小儿输血指征与液体治疗

1 / 11下载文档可编辑 小儿输血指征与液体治疗 2008-09-26 19:16 小儿患者的输血指征与液体治疗 四川大学华西医院 邓硕曾 宋海波 刘进

红细胞（RBC）能增加贫血病人的携氧能力和氧供（DO2），但健康病人都有很好的生理储备和代偿适应机制，只要氧的摄取不受氧含量或氧运输的限制，用RBC增加DO2的作用可能小。然而，重症患儿因疾病（如脓毒败血症或受器官功能衰竭）和个体差异，这些适应机制就会受到损害，这时RBC输血就能增加他们氧的运输和DO2。

但输血有一定风险，小儿患者是否也应制定合理的输血指征，值得关注（1）。同时小儿的液体治疗也很重要，输多少和输什么？也是当前没有解决的问题。

一、 输血的风险 近年来，虽然乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和艾滋病（HIV）病毒经输血传播已很少见，但细菌污染，巨细胞病毒（CMV）以及目前仍不能检测的病毒（如TTV,HHV-8和HGV等）对小儿也存在一定风险。 2 / 11下载文档可编辑

值得注意的是有不少严重非感染性输血并发症，他们包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环容量负荷过重（1：100病人），低血压，脓毒症病人肠道缺血，新生儿坏死性结肠炎，急性溶血（1：25000RBC单位），过敏反应（1：20000RBC单位），荨麻疹（1：1400RBC单位），移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位），急性非溶血性发热（1：100RBC单位），红细胞同种免疫（有8%受血者发生，尤其是小女孩），输血后紫癜，同种免疫性血小板减少症，白细胞增多症，高钾血症，低钙血症及其他等等（2）。

RBC输血可导致受血者免疫功能抑制。衰老的RBC含有更多的促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺，溶解性磷脂酰胆碱物质及其他生物活性物质，他们能启动、维持和加剧炎症反应过程，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性综合征，院内感染和多器官功能衰竭（MODS），升高死亡率。SIRS是MODS的危险因素和前奏，其发生率分别为82%和18%，给有SIRS的患儿输用RBC，他们对MODS的敏感性比成人更高（3）。

储存时间长的RBC中，ATP下降，输注后存活率也低，也必然会发生更多溶血，游离的血红蛋白（Hb）与一氧化氮（NO）结合，会引起血管收缩。储存的RBC会使细胞膜的变形能力下降，损害微循环血流和细胞氧的利用，从而增加新生儿坏死性结肠炎的危险。衰老的RBC，2，3-DPG下降，Hb与氧的亲和力增加，尽管RBC增加了DO2，但组织氧的利用却受到阻碍。因此陈旧RBC的用处受到质疑。 3 / 11下载文档可编辑

二、 患儿的输血指征 1、国外的研究进展 过去一般认为患儿的输血指征应比成人高1~2g/dl，才能保证小儿氧的运输和DO2，因而在小儿ICU的调查发现，RBC输血阈值的差别很大，从Hb7.0g/dl到13.0g/dl不等。2007年Lacroix等(4)发表了PICU唯一的多中心、随机、对照研究，作者将住院头7天Hb<9.5g/dl且病情稳定的危重患儿637例，随机分为限制性输血组（Hb<7.0g/dl）和开放性输血组（Hb<9.5g/dl）两组，限制组的输血靶值为8.5~9.5g/dl，开放组的Hb靶值为11~12 g/dl。他们均应用去白细胞的RBC血。

结果限制组有54%（174例 ）未输用RBC，而开放组仅2%（7例）未输（p<0.0001）,限制组比开放组减少输血达44%。限制组有38例发生MODS，而开放组有39例，两组发生率均为12%（38/319比39/307），限制组的绝对危险性减少0.4%（95%CI为-4.6~5.4）。两组均各有14例在28天内死亡，但其他不良事件和转归均无明显差异，如院内感染（65比79例），ICU停留时间（9.5±7.9比9.9±7.4天）。

因此可以认为，在儿科病人中限制性输血与开放性输血的安全性相同，在稳定的重症患儿中的输血阈值为Hb7.0g/dl是可行的（5）。使用去白细胞的RBC，患儿发生SIRS和MODS的危险较低，尤其是使用储存时间较短的RBC血（6）。

2、国内的临床实践 4 / 11下载文档可编辑

作者从2006~2007年在成都心血管病医院，开展了限制性输血的临床研究，将心脏手术的输血指征定为Hb<8g/dl。结果与经验性输血相比，人均RBC血用量从2005年的489ml降至2007年的252ml，人均血浆用量由641ml降到230ml，使不输血比率由2005年3%上升至2007年的57%，即有一半的心脏手术病人不再有同种血的暴露，而死亡率由4.9%下降至2.4%，严重感染率由4.17%降至2.60%。两年的实践表明，体外循环心脏手术病人15Kg以上者一般不需要预充RBC，10Kg患儿一般只需要预充RBC100ml，5Kg的患儿需要预充RBC200ml，而术后都很少需要额外输血。这说明将输血指征限制在Hb<8g/dl与经验性输血相比，更加安全有效。

三、 小儿每日液体维持量 小儿围术期液体治疗十分重要，也同样存在争议。液体治疗的目的，主要是维持个体24h正常细胞内、外所需的液体量和电解质。首先我们要了解小儿不同年龄段体液的组成，小儿越小，体液的负荷越大（表1）

表1 小儿不同年龄段体液组成（7）

足月儿（%） 6月婴儿（%） 2~4岁（%） 总体液量 TBW 80 80 70 5 / 11下载文档可编辑

细胞内液 ICF 35 40 40 细胞外液 ECF 45 40 30 组织间液 IFV 4.5 25 血浆溶液 PV 5.5 5 全血容量 Blood 85 ml/kg 80ml/kg 80 ml/kg

1957年Holliday and Segar（8）提出了小儿每小时液体维持量的“4-2-1”规则，沿用至今，同时还规定了钾和钙离子的每天需要量分别为3mmol/kg和2mmol/kg，但使用此规则时临床上要警惕发生低钠血症（表2）。

表2 小儿每小时液体量（4-2-1）规则及每日维持量

体重 每小时液体需要量 每日液体需要量 <10kg 4ml/kg 100 ml/kg 10~20kg 40ml+2ml/kg 1000ml+ 50 ml/kg >20kg 60ml+1ml/kg 1500ml+25 ml/kg 6 / 11下载文档可编辑

举例 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h 每小时需要量 15kg =（100×10）+（50×5）=1250ml/d 每日需要量 四、 小儿术中液体管理 1、 术中液体的容量 术中液体治疗的目的是提供基础需要量，补偿术前禁食的缺失量和术野丢失量。1986年Berry（9）根据患儿年龄和手术创伤大小简化了输液指南（表3）

表3 按年龄和手术创伤严重度的平衡盐输液指南

第一小时 ≤3岁 25ml/kg ≥4岁 15ml/kg

第一小时后 1）每小时基础维持量4ml/kg/h 2)轻度创伤 4ml/kg/h+6 ml/kg/h 3)中度创伤 4ml/kg/h+8 ml/kg/h 4）重度创伤 4ml/kg/h+10 ml/kg/h 7 / 11下载文档可编辑

Berry认为，上述指南第一个小时的输液量太大，是因为按传统的建议，患儿从午夜开始即禁食禁饮约6-8h，细胞外液的丢失量较多之故。如果小儿的禁食时间较短或术前已接受输液治疗，那第一小时的输液量就应减少，所以指南的建议应根据临床情况而定，不能生搬硬套。

由于“第三间隙”的丢失量变异很大，在补液时亦应考虑在内，小手术为1ml/kg/h，大的腹部手术可达50ml/kg/h（如早产儿坏死性结肠炎）。患儿越小，细胞外液丢失的比例相对越大，因为新生儿细胞外液占体重45%，1岁占30%，而成人占20%。第三间隙的丢失应当用晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）补充，乳酸林格液可能是大手术如脊柱融合或肾移植术最好的晶体液（10）。

2、术中液体的选择 研究表明，5%葡萄糖（D5）和2.5%（D2.5）都会使术后早期出现高血糖血症。比较单纯乳酸林格氏液（LR）和1%葡萄糖的LR液（LRD1）以及LR与D5各半(LR1/2D2.5)三种液体，结果显示前两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。因此多数手术中4~5岁小儿应常规给予无糖等张液。婴幼儿应避免使用D5，但可用含D2的LR液，既可使血糖维持在可接受水平，又可防止脂肪代谢（11）。

小儿肝脏对乳酸的代谢较差。1979年推出第三代电解质晶体液勃脉力A，即醋酸林格氏液，它不含乳酸，含有醋酸根和葡萄糖酸根，是8 / 11下载文档可编辑

碳酸氢盐的前体物质。醋酸的代谢速率为乳酸的2倍，可在肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢，能有效防止乳酸血症，可代替LR用于小儿心脏手术和肝脏移植术病人。

近年来往往低估了高血糖的风险，尤其是新生儿，因为术前长时间禁食，发生低血糖的风险较低（ASAⅠ~Ⅱ级患儿仅占1~2%），它提示大多数患儿围术期没有必要给糖，也无需监测血糖。相反，高血糖可引起渗透性利尿，脱水和电解质紊乱，甚至会增加低氧性脑缺血或脊髓损伤的风险。在婴儿深低温停循环心脏手术中，高血糖会合并术后神经损害，故也应避免。

五、 术后液体治疗 多数儿科病人术后3h一般开始进水，但早期口服液体可能发生恶心呕吐，因而进来主张小儿门诊手术术后不要饮水，术中可多给一些晶体液（LR），以减少麻醉后呕吐发生率（12）。低钠血症是术后最常见的电解质紊乱，严重的低钠血症（<120~125mmol/L）可致短暂或永久性脑损伤。多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体排水能力受损，其他原因还有肾上腺功能不全和抗利尿激素（ADH）分泌增加等。低血容量、应激反应、疼痛或硬脑膜牵拉常使术后ADH增加，ADH分泌和低张液体均可就加重低钠血症。严重低钠血症加速脑水肿，使意识丧失，失去定向和呕吐，甚至发生抽搐。这时应输注高渗盐水使血清钠升至125 mmol/L。对血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。