吸[12]㊂大多数无创呼吸机都可对这部分漏气量进行有效补偿,保证该漏气存在时N P P V的正常进行㊂当呼气阀置于此类装置上时,进气口与呼吸阀以设置在装置两端为优,可最大限度的减少死腔,防止C O2重复呼吸㊂漏气量过度增加或降低均会影响通气效果㊂L o u i s等[20]将10种装置和4种无创呼吸机分别组合进行实验研究,所有装置均内置呼气阀,且漏气级别各不相同,对于每种呼吸机而言,不同装置的漏气级别存在匹配㊁过大或过小,以此评价不同有意漏气级别对通气过程的影响,结果发现有意漏气量过大容易导致自动触发或吸气触发敏感度降低,过小则容易导致C O2重复呼吸㊂B o r e l等[21]进行类似的研究发现有意漏气量过大会降低吸气压力上升速度,降低目标潮气量的输送,导致吸呼气切换延迟㊂因此,在呼吸阀内置于此类装置的情况下,应避免与不同品牌的呼吸机混用㊂无意漏气是在通气过程中无需存在但又难以避免的外漏气流,主要通过软垫压缘与面部皮肤之间的缝隙漏出,应用鼻罩时可经口漏出,应用口含器时可经口或鼻漏出㊂由于鼻罩或口鼻罩的应用最为广泛,软垫压缘与面部之间的无意漏气最为常见㊂患者面部结构受到种族㊁年龄以及个体差异等多种因素的影响,比如欧美人群与亚洲人群之间在颧骨及眉骨高度㊁眼距长短㊁鼻梁高低㊁面部左右宽度㊁眼嘴距离㊁下巴长度等方面存在明显反差;与青年人相比,老年人颅骨容积缩小,眉骨㊁鼻骨及上下颌骨变形㊁下坠,皮肤出现松弛㊁皱褶等;个体之间在鼻梁㊁颧骨㊁下颌骨等部位容易出现差异,因此即便设计高度优化,常用装置外形也很难与所有患者的脸型完全匹配,软垫压缘与面部皮肤很难完全贴合[22]㊂无创呼吸机具备漏气补偿功能,允许无意漏气存在,但漏气量过大容易导致人机不同步,表现为自动触发㊁无效触发及吸呼切换延迟等,吸气压力上升缓慢,难以较好满足患者吸气需求,因此应尽可能降低无意漏气量[23-24]㊂在装置设计上,应使用材质较好的软垫,在增强患者舒适度㊁避免皮肤压伤的基础之上,保证软垫压缘能够与皮肤形成更为紧密的贴合;增加头带与面罩之间的衔接点,保证装置压力在面部的分布更为均一,防止局部漏气;在面罩与前额垫之间安置调节装置,根据鼻梁高低进行上下调节以保证面罩与鼻根部之间的紧密贴合[25]㊂此外,在临床操作上应避免过度重复消毒,减少对软垫材质的毁损㊂T s u b o i等[26]研究发现,根据患者脸型进行个体化设计的面罩与常规使用面罩相比,能显著降低面罩压缘与面部之间的无意漏气量㊂但个体化设计难成现实,临床上应对装置进行系统配备㊂3人机同步性每个呼吸周期可被分为四个阶段,即吸气触发㊁吸气期㊁吸呼气切换㊁呼气期[27]㊂人机同步性是指在上诉每个阶段中,呼吸机供给与患者需求的匹配情况;人机不同步是指其中任何一个阶段存在匹配差异㊂人机不同步现象在N P P V过程中常有发生㊂V i g n a u x等[24]对60例急性呼吸衰竭患者进行N P P V并记录人机不同步事件,结果发现自动触发㊁双触发㊁无效触发,吸呼气提前切换㊁延迟切换等事件均有出现,发生率在12%~23%之间;将严重人机不同步定义为不同步次数与呼吸频率之比>10%后,发现严重人机不同步的发生率高达43%㊂如前所述,漏气是导致人机不同步的重要原因㊂在所有装置种类中,头盔因材质较软,顺应性较大,内部容积可压缩性较高,所致的人机不同步问题较为突出㊂N a v a l e s i等[28]在对10例C O P D患者实施N P P V,发现与传统面罩相比头盔所致吸气触发及吸呼气切换明显延迟,无效触发更加频繁,患者呼吸功耗明显增加㊂C o s t a等[29]通过实验研究还发现,与口鼻罩相比,头盔所致压力上升时间延长,人机同步时间缩短㊂因此,如何改善头盔所致的人机不同步值得深究㊂M o e r e r等[30]通过实验研究发现,尽管与传统口鼻罩相比,头盔导致吸气触发存存在明显延迟,但增加C P A P或压力支持(P S)水平后,延迟时间明显缩短㊂V a r g a s等[31]通过临床研究发现,在呼气末正压(P E E P)及P S水平相等时,头盔所致的吸气触发延迟时间及呼吸功耗等较口鼻罩显著增加,但将头盔组P E E P及P S 各增加50%时,呼吸功耗与口鼻罩组基本相似,吸气触发延迟时间明显缩短㊂C o s t a等[29]发现通过提升压力上升速度及吸呼气切换比例可改善人机同步性㊂神经调节通气辅助模式(n e u r a l l y a d j u s t e dv e n t i l a t o r y a s s i s t,N A V A)通过采集膈肌电信号以触发呼吸机送气及进行吸呼气切换,从理论上消除了流速触发所致的人机不同步问题㊂C a mm a r o t a等[32]对10例拔管后低氧型呼吸衰竭患者应用头盔进行N P P V,结果发现与P S V相比,N A V A可显著缩短吸气触发及吸呼气切换延迟时间,显著增加人机同步时间,人机不同步事件发生率明显降低㊂㊃854㊃国际呼吸杂志2016年3月第36卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2016,V o l.36,N o.64耐受性患者能否耐受此类装置直接决定N P P V能否顺利进行甚至成功实施㊂能否实现较好的耐受性除与人机同步性有关外,还与装置的设计㊁材质㊁形状与大小等技术问题有关㊂在所有装置种类中,鼻罩和口鼻罩所涉及的研究最广,应用经验最多㊂对于慢性呼吸衰竭及O S A H S患者,鼻罩的耐受性占据明显优势[16,33]㊂对于急性呼吸衰竭患者, G i r a u l t等[34]研究发现口鼻罩耐受性明显优于鼻罩,鼻罩组73%的患者主因经口漏气导致治疗失败,切换为口鼻罩后大多数患者避免气管插管㊂值得注意的是,急性呼吸衰竭患者不耐受鼻罩主因经口漏气所致,全面罩及头盔也可保证张口呼吸时N P P V的有效进行,因此这些装置的耐受性如何值得关注㊂O z s a n c a k等[35]将全面罩与口鼻罩在急性呼吸衰竭患者中进行对比研究,结果发现二者所患者耐受性相似㊂有证据证实全面罩的耐受性甚至优于口鼻罩[36]㊂A n t o n e l l i等[37]对急性低氧型呼吸衰竭患者进行N P P V过程中,将头盔与口鼻罩进行对比研究,结果发现头盔组因患者不耐受所致气管插管率显著降低㊂对于鼻枕及口含器,应用较少与其耐受性不占优势密切相关㊂鼻枕对于急性呼吸衰竭患者,同样存在经口漏气,对于慢性呼吸衰竭及O S A S患者与鼻罩相比在耐受性上并不占优,有专家建议可将其作为鼻罩或口鼻罩的临时替代品以改善皮肤压伤等并发症[16,25,33]㊂口含器对于急性呼吸衰竭患者难以实现较好的耐受性,主因其要求患者能够较好配合,能够对其保持相对正确的位置,保持闭口呼吸,且容易导致吞咽困难㊁恶心呕吐㊁胃肠胀气㊁牙龈疼痛㊁排痰障碍㊁经鼻漏气等不良反应,目前仅用于神经肌肉疾病并发慢性呼吸衰竭患者[2,38]㊂面部软垫材质过硬,佩戴过紧易致皮肤破溃,佩戴过松又易致漏气㊁眼部刺激等,从而导致耐性性降低,因此对面部软垫的材质要求较高㊂目前常见的软质材料有硅胶㊁凝胶及泡沫等,质量尚可;双层软垫在此基础之上具备更好的耐受性,部分装置的软垫在鼻根与下嘴唇的部位进行了区域薄膜设计,进一步减少软垫对鼻根与下嘴唇压迫感,增强耐受性[39]㊂在临床操作上,过度重复消毒易致软垫材质毁损,装置耐受性降低,应予以避免;并应系统配备各种形状和大小的装置,并为患者精细选择,以增强装置耐受性[40]㊂5总结综上所述,N P P V过程中装置所致的V D a p较其内部容积明显缩小;有意或无意漏气量过大均可导致人机不同步,有意漏气量过小还会导致C O2重复呼吸;人机不同步现象在N P P V过程中常有发生,漏气及头盔的特殊性质是其中的重要原因;良好的装置耐受性是N P P V顺利进行甚至成功实施的关键,能否实现除与人机同步性有关外,还与装置设计有关㊂透彻理解死腔㊁漏气㊁人机同步性㊁耐受性等技术特点,对于保证N P P V的成功实施具有重要价值㊂参考文献[1] H e s sD R.T h e G r o w i n g r o l e o fn o n i n v a s i v e v e n t i l a t i o ni np a t i e n t s r e q u i r i n g p r o l o n g e dm e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n[J].R e s p i rC a r e,2012,57(6):900-918.D O I:10.4187/r e s p c a r e.01692.[2]S f e r r a z z aP a p aG F,D iM a r c oF,A k o u m i a n a k i E,e t a l.R e c e n ta d v a n c e s i n i n t e r f a c e s f o r n o n-i n v a s i v e v e n t i l a t i o n:f r o mb e nc hs t u d i e s t o p r a c t i c a l i s s u e s[J].M i n e r v a A n e s t e s i o l,2012,78(10):1146-1153.[3] C o l l a b o r a t i v e R e s e a r c h G r o u p o f N o n i n v a s i v e M e c h a n i c a lV e n t i l a t i o n f o r C h r o n i cO b s t r u c t i v e P u l m o n a r y D i s e a s e.E a r l yu s eo fn o n-i n v a s i v e p o 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曹志新-无创通气治疗1型呼衰
无创通气降低插管率
无创通气对ICU病死率总体上无明显影响
无创通气降低住院病死率
病死率降低见于200 mm Hg < P/F ≤ 300 mm Hg患者 100 mm Hg ≤ P/F ≤ 200 mm Hg的患者未见病死率下降
免疫抑制患者并发急性呼吸衰竭
研究结论较为矛盾，尚不明确无创通气作为 一线治疗可以降低插管率和病死率
谨慎有限使用无创通气
Wang T, Zhang L, Luo K, et al. BMC Pulm Med 2016; 16:129. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, et al. JAMA 2015; 314:1711.
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谢 谢
无创通气在急性呼吸衰竭治疗中的总体疗效
Crit Care Med 2015; 43:880–888.
无创通气在治疗急性呼吸衰竭时对病死率的影响 78项RCT，共计7365例患者（无创通气3840例，
对照组3525例）
57项无创通气作为急性呼吸衰竭的一线治疗 • 其中4项对照组是有创通气 • 其他53项对照组是氧气治疗
7项研究无创通气用于辅助早期拔除气管内导管 • 对照组是氧气治疗
无创通气治疗急性Ⅰ型呼吸衰竭的总体疗效
Crit Care Med; 2017, 45:e727–e733.
5有创无创转换曹志新
序贯通气组与对照组患者基础情况
组别 序贯通气组 常规通气组 P值 例数 47 43 年龄 （岁） 67.6±10.4 69.7±7.5 性别 （男/女） 28/19 32/11 COPD病程 （年） 20.5±10.0 21.0±12.2 体温 （。C） 37.0±0.9 37.0±0.8 心率 （次/分） 108±16 108±18 呼吸频率 （次/分） 26±8 26±5
Weaning eligibility
Simple weaning criteria,1hr SBT failure Simple weaning criteria,2hr SBT failure 30 minute SBT failure Day 3 + weaning criteria 2hr SBT failure on 3 consecutive days 2 hr SBT failure PIC window PIC window PIC window PIC window 30 min SBT failure
Study
Nava,1998 Girault,1999 Hill, 2000 Chen, 2001 Ferrer,2003 Rabie,2004 Wang,2004 Zheng, 2005 Zou, 2006 Wang, 2005 Trevisan, 2008
NO. of patients 76 90 65
47
6.4±4.4 11.3±6.2 0.000
13.3±7.6 11.3±6.2 0.101
3 12 0.006
1 7 0.019
12±8 16±11 0.047
43
国外对COPD行序贯通气的研究
无创机械通气的应用范围及指征
法。 目前， 由中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 -&> 学组领 导 的 两 项 多 中 心 随 机 对 照 试 验 正 在 进 行， 分别对 4-,,# 在 &’,= 急性加重早期和序贯通气中的作用进行进一 步验证。
作者单位： 8222(2 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾 病研究所
万方数据
100020首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所无创机械通气的应用范围及指征曹志新王辰与有创机械通气有创通气相似无创机械通气nippv本文指无创正压机械通气同样能通过改善通气及气体交换降低呼吸功的消耗对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持因而nippv的适用范围包括从急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭的多种疾病
［8， (］
当呼吸衰竭得到 &’,= 急性加重期患者行有创通气时， 一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤 机， 代之以 4-,,#， 从而减少患者行有创通气的时间， 称之为 有创+无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相
［1+9］ 关并发症， 并减少住院时间 。支气管+肺部感染是 &’,=
急性发作的主要诱因， 经人工气道行有创通气可以有效引流 痰液， 改善通气， 有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭。当 临床出现以胸片支气管+肺部感染影明显吸收， 痰量减少、 粘 度下降， 呼吸力学指标有所改善为主要标志的 “肺部感染控 制窗” 时， 即撤离有创通气， 改换 4-,,# 来继续和进一步缓解 呼吸肌疲劳。序贯通气成功的关键是把握有创通气转为无 创通气的切换点和规范有效地运用无创通气。以 “肺部感染 控制窗” 为切换点进行序贯通气， 在实践中证明是行之有效
［9］ 的 ， 并已在国内一些单位作为 &’,= 机械通气的常规方
3序贯通气及设备曹志新
序贯通气在慢阻肺急性加重中的应用价值最为肯定 The value of sequential mechanical ventilation is most affirmative on AECOPD……
序贯通气可明显缩短有创通气时间，
减少VAP，缩短住ICU时间The strategy of sequential
Ferrer, 2003 Trevisan, 2008
常规撤机组 Conventional-weaning group
有创-无创序贯通气的 临 床 应 用 及 设 备 选 择
The application and equipment selection of Sequential Invasive-Noninvasive Ventilation
首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所
研究结果Result：Ferrer, 2003
序贯通气组疗效全面优于常规撤机 组
有创通气时间短 (9.5±8.3 vs. 20.1±13.1days, p=0.003) 撤机成功率高 (p=0.002) 住ICU时间短 (14.1±9.2 vs. 25.0±12.5 days, p=0.002) 住院时间短 (27.8±14.6 vs. 40.8±21.4 days, p=0.026) 气管切开率低 (5% vs. 59%, p＜0.001) HAP发生率低 (24% vs. 59%, p=0.042) 感染中毒休克发生率低 (10% vs. 41%, p=0.045) ICU内存活率高 (90% vs. 59%, p=0.045) 90天存活率高 (p=0.044)
《无创正压机械通气》课件
目录
• 无创正压机械通气概述 • 无创正压机械通气的适应症与禁忌症 • 无创正压机械通气治疗过程 • 无创正压机械通气与其他呼吸支持方
式的比较
目录
• 无创正压机械通气在临床实践中的应 用案例
• 无创正压机械通气的研究进展与未来 展望
01
CATALOGUE
无创正压机械通气概述
治疗后的护理
清洁与消毒
每次使用后对面罩和呼吸机进行 清洁和消毒，确保卫生安全。
皮肤护理
定期检查患者的皮肤状况，特别是 面罩佩戴部位的皮肤，避免压疮等 并发症。
随访与评估
治疗后定期随访患者，了解患者的 恢复情况，评估治疗效果，及时调 整治疗方案。
04
CATALOGUE
无创正压机械通气与其他呼吸支持方式的 比较
使用便捷性
无创正压机械通气操作相对简单，易于掌握；其他无创呼吸支持方式可能需要特殊设备和 技术。
无创正压机械通气在不同疾病中的应用比较
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
01
无创正压机械通气可改善COPD患者的呼吸困难，提高生活质量
。
哮喘急性发作
02
对于哮喘急性发作患者，无创正压机械通气可缓解症状，降低
住院率。
手术后患者可能出现呼吸困难，无创正压 机械通气可以帮助患者快速恢复呼吸功能 。
禁忌症
面部创伤或畸形
无创正压机械通气需要佩戴面 罩，面部创伤或畸形可能影响
佩戴和通气效果。
气胸或纵隔气肿
无创正压机械通气会增加胸腔 内压力，可能导致气胸或纵隔 气肿加重。
严重心血管疾病
对于严重心血管疾病患者，无 创正压机械通气可能会增加心 脏负担，需谨慎使用。
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呼气
呼气
呼气
正
肺内压
0
负
吸气
吸气
吸气
IPAP
肺内压
呼气
EPAP
呼气
呼气
正
0
负
吸气
吸气
吸气
正压通气取得良好疗效的关键因素
呼吸机高-低压力转换与患者吸-呼气动作同步 高、低压力的治疗作用
吸气相正压是决定通气量的主要因素 呼气相正压的作用较为复杂
人机同步是正压通气取得良好疗效的关键
呼吸机高-低压转换与 患者吸-呼气同步
中华结核和呼吸杂志.2008,31:116-9.
漏气对压力上升时间的影响-压力上升时间延长
漏气对切换的影响-切换延迟
用于无创通气呼吸机的特点
“漏气补偿”是关键
漏气状态下维持压力 漏气状态下维持人-机同步
• 触发、压力上升时间、切换
不同呼吸机的漏气补偿
BiPAP Vision: CPAP
Drager Evita 4:CPAP
所有变量p＝0.000
中华结核和呼吸杂志.2008,31:116-9.
自动触发引起的人-机不协调
流 速 压 力
•压力未能有效转换成流速
中华结核和呼吸杂志.2008,31:116-9.
•呼吸频率增快 •呼气末流速曲线未回基线
•产生PEEPi
上机反而更不好
——“不耐受”的原因之一？
出现自动触发的可能原因： 基线补偿不足
患者吸气功耗最低 获得最适吸气辅助
人机同步是“高、低压” 取得疗效的前提
流速 气道内压 胸腔内压
影响人机同步的因素
患者方面因素
呼吸系统阻力↑ 特别是气道阻力↑
呼吸机方面
触发 压力上升时间 （峰流速） 切换
Chest 2009;135;669-677.
漏气是影响人机同步的 另一重要因素
无
北京市呼吸疾病研究所
北京市呼吸与危重症诊治工程技术研究中心
曹志新
无创通气的原理
临床原理
正压通气原理（与有创通气相同） 人机连接原理（面罩与上呼吸道） 漏气补偿原理
工程原理
无创、有创通气均属正压机械通气
是呼吸机控制和/或辅助下的呼吸 是患者呼吸动力的延展
无创、有创通气具有相同的正压通气原理
“漏气”是无创通气时的重要问题
有创呼吸机 ↓
气管内导管 ↓
管路密闭
无创呼吸机 ↓
口/鼻面罩 ↓
管路漏气
无创通气时的“漏气”
总漏气 (total air leak)
非允许漏气 (unintentional air
可允许l漏ea气k) (intentional air leak)
呼气孔
无创通气时的“漏气补偿”（1）
自动触发在无创通气时较为常见
中华结核和呼吸杂志.2008,31:116-9. Chest 2005;128;3691-3698.
漏气是导致自动触发的最主要影响因素
产生自动触发的主要影响因素
漏气量 IPAP R气道 Trigger
B
0.709 0.035 -0.008 -0.842
EXP(B) 2.032 1.036 0.992 0.431
触发补偿-以调整流速基线为实现手段
无创通气的基线是相对的“0”流速 漏气量增加时，调整基线以保持正确的触发
P
5
F
0（5）
t
0（10）
t
无创通气时的“漏气补偿”（3）
压力上升时间补偿 切换补偿 ——与触发补偿共同保证漏气状态下
的人机同步
漏气对人机同步的不利影响
漏气对触发的影响：自动触发
在BiPAP模式下
T模式关闭
S模式 T模式关闭
平台阀 配套呼气孔
自动触发的概念
自动触发(auto-triggering)
呼吸机的触发不是由患者吸气动作引起 也不是由预设的通气频率引起
有创呼吸机漏气时可见
Chest,1991,100:1172-73. Crit Care Med,1995,23:1739-1744.
总之 无创通气原理在临床和工程学上还存在 有待阐明之处，无创呼吸机还需完善，
临床应用无创通气时应加以注意。
压力补偿 — 以流速的变化为实现手段
无创通气采用“定压”方式 漏气量增加时，提高流速以维持压力
P 5
F 10
5
漏气量增加
t 补偿的流速
t
无创呼吸机一般具有较高的压力补偿能力
测试表明
以CPAP方式工作时， 管路内压力不随漏气量增加而改变
可完全代偿70-100L/min的总漏气量
无创通气时的“漏气补偿”（2）