叶天士轻苦微辛法治疗肠痹思想浅析
叶天士治疗胸痹理法用药探讨
叶天士治疗胸痹理法用药探讨标签：叶天士；胸痹医案；中医治法；用药特色叶佳(1667～1746)，字天士，号香岩，祖籍在安徽歙县，出生于江苏吴县，是清代著名的医家。
叶氏一生忙于诊务，鲜少著述，其中《临证指南》是由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。
全书共十一卷，以疾病为纲分为89门，广涉内、外、妇、儿、五官各科，每病例医案若干，后附叶氏门人等所撰论治一篇，以提示治决大要。
笔者就叶天士对胸痹的治法，用药特点进行分析，现浅述如下。
1治疗胸痹三法1．1辛温通阳辛则能散、能行，温则温里散寒，温通经络，补火助阳，辛温祛寒而通其阳。
由于素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳。
或肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，可致使胸阳不振，最终发展为胸痹。
正如《医门法律·中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。
”《类证治载·胸痹》也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。
”叶氏说：“寒痰浊气凝遏，辛温定法。
”叶天士治疗胸痹，非常重视辛温通阳这一法则的运用，同时也十分认真谨慎，正如叶氏说：“夫用药如用兵，须投之必胜，非徒纪律己也。
”也很重视时令、季节、体质的研究，根据脏腑气血阴阳经络具体情况，辨证施治。
叶氏说：“辛以助阳之用”、“凡肾虚忌燥，以辛润温药”，除了阴寒凝聚需用温燥外，一般叶氏都认为桂附等温燥气雄猛烈易伤营阴。
叶氏常用药如：薤白、桂枝、生姜、干姜、白酒、附子、肉桂、小茴香、川椒等，在胸痹医案14个病例中，薤白、桂枝应用最多。
案例：浦中阳困顿，浊阴凝冱，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食，亦是阳伤，温通阳气。
处方：薤白三钱，半夏三钱，茯苓五钱，干姜一钱，桂枝五分。
1．2活血通络《医学入门》说：“经者，径也；经之支脉旁出者为络。
”络脉是分支，呈网状分布于全身。
血液流行于其中，通过气的推动、固摄作用，把精华物质运布全身，正如《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。
周天寒辛开苦降法治疗脾胃病经验
实用中医药杂志 2019年9月 第35卷9期（总第320期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2019.Vol.35 No.9·1130·辛开苦降法又称“苦辛通降”、“寒温并用”法，是基于药物的四气五味，将辛温与苦寒药性截然相反的药物相合配伍，用以宣通降泄、调畅气机、平调寒热、燮理阴阳，常用于升降失常、寒热错杂、虚实夹杂、痰淤湿热交阻之证。
周天寒主任中医师是全国第四批、第五批、第六批中医药师承指导老师，擅长应用辛开苦降法治疗脾胃疾病，现将其经验介绍如下。
辛开苦降法始于《内经》［1］，《素问·阴阳应象大论》提出“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，首次指明辛味药属阳、能散能行，苦味药为阴、能降能泄。
《素问·至真大要论》谓“风淫于内，治以辛凉，佐以苦（甘），以甘缓之，以辛散之”；“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。
湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”；“阳明之复治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”。
依据天地之气淫胜的不同、六气胜复的区别，提出了辛开苦降的治则。
张仲景则遵《内经》之旨，创立了以“半夏泻心汤”为代表的诸多辛开苦降方剂［2］。
成无己、尤在泾、李东垣、朱丹溪进一步充实了辛开苦降理论。
叶天士在《临证指南医案》［3］中指出“微苦以清降，微辛以宣通”，“苦寒能清热除湿”，“辛通能开气泄浊”，“辛以开之，苦以降之”，“以苦降其逆，辛通其痹”，将辛开苦降与轻可去实理论相结合，创出多个泻心汤类方，细化提出轻苦微辛法，把辛开苦降法开始用于温热病的治疗。
吴鞠通在《温病条辨》［4］中指出“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，“苦与辛合，能降能通”的观点，阐述了辛开苦降法的作用机理，创制了辛苦寒、辛苦温、辛苦热、辛苦淡法。
1 辛热苦寒痞证。
周天寒以张仲景的半夏泻心汤为基础，指出其重点在于调理脾胃气机，用方以干姜、黄连为对药。
叶天士气味配伍治疗胃脘痛浅析
叶天士气味配伍治疗胃脘痛浅析赵娜;李俊;陈建钿;戴琦【摘要】胃脘痛是临床常见病,清代名医叶天士对治疗该病症颇有见解,擅以药物气味分治不同证型.通过叶天士《临证指南医案·胃脘痛》,分析从气味配伍角度归纳其治胃病四法,以供临床参考.【期刊名称】《中国民族民间医药》【年(卷),期】2017(026)023【总页数】2页(P65-66)【关键词】叶天士;胃脘痛;气味配伍【作者】赵娜;李俊;陈建钿;戴琦【作者单位】江西中医药大学临床医学院,江西南昌330006;江西中医药大学临床医学院,江西南昌330006;江西中医药大学临床医学院,江西南昌330006;江西省中医院,江西南昌330006【正文语种】中文【中图分类】R249胃脘痛是临床常见病，历代医家对治疗此病积累了丰富的临床经验，叶天士对此病亦有独特的见解，认为“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”,“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”[1]。
从其药物配伍的原则探其治胃脘痛大义，不外乎苦辛通降理气、辛润通络、辛甘扶阳、甘凉润滑益阴四法。
笔者浅析其气味治则，探其用药规律，以期临床运用。
叶天士云：“肝木宜疏，胃府宜降；肝木横逆，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明”。
肝失疏泄，气机不畅，脾胃之气升降失施；五行中肝属木，脾胃属土，木旺乘土，土虚木乘，都易产生胃脘痛。
叶氏尤其重视肝胃间的关系，叶氏治胃脘痛中的医案共有49个，其中提到肝的有45个[1]。
肝与胃之间的关系主要体现在气机的运行，气机顺畅，升降正常，诸症自愈。
《素问·藏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。
辛能行能散，且顺其肝之本性，苦能泄，合而用之，升降复常，且寒热平调[3]。
此类辛味药常用干姜、半夏、姜汁、桔梗、橘红、延胡等，苦味药选川连、枳实、杏仁、山栀、川楝子、厚朴等。
此法适用于气阻胃滞及肝气郁滞犯胃所致气机不畅，寒热错杂，虚实夹杂诸证。
以叶天士学术思想指导慢性胃炎的治疗
以叶天士学术思想指导慢性胃炎的治疗摘要】从叶天士“胃阴学说”、“久痛入络”学说及温病学的卫气营血辨证理论，结合西医检查与病理表现，探讨慢性胃炎的发病机制，以此为原则指导慢性胃炎的治疗，既有理论基础，也有科学依据。
【关键词】叶天士学术思想慢性胃炎证治叶天士在《临证指南医案》、《温热论》中创立了“胃阴学说”、“久痛入络”学说及温病学的卫气营血辨证理论，对脾胃病症的辨证论治有普遍指导意义，尤其对胃脘痛的治疗可谓独居匠心，承先启后。
本文就运用叶氏理论为指导治疗慢性胃炎作一探讨，以为抛砖引玉。
1 胃阴学说独树帜，甘凉清养咸相宜1.1 阴虚为常叶天士根据“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴则安”的生理特点，得出了“脾喜刚燥，胃喜柔润”的论点，从而据此创立了“胃阴学说”，在《临证指南医案·脾胃》中主张治胃以甘凉通降为主，“甘平或甘凉濡润以养胃阴”，“津液来复使之通降”，其补东垣未备的养阴治法，常为后人所推崇应用。
观慢性胃炎之病机，初病多实，以肝胃气滞、肝胃郁热者居多，久则由实转虚，而致脾胃虚弱。
在正虚之中，以阴虚为常，气虚、阳虚为次，尤其是慢性萎缩性胃炎、胃手术后残胃萎缩性胃炎及慢性萎缩性胃炎伴更年期内分泌紊乱者，常导致伤阴、耗气、损阳。
胃镜象常见胃黏膜苍白或红白相间，以白为主，黏膜下血管显露，或残胃腔内黄绿色潴留液。
故应予以清润，“进以甘寒”。
运用叶氏的养阴法治疗慢性胃炎概之有四。
1.2 甘凉濡润法适用于燥热或木火升腾，灼烁胃阴者，症见胃脘隐痛，或脘腹痞满，饥不欲食，思凉饮，干呕，五心烦热，大便秘结，舌红绛，脉细数。
常用药如沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生地、甘蔗汁、梨汁、白扁豆、生甘草等。
1.3 酸甘济阴法适用于肝阴虚耗，肝用太过，化热上扰，胃阴灼伤者，症见胃脘灼痛，或气塞脘闷，不饥不饱，干呕噫气，心中烦热，喜食酸甘，口渴喜饮，唇赤舌干，无苔光剥，此为肝胃阴伤，胃属阳土，喜凉宜润；肝为刚脏，喜柔宜和，酸甘两济其阴，其病自愈。
叶天士是这样用小方的
叶天士是这样用小方的导读叶天士为清代著名医家。
叶氏之方药味虽少，但其理颇深。
小方药味精简，便于研究。
叶氏运用小方具有“学有根柢，效法仲景”、“博采众长，善用古方”、“论药处方，尤重气味”、“重视脏腑，分经用药”、“病有套法，辨证施治”等特点。
叶天士简介叶天士，名桂，号香岩，晚号上津老人，江苏吴县人，是清代著名医学家，四大温病学家之一。
叶氏临证经验丰富，长于治疗外疫温病及内科杂病，在幼科、妇科、外科等也多有建树。
叶天士临证多用小方叶天士临证多用小方。
所谓小方，归纳起来有以下3种含义：①病势轻浅，不必猛剂。
②治疗上焦病证，剂量宜轻。
③用药精简，药味须少。
叶氏运用小方，正体现在这三方面。
不仅用药平稳，剂量轻清，更体现在用药之精简。
叶氏运用小方具有以下特点。
1.学有根柢，效法仲景叶氏博学多长，方多发明。
究其所用之方，多出仲景。
叶氏用仲景原方，可见于《临证指南医案》中以麦门冬汤治疗咳嗽，以苓桂术甘汤治胸痹等。
但从所载医案看来，叶氏运用仲景原方的医案较少，更多的是从仲景方中加减化裁而来之例。
▲ 如张仲景用枳术丸治疗下痞，而叶氏以厚朴代枳实，以“白术补太阴，厚朴通阳明”，以达宽胀除满之力。
▲又如叶天士以栀子豉汤加减，把该方广泛应用于肿胀、痞证、风温、肝火、胃脘痛、腹痛等多种疾病中，因其气味俱薄，可清透上焦热结、开宣肺气、清肝理胃止痛、清利湿热、调畅气机。
▲叶氏仿仲景之法创制新方之例，如《叶案存真》中“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘛痉已见，厥阳内风上冒”案，叶天士用阿胶、鲜生地黄、元参、鲜石菖蒲、黄连、童便护下焦之阴，清解温热之深藏。
2.博采众长，善用古方叶氏博采众长，善熔百家经验，不仅对仲景之方认识深刻，对其他前人圣贤之方亦有独到见解，并灵活运用，心裁叠出。
▲“胃阳不足，宜用《外台》茯苓饮。
”▲“呕吐眩晕，肝胃两经受病，阳气不交于阴，阳跷穴空，寤不肯寐。
《灵枢》方半夏秫米汤主之。
叶天士对《伤寒论》方的运用
叶天士对《伤寒论》方的运用 一、对桂枝汤的运用 桂枝汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣同用，具有外和营卫、内和脾胃的作用，叶天士《临证指南医案》中运用本方的治案虽不多，但应用范围颇为广泛，无论风寒、温热、各种杂病，凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒，或在里的明阳不和，在外的营卫失调等，都可以本方化裁治疗。这对掌握运用桂枝汤是极有启发意义的，试分析如下： （一）治外感病 叶氏运用桂枝汤治外感，并不局限于风寒，也不一定是太阳表虚证。如虚人患外感，只有轻微的余热，表明正气较虚，邪亦不重，用本方加人参、当归以益气养营，佐广皮以理气和中；治病后复感寒邪，证见背寒、头痛、鼻塞、肺气失宣，用本方加杏仁以宣肺，又如治阴虚风温，气从左升，用桂枝汤加杏仁宣肺外，更加花粉以生津清热；又如脉数促，苔白，不饥，寒热，汗出，初起腹痛，脐左有形，叶氏断为劳倦复感温邪，照理应用寒剂，但鉴于病延两旬又六，微咳有痰，并不渴饮，且寒来微微齿痉，足征营卫之气已经大伤，再延搁下去就有虚脱的可能，根据“随证治之”的原则，此时则应以复阳为急，故用桂枝汤去生姜的辛散，加黄芪、牡蛎以固护卫阳，希望营卫之气复，庶几寒热可解。（风门沈案、寒门某案、风温门某案、温热门曹案） （二）治咳嗽 叶氏运用桂枝汤主治的咳嗽，大多由于阳伤饮结，或中虚少运，湿痰阻遏气分。所以在咳嗽的同时多伴形寒畏冷（间有发热），头痛，苔白，脉或沉细，或兼神疲，而且咳嗽的时间往往缠绵不已，或虽暂愈却容易复发，针对这一病机，自以温阳化饮为治，故以桂枝汤温阳，或加杏仁苦降以肃肺，或加茯苓、薏仁淡渗以利饮，或加半夏辛燥以祛痰；如果阳虚较甚，芍药酸寒，生姜辛散，可减去不用；痰湿较甚，大枣的泥滞亦可去而不用；若因卫阳受伤而遇风则咳的，还可以加黄芪、白术、防风（玉屏风散）以固卫，佐当归以温营；若兼见津伤口渴，也可加入花粉以生津止渴（咳嗽门某案四则、又王案、朱案、吴案、痰快门黄案）。 （三）治寒热如疟 叶案所载的寒热如疟，既不是风寒之邪郁于肌表，也不是风热之邪羁留少阳，而是起于产后失调，或烦劳抑郁伤阳，以致阴阳并损，营卫循行失其常度，累及阳维所致。其证候特点是：恶寒多从背起，而后发热，热过无汗，故知不是疟邪，且寒热戍起丑衰，解时无汗，与外感表证亦不相同。由于寒热时作，经岁不痊，正气大虚，故脉衰（或脉空大，按之不鼓）、形夺（肌消神铄）；但二便颇利，并不渴饮，亦非里热；气虚则血痹，故或兼经闭，中虚则金失养，故或伴久嗽，且多入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已。这种如疟，固非桂麻各半汤等小发汗法所能治，亦非小柴胡汤等和解法所胜任，叶氏宗《内经》“阳维为病苦寒热”的理论，独创性地采用桂枝汤加当归、茯苓以宣通气痹，温养营分，或去芍药加鹿角霜（一例用生鹿角）以补奇脉；或另服回生丹以推陈致新（调经门董案、产后门陈案、种福堂公选医案沈案）。 （四）治疟、泻、喘、痞 桂枝汤主治的疟疾，据案中所载，高年发疟，寒热夜作，胸闷不欲食，烦渴热频，虑其邪陷为厥，所以用本方和营达邪，因胸闷故去甘草，因烦渴热频，故加黄芩、花粉、牡蛎清热滋阴（疟门孙案）。关于所主的洞泄不已，乃是针对营气不振、清阳亦伤的病机特点，确定辛润宜减，甘温宜加的治疗原则，故用本方，以煨姜易生姜，更加肉桂、人参、茯苓以增强养营温阳的力量（便血门朱姓又案）。《伤寒论》中治喘，原有桂枝加厚朴杏子之制，叶案所载的喘证，因中焦虚而痰饮留伏，故亦用桂枝汤去甘草以温中，佐杏仁泄肺，茯苓、薏仁淡渗，这样，三焦得通则伏饮自化，然饮伏既久，有酿热之虑，故又佐以糖炒石膏，取其清热而不伤胃，且石膏借辛热亦能豁痰（《名医方论·喻嘉言》），何况石膏本身亦具镇坠能下胃家痰热的作用（缪仲淳《医学广笔记》），至于对该证的诊断，如询问过去服药的情况，据曾用苦寒不效，服三拗汤音出喘缓，因知里有伏饮；再如询问以往的病史，据曾有“呕逆下血”的宿恙，因知中焦必虚。这对临床辨证亦颇有指导价值（痰饮门某案）。叶氏运用桂枝汤治疗的痞证，主要病机是“中阳虚而旋运失司”，诊断方法同样是参考以往的治疗经过，据患者精气内损，是皆藏病，过去用萸、地甘酸，虽然未为背谬，但是，清阳先伤于上，阴柔之药反碍阳气之旋运，遂致中痞食减，再结合患者“食姜稍舒”的特有情况，证明这是辛以助阳的缘故，从而确诊为阳虚致痞。既属阳虚失运，那么，辛甘理阳自是的治，桂枝汤去芍药加茯苓自是针对性方剂。方证切合，“可效”也自是意料中事。理阳可效，那么，以往曾用黄芪、麦冬、枣仁诸药，反蒙上焦，肯定是极其背谬了（痞门沈案）。 （五）治胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛 桂枝汤主治的胃脘痛，多因劳力伤阳或久泄伤营而致，其特点是劳力则痛作，得食自缓，虽亦间有得食而反痛甚的，但手按必少缓，再参合纳食不甘，嗳噫欲呕以及脉软形寒（或背寒）等脉证，胃阳败伤（按当是虚甚的意思）无疑，古谓“络虚则痛”，故用温阳养营的桂枝汤，胃阳虚甚，故去芍药，加人参、茯苓以益气通阳。或加当归、桃仁以养营和血。由于证属虚寒，攻痰破气等药，自当严禁使用（胃脘痛门顾案费案、某案、盛又案）。桂枝汤主治的腹痛，其特点是：一为腹痛的时间较长，如腹痛两月，或当脐腹痛，发于冬季，春深渐愈；二为遇寒则发，过饥劳动亦发；三为腹痛的同时多伴有嗳气，或心悸欲呕，或胸痹咽阻，或寒慄、冷汗，或周身刺痛等，四为脉象虚弱，如脉右虚，左虚弦数等。究其性质多属内损，若是妇女患者，则有经闭成劳之虑。治疗这类腹痛，不是偏寒偏热可以攻病，所以要使用桂枝汤，也不是因寒投热，目的在于温养气血以使条达，故加当归、茯苓以增强温营通阳之力，如果寒较甚的，以肉桂易桂枝，炮姜代生姜。如在阳虚较甚的情况下，芍药也可不用，假如患者情怀少畅，必须开导其开怀安养，勿徒恃药物的作用，这也是医护上值得注意的问题（产后门余案、调经门王案、腹痛门袁案）。至于所治的胁痛，亦属虚寒性质，案载左胁下痛，食入则安，就是营分虚寒的确证，改用桂枝汤加当归、肉桂以温营止痛（胁痛门沈案）。桂枝汤还有治疗身痛的作用，但《伤寒论》仅是治表证身痛，而叶氏却用以治内伤身痛，如案载劳力伤，身痛无力，用桂枝汤去生姜加当归、五加皮；又如脉虚身热，腰髀皆痛，少腹有形攻触，是因藏阴奇脉受伤，用桂枝汤加当归、茯苓。叶氏惟恐误认为外感，滥用发表的方法，在案语中特别指出“不可作外感治”，是寓有深意的（虚劳门邢案、腰腿足痛门吴案）。 （六）治时常发疹 案载因气血凝滞，以致五六年来时常发疹，发时身不大热，每大便则腹痛里急。这种发疹既有数年之久，而且时常发作，用过的治法一定很多，叶氏却据发疹时的症候特点，断为气血凝滞，指出当从郁病推求，因之采用桂枝汤去姜、枣加当归以温通营血，加酒制大黄、枳实以行气通滞。细绎方义，颇似桂枝加大黄汤，但比桂枝加大黄汤的作用更觉完备（腰痛门徐案）。 由于叶氏对于桂枝汤的运用，大多属于虚寒性质，所以在三十一案中有十四案去了芍药，十四案加入茯苓，十五案加入当归，这样就可以大大增强温营通阳的力量。至于欲宣肺气可加杏仁，欲理中气可加广皮、枳实，欲益胃气可加人参，欲助卫气可加芪、术、防风，欲温奇脉可加鹿角霜，以及加肉桂之温，半夏之燥，苡仁之利，桃仁之活血，大黄之通滞，还有花粉的生津，牡蛎的固涩，黄芩、石膏的清热等，都有一定规律可循，值得深入研究。 二、对栀子豉汤的运用 （一）《伤寒论》有关栀子豉汤的记载 栀子豉汤首见于《伤寒论》，是治疗无形邪热郁于胸膈而致之胸脘窒闷、烦扰不安的有效方剂。据《伤寒论》所载：该方所治多属于汗吐下后余邪为患，其主证胸闷、虑烦（如烦热、虚烦不得眠、下利后更烦、心中懊憹、胸中窒及心中结痛等）；其他见证，舌上苔，按之心下濡，饥不能食，但头汗出，其外有热手足温等。舌上苔，表明邪已去表入里，热郁气滞；按之心下濡，证明是无形热结；饥不能食，是因胃热消谷故知饥，热郁气滞故不能食；但头汗出，是热郁于里而蒸于上的缘故；其外有热，手足温，既不是太阳、少阳病，也不是三阴病，同时也未达到阳明经热炽盛与阳明府实的程度。此外，还有“病人旧微溏者，不可与服之？” 的用方禁例。因为栀子豉汤毕竟是苦寒之剂，所以脾阳素虚的人，虽具有栀子豉汤证，也不可使用该方，这就意味着治病必须照顾病人素质，用方既要知其所长，也要知其所短， 才能受其功而免蹈其弊。由此可见《伤寒论》中有关该方的叙述，是比较全面的。这对掌握栀子豉汤的运用，有很大的指导意义。 （二）叶氏对运用栀子豉汤的贡献 然而，临床上象虚烦懊憹那样典型的证候固然会有，但毕竟不是太多，而且也不一定是汗吐下后。因此，要想达到理论密切联系实际，更好地运用该方，仅据《伤寒论》所叙述的症状，远远不够，必须进一步领会它的精神实质，叶氏以他的丰富经验对该方的具体运用，作出了巨大贡献。 首先，他对该方的作用有深透的理解，如：解其陈腐郁热、宣其陈腐郁结等。其次，对栀子豉汤证的病机有全面的认识。仅从《临证指南医案》运用该方治疗的三十七案来看：既用于外感病如风温、暑湿、秋燥等，又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等；气分郁热证固然用之，嗽血、吐血证亦间用之；上中焦病用之，下焦病亦间用之，甚至邪热弥漫上中下三焦亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有栀子、豆豉两味，叶氏在运用时，每佐入一些微苦微辛的药物，意取“微苦以清降，微辛以宣通”，这更使得栀子豉汤的作用大为增强，从而提高了疗效。 （三）叶氏运用栀子豉汤治案的分析 1．治风湿入肺，肺气膹郁：风温从上而入，肺先受病，肺气不得舒转，故外则形寒、头胀、身疼，内则胸脘痞满，咳嗽、懊憹，或外发皮毛为疹，或内熏膻中而神迷，要以舒展肺气为主，故四案都用栀子、豆豉、杏仁、蒌皮、郁金五味，一则因形寒而用苏梗（肺痹门某女案），一则因不饥而用橘红（风温门某完），一则因肺热而用桑叶（风温门郭案），一则因神迷而用菖蒲（公选医案方案）。另一案未用郁金，却用黄芩、枳实汁（风温门叶案），当是增强清肺开痞的力量，至于脉数，暮热，头痛，腰疼，口燥一案，里热较甚，故用栀子、豆豉、杏仁，伍以桔梗、连翘、黄芩（温热门某案）。 2．治暑湿内侵，肺胃不和：叶氏用栀子豉汤治疗这类疾病，常佐杏仁、郁金，如证见痰多咳呕，暑郁于上加杏仁、郁金、石膏、半夏以辛开涤暑（暑门范娃又案）；脉寸大，头晕，脘中食不多下，加杏仁、郁金、竹叶、滑石并以甘淡渗湿（暑门龚案）；头胀，脘闷不饥，腹痛恶心，当三焦同治，故加杏仁、橘红、半夏、厚朴、黄芩、滑石以宣中为主（暑门
叶天士的四大调理脾胃良方要收藏
叶天士的四大调理脾胃良方要收藏脾胃是人体的“后天之本”，那脾胃对于人体的重要性也就不言而喻啦！养好脾胃，身体才能棒棒哒！至于调理脾胃的方法到底有哪些，就让小编为您一一揭晓吧！脾胃学说，世称东垣最精，所著补中益气、调中益气、升阳益胃等方，有功医林，固属不浅。
然东垣的立论与观点，原以内伤劳倦为主，用药多是甘温益气升阳，符合《内经》“劳者温之”之义。
如若病者不属于劳倦，属阴亏阳旺之躯、热病初愈之体，则阴津不充的倦怠不食，补气升阳皆非所宜。
叶氏医案中还有“胃腑主乎气，气得下行为顺，东垣有升阳益胃之条，似乎相悖”(《三家医案合刻·叶天士医案》)。
昔日高鼓峰在《医家心法》中有言：“殊不知肠胃之为物，最喜润泽，试以羊豕之肚观之，必是滑腻稠黏，如液如脂，如膏如泽，在人胃亦如之，所谓阴也。
”《内经》有“五脏以藏为用，六腑以通为补”之说，脏腑阴阳性质不同，用药自别。
叶氏根据《内经》之旨，说明“太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；脾喜刚燥，胃喜柔顺”。
故徐灵胎在《临证指南医案·脾胃门》中眉批：“名言至论，深得《内经》之旨，此老必有传授其学，不尔，未能如此深造也。
”观徐氏之评，似不为过。
东垣创立脾胃学说，其功固伟，但只是将脾胃笼统而言，未把一脏一腑的阴阳性质精详分别，这是美中不足。
脾胃学说东垣创于前，叶氏善其后，叶氏可谓东垣的功臣，至此，脾胃学说更臻完备。
兹将叶天士调治脾胃的阴阳四法列于下。
1.温通胃阳法（《临证指南医案·噎膈反胃门·朱案》）【主治】胃阳衰微。
纳食甚少，脉右濡缓，知饥不欲食，或胃痛，呕吐，泛吐清水，口淡无味，脘腹胀满等。
【处方】人参9g，制半夏9g，白茯苓9g，生姜汁2匙，白香粳米18g。
【加减】脉细，胃阳极衰者，加淡附片，干姜易生姜汁;肝木乘胃，气升至咽，懒食脘痞者，加木瓜、乌梅；脘腹胀满者，去生姜汁、粳米，加枳实、干姜；泄泻者，去半夏、粳米，加益智仁、荷叶。
从《临证指南医案》探析叶天士辨治肺痹的特色
环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.61163 ㊃学术论坛㊃基金项目:国家自然科学金地区科学基金(5351403325/2004)作者单位:330004 南昌,江西中医药大学研究生院[苏搏超(博士研究生)㊁贾冬冬(博士研究生)],岐黄国医书院(刘英锋)作者简介:苏搏超(1992-),2019级在读博士研究生㊂研究方向:中医学临床基础方向㊂E⁃mail:Ifzsbc@通信作者:刘英锋(1960-),博士,教授,博士生导师㊂研究方向:从事中医临床基础学科研究㊂E⁃mail:ncfengyingliu@从‘临证指南医案“探析叶天士辨治肺痹的特色苏搏超 贾冬冬 刘英锋【摘要】 本文从病因病机㊁辨证诊断㊁治则治法和选方用药等方面系统探析了叶天士‘临证指南医案“辨治 肺痹”的经验特色㊂叶氏明确提出外六淫皆可致肺痹,同时对内因致病加以充实,突出肺气痹阻的核心病机,重视痰湿水饮的续发病理㊂在肺痹临床症象上,有了更为丰富的扩展㊂在治则治法上,重视审势治病的轻重缓急㊁内外合因的表里同治㊁立微辛微苦宣通兼降之法,且注意肺与其他脏器关系,如肺与胃肠㊁肺与肝㊁肺与膀胱等㊂在肺痹辨治的方药上,善用苇茎汤合泻肺剂㊁木防己汤加减㊁三仁汤加减等,主用辛香宣通之药,配用清润苦降,佐以渗利水湿药,并根据兼邪佐用它药㊂通过挖掘其学术理论和辨证方药亮点,以期为现代中医肺病临床实践提供借鉴㊂【关键词】 叶天士; ‘临证指南医案“; 肺痹; 病因病机; 治则治法; 经验特色【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.017 肺痹为五脏痹之一[1],肺痹多由皮痹日久不愈,复感外邪,内舍于肺而致[2];皮痹若见喘嗽气急,胸背疼痛,心胸烦闷,卧则喘促,甚则呕恶者为肺痹[3]㊂现代医学的间质性肺炎㊁系统性硬化㊁皮肌炎㊁类风湿关节炎㊁混合结缔组织病㊁干燥综合征㊁系统性红斑狼疮㊁强直性脊柱炎等可出现肺痹表现[4]㊂清代名医叶天士不仅为一代温病学大家,而且其对内伤杂病的学术造诣也极高㊂笔者从‘临证指南医案“(后简称‘临证指南“)中发现,叶天士有关肺痹病的辨治经验不仅极具特色,而且在证㊁理㊁法㊁方㊁药等诸多方面对以往的经典理论都较有发挥㊂因此,笔者对叶氏肺痹辨治经验进行系统的总结,希冀能为现代中医肺病临床实践提供有益的参照和借鉴㊂下面笔者就叶氏肺痹辨治经验,试从病因病机㊁辨证诊断㊁治则治法和选方用药几方面阐述㊂1 对肺痹病因病机的拓展肺痹”一名始于‘素问“,其病因论述则有内外两端㊂一为风寒湿三气合而为痹,即 风寒湿三气杂至,合而为痹,皮痹不已,内舍于肺” 风寒客于人 弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发喘上气”,一为醉酒房劳所伤及肺,即 少阴 不足病肺痹” 醉而使内”醉酒房劳致 喘而虚,名曰肺痹”[5]㊂后世医家多遵其意,也未有更多发展,而叶天士则结合自身实践,对病因病机都进行有益的补充㊂叶氏对肺痹病因病机进行重要补充,进一步建立外感内伤皆可致痹的重要观点,奠定了理论沟通的基础㊂1.1 首次提出六淫皆可致痹华岫云批注‘临证指南“曰: 肺为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之气,一有所著,即能致病㊂其性恶寒恶热㊁恶燥恶湿,最畏火风,邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通㊂”[6]190肺为娇脏,不耐邪侵,为清虚之器,喜轻清肃静,不容纤芥之物,六淫侵袭肺脏,皆可破坏其清净通灵之性,导致肺气闭塞不通㊂如 温邪郁肺,气痹咳嗽”[6]189㊁ 风温化热上郁,肺气咽喉阻塞”[6]190等㊂其将病因由风寒湿邪气拓展为六淫致肺痹,从临床实践的角度丰富完善了外邪致肺痹理念㊂1.2 充实了肺痹的内因基础叶氏认为引起肺痹除由外感病因引发外,还有诸多内伤因素的加入㊂其中有因情志因素 得之忧愁思虑,所以肺脏受病”[6]189㊁ 怒劳致气分逆乱”[6]190者,有因饮食不节 乃辛热酒毒之痹”[6]190,即情志㊁饮食㊁劳倦等内伤因素,皆有碍肺主一身气化,而导致 上焦不行㊁下脘不通,周身气机皆阻”[6]189的病态㊂1.3 突出肺气痹阻的核心病机诸气膹郁,皆属于肺”,叶氏认为肺痹是肺闭塞不通,肺 失其清肃降令,遂痹塞不通爽”[6]190㊁ 周身气机皆阻”[6]189,以致肺气郁闭,宣肃失司,治节不行㊂所谓 痹者闭也,肺痹乃肺气闭阻,治节不行,病灶在肺”[6]190,叶案中无论是 风温不解,邪结在肺”[6]190等外邪致肺痹,还是 忧愁思虑”[6]189㊁ 辛热酒毒”[6]190等引起 上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”[6]189的内伤肺痹,均聚焦于肺脏气机阻滞,痹阻不通的核心病机㊂1.4 关注痰湿水饮的续发病理所谓气滞病久则必致津停,进而内生痰湿水饮,进一步壅阻肺中,加剧肺气不通,甚至续发阴秽㊁邪浊填胸聚脘之1164 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6变,故多见久咳咯痰㊁喘闷痞塞之症㊂故叶氏极其重视这些续发病理产物进一步的致病性㊂如, 某(十岁)脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨㊂(治以)开肺理气为主㊂(用药)枇杷叶㊁浓朴㊁杏仁㊁滑石㊁茯苓皮㊁通草㊁白蔻仁㊁苡仁”[6]189㊂此为痰湿阻滞气机,所致肺痹伴腹胀,治以宣湿化痰行气㊂如, 朱(某)风温不解,邪结在肺㊂鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出㊂此属上痹,急病之险笃者㊂急急开其闭塞,(治以)葶苈大枣合苇茎汤”[6]190㊂此为风温外邪犯肺,致痰热内生,治节不行,肺气郁痹,急治痰湿内热㊁泻肺行水,恢复肺气宣降㊂2 对肺痹临床特征的扩充相比于‘内经“论述肺痹 烦满喘而呕”的肺胃见症,‘临证指南“中对肺痹症象的发现更为丰富,叶氏把肺痹病症由胸膈肺部扩充到了肠胃㊁鼻喉㊁经脉㊁皮毛等更大范围㊂[7]首先是肺痹本症的扩充㊂其中既有咳嗽㊁咳痰㊁寒热㊁胸痞等轻症,又有卧则喘急㊁呼吸不爽㊁上下交阻而厥㊁声音不出等急重症,以此反映肺痹病程前期轻证与后期重证的不同病势特点㊂其次是肺痹旁症扩充㊂其中较多详述了胃脘痞胀㊁腹膨㊁嗳气㊁呃逆等与肺痹伴随的胃肠症状,还可见经脉痹痛㊁肌肉着席而痛等外症;此外,还涉及肺痹前期有关的风温㊁暑温等多种外感病症㊂此反映肺痹病变本脏自病与兼涉它经的不同病型特点㊂3 对肺痹治则治法的建立3.1 重视审势治病的轻重缓急‘临证指南“对于肺痹的辨治,有轻重缓急之分㊂如 朱(某)风温不解,邪结在肺,鼻窍干焦,喘急腹满,声音不出㊂此属上急病之险笃者,急急开其闭塞”[6]190㊂并在复诊时回顾道 (首诊见)风温喘急是肺痹险症㊂未及周岁,脏腑柔嫩,故温邪内陷易结㊂前用苇茎汤两通太阴气血,颇验㊂(病情缓解)仍以轻药入肺,昼夜竖抱,勿令横卧为要,用泻白散法”[6]190㊂即叶氏针对肺痹喘急险症处以两通气血以治其急,取效之后病情缓解便转为重点淸气,足见其治病分轻重缓急,治法之不同才了然于胸, 否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣”[8]㊂3.2 重视内外合因的表里同治叶氏辨治肺痹不仅分有外感六淫由表而病者与内伤情志㊁饮食㊁劳倦等内发脏腑者,更考虑外感与内伤双因互引而发病者,故发病机理较为复杂 多为表里同病㊁内外合邪,病机内外纠缠较难辨治㊂例如 某,风温化热上郁,肺气咽喉阻塞”[6]190,复因本有饮食内积,因而两相搏结,转为 胸脘不通,致呻吟呼吸不爽,上下交阻,逆而为厥”[6]190㊂若予以发散解表之药合消食苦降之品,不得及时化解,反 久延慢惊,莫可救疗”[6]190,对此叶氏采取于外解风温之时,配以淡渗清消的加减苇茎汤法(芦根㊁通草㊁滑石㊁薏仁),消除肺中蕴生之湿热,确保肺气之流通,复起宣上降下之能㊂3.3 立微辛微苦宣通兼降之法肺居胸中,主一身之气,呼吸之间行清宣肃降之令,有通调百脉之功㊂若外邪犯肺或内因为患,致使肺气不利,宣降失和,郁而成痹㊂故叶氏将肺气宣降通畅与否,视为治疗肺痹的关键㊂特别提出治肺痹以轻开上的关键治则[1],用药提倡药取轻扬以达肺,微辛轻苦以开达兼顺降,使既能宣降相辅,又无行气开破之弊,才适于娇肺轻清之治㊂如 某(二七),温邪郁肺气痹,咳嗽,寒热头痛”[6]189,处以桔梗㊁连翘微辛宣散,杏仁㊁通草㊁桑皮微苦通降,开通上焦而兼降肺气,则其痹得开㊂此叶氏重视轻苦微辛,实强调治肺痹不可轻用苦寒之品,即 清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”[6]188㊂而且苦寒性降,直攻肠胃,由胃达肠,药过病所,难解温邪上郁㊂因此,大辛大苦则大开大降,药过病所非治肺痹良药,过辛泻肺而易致气散,寒热咳喘;太苦则大降,且味苦多寒凉戕伤脾胃,甚者损及下焦致肾封藏纳固失职,喘急反剧[7]㊂3.4 注意肺与其他脏器关系注意肺与胃肠的关系㊂由于肺胃大肠均禀金气㊁一气相通,若肺气痹阻,不能顺降,则腑气也会不畅,兼现胃肠伴症,故治疗仍应从肺着手来调治胃肠,以 肺主一身之气化也,气舒则开胃进食,不必见病治病,印定眼目”[6]189㊂如案 王(某)脉搏劲,舌干赤,嗳气不展,状如呃忒㊂缘频吐胃伤,诸经之气上逆,填胸聚脘,出入几逆,周行脉痹,肌肉着席而痛转加㊂平昔辛香燥药不受,先议治肺经”[6]189㊂因 上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”[6]189,治则不用攻下,求于辛润苦降,反能开肺降气㊂注意肺与肝的关系㊂肝性升发条达,与肺主肃降相互制约,维持机体气机升降平衡㊂若情志抑郁,肝郁化火,可循经上行犯肺,则影响肺气肃降,如案唐(某)因 怒劳致气分逆乱”[6]出现 脘中痞闷,纳谷胀,小便短赤,大便七八日不通”[6]190,其从肺治肝,以肺痹论治㊂注意肺与膀胱的关系㊂肺为水之上源,其经三焦以通调水道,下疏膀胱,若肺气不化,则会水液不下而小便不利,而膀胱不利,也会水液上溢于肺,致呼吸不利或喘促,所谓 水泛高原”㊂因此华岫云批注‘临证指南“云: 肺主百脉,为病最多,就其配合之脏腑而言,肺与大肠为表里,又与膀胱通气化,故二便之通闭,肺实有关系焉㊂”[6]1914 对肺痹辨治的组方贡献4.1 苇茎汤合泻肺之剂叶天士对于 上焦气分壅热”[6]所致的 肺不升降”[6]188的轻证,习以微苦辛淡的苇茎汤为法, 微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也”[6]190㊂但对于 上痹急病之险笃者”[6]190则更合葶苈大枣泻肺汤 急急开其闭塞 两通太阴气血”[6]190;针对风温肺痹郁热夹痰的喘急,则以苇茎汤去桃仁清其痰热,合泻白散用桑白皮和地骨皮入肺泻热,配竹沥清痰热,轻灵隽气,痰祛气畅则病平㊂如此,形成宣通兼泻之剂㊂4.2 木防己汤加减之剂叶氏辨治肺痹,对湿热挟风,痹阻肺气,兼滞经脉而成表里同病者,其以经方木防己汤加减化裁,形成于清利湿热之中,开肺痹与通经络,兼并互用之剂㊂如 某,经热津消,咳环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61165痰痹痛㊂桂枝㊁桑枝㊁木防己㊁生石膏㊁杏仁㊁苡仁㊁花粉”[6]189 (吴鞠通将此案中之药防己㊁桂枝㊁石膏㊁杏仁㊁滑石㊁白通草㊁薏仁组方命名为加减木防己汤,载入‘温病条辨“之中,成为温病名方之一)㊂此方用防已为主药,长于祛经脉之湿,通痹止痛,佐桂枝㊁通草温通经脉㊁增强通痹止痛之力;杏仁开降肺气㊁通调水道,佐薏苡仁化痰渗湿㊁增强利肺之功;滑石㊁石膏甘寒清热利湿,以清湿热之因㊂4.3 宣湿开肺三仁之剂叶氏辨治肺痹,见咳痰气逆,兼脘腹闷胀不爽者,认定为肺气为湿邪郁痹,以杏仁㊁蔻仁㊁薏仁等为伍,以宣气行湿,开达于肺为主㊂如 某,十岁,脘中稍爽,痰粘气逆,腹膨㊂开肺理气为主㊂枇杷叶㊁厚朴㊁杏仁㊁滑石㊁茯苓皮㊁通草㊁白蔻仁㊁苡仁”[6]189㊂吴鞠通‘温病条辨“以此案方药为底,组出温病名方三仁汤,专治湿温初起湿重于热之证㊂5 对肺痹用药特色的丰富5.1 主用辛香宣通之药叶氏首倡治肺痹以轻开上为先,用药宜取辛香宣通㊁轻扬入肺之品,常用香豉㊁郁金㊁桔梗㊁白豆蔻之类:(1)香豆豉,辛香而微苦温,能发散透达解表㊁宣通胸中气滞,表邪未尽㊁肺气始痹时可用,伴胸中烦闷则加栀子㊂(2)郁金,其性辛香不燥,能散郁滞,气血两行,兼能祛湿,治疗肺痹伴脘痞或胁痛时最为适用㊂(3)桔梗,辛而不香,尤有载药上行入肺之功,善治胸咽气滞满闷之病,常与枳壳相配,升降气机,利膈通肺㊂(4)白豆蔻,芳香淸芬,轻而上行,善透上焦湿滞,兼入中焦脾胃㊁开胃消食,专治湿郁上中㊁胸脘不爽之病㊂5.2 配用清润苦降之药基于肺肠一气相通,叶氏见肺痹而下脘腹不通者,断不用孟浪攻下,而是选用紫菀㊁枇杷叶㊁杏仁㊁瓜蒌皮等润通降肺之品,令其自上宣降,肺肃达肠,肺气化则便自通㊂如: (1)紫菀,苦辛温润,辛温开散肺郁,苦润化痰通便,叶氏用于痰郁阻肺以致腑气不通者;(2)杏仁,辛温发散风寒,苦润下气化痰,叶氏常与紫菀同用,加强宣肺通降之功;(3)枇杷叶,轻浮入肺,清润化痰,味苦降气,香而不燥,叶氏用治肺失清肃的咳逆上气;(4)瓜蒌皮,凉而不滞,利气宽胸,化痰兼清,润能通腑,叶氏用专来治痰热肺痹而兼便秘者㊂5.3 佐以渗利水湿之药肺痹,肺失通调,易停水湿,故叶氏常选芦根㊁通草㊁薏苡仁㊁茯苓皮等淡渗之品,通利小便,以助肺气通调㊂如:(1)芦根,甘凉淸利, 根居于水底,是以其性凉而善升 能淸肺热,中空能理肺气,味甘多液更善滋阴养肺 其善利小便”[9]㊂叶氏治肺痹见上焦气分兼热者,不论夹风热表邪还是兼里湿均通用之,并以鲜者最佳㊂(2)通草,气味甘淡,体轻色白,善入肺经,又利小便㊂故凡湿热郁肺㊁气机痹阻者,叶氏常在方中加入此药㊂(3)薏苡仁,甘淡利水,性凉而善行,内能健脾祛湿,外能通利关节,故叶氏在肺痹案中,不论上焦气分热壅,还是经脉痹痛,或是脘痞纳差者均与选用㊂5.4 根据兼邪佐用之药针对肺痹易兼表邪的特点,叶氏注意兼治之法, 或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”[8]㊂‘临证指南“中华岫云概括外感肺痹 因于风者则用薄荷㊁桑叶㊁牛蒡之属;兼寒则用麻黄㊁杏仁之类;若温热之邪壅遏而痹者,则有羚羊㊁射干㊁连翘㊁山栀㊁兜铃㊁竹叶㊁沙参㊁象贝;因湿则用通草㊁滑石㊁桑皮㊁苡仁㊁威喜丸;因燥则梨皮㊁芦根㊁枇杷叶㊁紫菀;开气则蒌皮㊁香豉㊁苏子㊁桔梗㊁蔻仁”[6]190㊂如此,主次兼顾,由常达变㊂6 结语叶天士辨治肺痹,其理论源于‘内经“又不限于经文㊂在肺痹的病症范围上有了进一步扩充,在病因的认识上重视其内外合因致病,在病机上则明确树立肺气痹阻㊁失于宣通为核心,在治则上注意分表里缓急㊁主次兼夹,在治法上突出以芳香轻宣㊁配微辛微苦之品,力主宣通流动为上,兼用润降或淡利之药,形成了独到的组方用药特点㊂但是,叶氏在病因病机上的认识,与目前公认的 肺气虚,复感于邪致肺气闭郁㊁气血凝滞,甚至气滞痰瘀交阻而成肺痹,正虚为本,郁滞为标的病机特点”[10]似有出入㊂这是由于叶氏接诊案例,起病多由外感引发,而且发病尚在初期,尚未形成肺虚证㊂因此,不仅某些特殊群体, 如小儿阴阳尚未充健,或老人㊁体弱者等肺肾不足之人,罹患外感,多易见重症感染或肺间质损伤,甚至肺纤维化,符合肺气郁闭㊁气血涩滞的病机特点,可从肺痹论治”[10];而且,素体痰热或积热或郁热之人,感受外邪,致表里俱病,肺气郁痹,气血涩滞者,亦当从肺痹论治,可从叶氏中寻法㊂参考文献[1] 李满意,娄玉铃.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(5):36⁃42.[2] 李满意,刘红艳,陈传榜,等.皮痹的证治[J].风湿病与关节炎,2020,9(8):59⁃63.[3] 李满意,娄玉铃.肺痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2015,4(1):48⁃56.[4] 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胃胆郁 热 ，肾 阴受 损 ，阴津 不 足 所 致 ，上 方 去 黄 连 、 吴茱萸、制 半夏加 玄参 ９ｇ、牡蛎 １８ｇ、鳖 甲 １８ ｇ，１４ 帖 。三诊 ：上 方加 减 ，续 服 半 年 ，诸 症 已减 ，胃镜 复 查 ，胃黏 膜 炎症 消 退 ，病 理报 告 异 型增 生 消失 ，萎 缩 肠 化 均 减 为 （＋）。 又 续 拟 上 方 加 减 ，坚 持 治 疗 半 年 ，胃镜 复 查和 病理 报 告 ，未 见萎 缩 肠 化 ，已转 为 浅 表 性 胃炎。
通 阳为 臣 ，以上 ３味相 伍 ，具有 通补 阳明之妙 。又 佐 以 栀子 、黄连 、吴 萸 、生 白芍 清 泄 肝 胆 郁 热 ，舒 胆 和 胃。生地 、麦 冬 、龟 板 滋 养 心 肾 。药 后 脾气 得 运 ，胃 气 得 降 ，肝 胆 郁 热 始 清 ，心 肾 安 宁 ，病 情 大 为 减 轻 。 二诊时唯入夜 口干较甚 ，此 胃胆郁 热伤阴 ，肾液不 足所 致 ，上方 去 黄 连 、吴 茱 萸 、陈 皮 之 苦 燥 ，再 加 咸 寒 之玄参 、牡 蛎 、鳖 甲 入 肾滋 阴养 液 生 津 。上 方 加 减连 服半 年 ，诸 证 悉 愈 ，胃镜 复 查 ，胃黏 膜 炎 症 消 退 ，病 理 报告 异 型增生 消失 ，萎 缩 、肠 化 均减 为 （＋）。 又继 服上 方 加 减 半 年 后 ，萎 缩 、肠 化 消 失 。 于此 说 明 ，ＣＡＧ虽 然是 顽 固难 治 之病 ，只要 辨 清 证 候 ，抓 住 主症 ，详 审兼 症 ，精 准 用药 ，疗效 自然显著 。
按 ：本 例 患 者神 倦 ，形 瘦 面 色无 华 ，体 质 属 于 阴 虚 。 胃镜检 查 诊 断 为 慢 性 萎 缩 性 胃炎 ，病 理 ：萎 缩 （＋＋），肠 化 （＋＋），异 型增 生 （＋）。根 据 患 者 复 杂 的症候 表现 ，林 师 抓 住 本 例 最 主 要 的症 状 为 ：胃脘 痞 胀 ，此乃 脾 胃虚 弱 ，纳 运 失 常 ，升 降 失 调 所 致 ；病 久 ８年 ，热郁火炎 ，肝 胃不和，故见嗳气 、烧心 ；胃热 挟 胆气 上逆 则 口苦 ；热 伤 阴液 ，故 口干 口苦 ，大 便 偏 干 ；肝胆 胃郁热伤 阴，以致心 肾之 阴亦虚 ，阴虚不能 制 阳 ，虚 阳上升 ，故 出现 潮 热 盗 汗 ，睡 眠 不佳 ，多 梦 ， 头晕 ，腰酸 肢软 等症 。本病 病位 在 胃，且 与 脾 、肝 胆 、心 肾密 切相 关 。辨 证 属 脾 胃虚 弱 ，肝 胆 郁 热 、心 肾阴 亏 。治 法 宜 健 脾 益 胃 ，凉 肝 舒 胆 ，清 心 滋 肾 。 方 选大半 夏 汤 、左 金 丸 、加 减 复 脉 汤 等 加 减 。 方 中 以太子 参健 脾 益 气 为 君 ，半 夏 散 结 除 痞 、茯 苓 淡 渗
李奔驰 ，刘锋 ，章文春．江西中医药，２０１８，４９（８）：１５—１６．
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（修 回 日期 ：２０１８—０３—０５）
· 文 献 文摘 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
叶 天士轻苦微 辛 法治疗肠痹 思想 浅析
《临证 指南医案》将肠痹独列一 门，特指以大便不通为主症 ，以肺 失 宣降，腑 气不通 为主要病机 的疾病 。叶天士认 为“肺主 一 身气化 ，天气降斯 云雾清，而诸窍皆为通利 ”，“天气下降则清明 ，地 气上升则晦塞 ，上 焦不行 ，下脘 不通，周 身气机 皆 阻”，肠痹 的主要病机是“肺气不开降”，进 而导致大肠传到失 司。叶天 士治疗肠 痹的 法则宗朱丹 溪“开降上 焦肺 气”，主 张用“辛润 自上 宜下”，“微 辛以开之 ，微苦以降之 ”，“微苦 辛以宣通 ”的方法来 治疗肺气之痹 。《临证 指南 医案 》肠痹 门收 录 医案 ８则，使 用频 率最高的药物分别是杏仁 、瓜蒌皮 、紫苑、郁金 、豆豉、焦 山栀。后 两味是栀子豉汤 ，是 叶氏“轻苦微辛 法”的代表 ，以上这些 药物 都是 气味轻浮之品 ，“合乎轻清娇脏之 治也 ”，其 中用郁金 以开肺是叶 民用药一 大特 色。郁金具有轻扬 上行之性 ，又具有苦 辛之 味 ，可 以开降肺 气之郁遏 ，符合肠痹之治。“轻苦微辛法”正是 叶天士 以栀子豉汤为基础创立的。豆豉微辛 ，栀 子微苦 ，寓“轻苦 微 辛”之法 ，两者配合可以 宣泄上焦气分邪热 ，而肺主一身之气 ，上 焦肺 气宣肃正 常则三焦 气机 皆畅。凡无形热 邪郁 闭肺气 ，导 致 三焦气机痹结不通的病证皆可用栀 子豉汤开宣上 焦来治 ，肠 痹 亦属此 类病证 之一。“轻苦微辛法”不 同于“辛开苦 降法 ”，是 一 种独 立完整 的治法 。前者 以栀子豉汤为代表 ，用药轻清上浮 以适用于上 焦，偏 于“开泄”，治疗 的主要是 无形邪热 ；后者 以半 夏 泻心 汤和 小陷胸汤为代表 ，气味厚重 ，作用病位侧 重于 中焦脾 胃，偏 于“降泄，治疗 多侧重于有形之 湿热痰邪结聚为病 。”