肺癌的放射治疗讲解

肺癌的放射治疗 因临床症状就诊的患者中，当被确诊为肺癌时，多数已失去手术治疗的可能。根据相关资料表明，1/3肺癌患者的肿瘤属早中期，有手术探查的可能性；1/3患者的肿瘤尚局限于胸腔，但是局部肿瘤较广泛，已不能切除；余下1/3患者已到IV期，发生了远处转移。除了部分I期非小细胞肺癌（NSCLC）可考虑单纯手术治疗外，目前国际上对肺癌的治疗策略，无论是NSCLC还是小细胞肺癌（SCLC），都强调多学科综合治疗。放疗是肺癌综合治疗中的一个主要手段，在国际上已被广泛研究和应用。 1 不能手术切除NSCLC的放射治疗 1.1 伴有内科疾病不宜手术或患者不愿接受外科处理的NSCLC 外放疗对不宜手术或不愿接受外科处理的NSCLC患者较合适，但生存情况不及外科切除，有可能是选择患者的差异。因为从外科转到放疗科的患者，有一部分患者一般情况较差，特别是肺功能不好，易并发放射性肺炎；而且外科手术后分期与术前有差异，术前为Ⅰ期的肺癌患者,有25%～50%患者分期上升。 对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的放疗，主要问题是放疗剂量应给多少，也就是放疗量与肿瘤的大小、局部控制率和生存率之间的关系。小于3㎝的肺内原发灶，根治性放疗剂量一般需要65 Gy；对较大的肿瘤，采用这样的剂量就很难达到完全缓解，因此肺癌的放疗量应根据肿瘤的大小、分期而定。 大多数学者不主张早期肺癌进行纵隔淋巴结放射,特别是周围型肺癌。这是因为放射范围越大,对肺损伤越厉害，因此，如纵隔淋巴结没有转移，仅放疗原发灶即可。有报道不照射纵隔淋巴结的肺癌患者，仅有10%的早期肺癌会出现纵隔淋巴结转移，从而导致治疗失败；有报道即使对纵隔淋巴结预防放疗40 Gy，仍有10%患者放疗后出现纵隔淋巴结转移，这说明对纵隔淋巴结放疗40 Gy是不够的。 1.2 局部晚期肺癌的放疗 对不能手术切除的局部晚期肺癌，放射治疗是重要的治疗手段之一，但单纯放疗生存率低，配合化疗或放疗缩小后再行手术是最佳的治疗方法。 1.2.1 单纯放疗： 美国放疗治疗协作组（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射剂量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60 Gy的放疗剂量，中位生长期9个月，5年生存率5%，短期生存率以60 Gy为佳，局部复发率40 Gy组为53%～58%，60Gy组为35%。 1.2.2 序贯放化疗与单纯放疗比较： 由于局部晚期NSCLC患者放疗后，常出现远处转移导致治疗失败，因此放化疗序贯结合有相互弥补的优点。先前的一些临床试验采用序贯放化疗未得出阳性结果，究其原因是未用铂类的化疗药物及患者的一般情况差。以后选择含有铂类（DDP 100 mg/㎡×2,长春花碱5 mg/㎡）结合60 Gy的局部放疗，患者卡式评分大于80，体重下降不超过5%和血红蛋白压积〉30%，治疗结果是放化疗序贯组（n=78）中位生存期14个月，而单纯放疗组（n＝77）10个月（P＝0.006），三年生存率分别为23%与11%。 1.2.3 同步放化疗与单纯放疗比较： EORTC报道每日用DDP 6 mg/㎡结合55 Gy的放疗较每周用30 mg/m2DDP结合放疗或单纯放疗的疗效好，其3年生存率分别为16%、13%与2%。 1.2.4 序贯化疗＋放疗与同步放化疗的比较： 有4个临床试验报告比较序贯化疗＋放疗与同步放化疗的临床效果。用MVP诱导化疗后结合56 Gy放疗与同样的方案同步放化疗，5年生存率由9%上升至16%，但放射性食管炎亦增加。 1.2.5 RTOG比较： (1).DDP/长春新碱＋放疗60 Gy序贯；(2).同时用DDP/长春新碱＋60 Gy放疗，(3).同步DDP／用口服VP16＋超分割放疗69.6 Gy。最后分析得出同步放化疗的中位生存期长（14.6 vs 17.1个月）。 1.2.6 放化疗的顺序： 用卡铂＋泰素帝的化疗结合66 Gy放疗有3种顺序。第一种是先化疗再放疗；第二种是诱导化疗后，放化疗同步；第三种是同步放化疗后再巩固化疗。同步放化疗发生食道炎者显著升高，第一、二种的治疗方法，中位生存期分别为11和12.5个月，而第三种方法中位生存期16.5个月。 1.2.7 巩固化疗： SWOG9019报告，对同步放化疗结束后再用DDP/VP16巩固化疗，Ⅲ期的NSCLC患者3年生存率为17%，SWOG9504报告用泰素帝巩固化疗，见图1，3年生存率为37%。巩固化疗值得进一步研究。 1.3 非常规分割放疗 1.3.1分段放疗 将放疗分为几个阶段，一般是放疗中间隔2～4周，令患者得到恢复。但RTOG73-01实践证明，40 Gy分两段放疗较连续40 Gy的放疗，其局部控制率较差。因此，现在都不用分段（中间休息2～3周）放疗方案。 1.3.2 超分割放疗 每次1.2 Gy，2次/d的放疗方案为超分割放疗，较常规的放疗（每次2.0 Gy，1次/d），其放疗剂量上升。理论上讲，对肿瘤细胞的杀伤亦提高，对正常组织（慢反应组织）的不良反应不增加。在Ⅰ/Ⅱ期临床试验，Cox采用超分割放疗方法用69.6 Gy治疗局部晚期NSCLC，中位生存期13个月，但Ⅲ期临床试验并没有显示优点。加速超分割放疗：每次1.5 Gy，3次/d，连续12天，共54 Gy。加速超分割的理论是肿瘤细胞接受放疗后会加速再增殖速度。Ⅱ期临床试验显示放射性食管炎达100%，放射性肺炎10%，2年生存率34%。Ⅲ期临床试验：英国13个单位共同开展Ⅲ期临床试验，与常规60 Gy放疗比较，加速超分割放疗5年生存率为29%，而常规分割放疗为20%。但严重放射性食管炎也从常规分割放疗的3%升至19%。2年后出现放射性肺纤维化者，常规分割放疗为4%，而加速超分割放疗为16%。加速超分割放疗增加了放疗科的工作量，且需要住院治疗，增加了患者的医疗费用。 1.3.3 适形放疗 通过CT与放疗计划系统连接，图像重组，找出肿瘤范围，多入射角的放射治疗。这种精确治疗避免正常组织接受较高剂量照射。RTOG9311研究项目结果显示：如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。 1.3.4 靶区确定 标准靶区应包括可见原发灶和亚临床灶，如淋巴结包括放射野、同侧肺门、全纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结均可以考虑。由于肺组织随呼吸运动及每次放疗摆位误差，扩大1～2 cm的放射边缘。对亚临床灶，如未见到上述淋巴引流区域转移，放疗40 Gy即可，随即针对临床灶放疗。增加放疗淋巴引流区，会提高肺部放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。SKCC报道有选择地放疗淋巴结，淋巴结复发率8%，而区域复发率65%，这说明已知的病灶（临床灶）控制好，才考虑纵隔和锁骨上淋巴结放疗。 1.4 PET的应用 PET已成为放射治疗计划的参考。Mah报道，令3个有经验的放疗科医生参考CT或CT与PET融合勾划30例肺癌放疗病灶。有了PET参考，30个患者有7个从根治放疗更改为姑息放疗，另外23例中，5例从淋巴结阴性转成淋巴结阳性。利用PET，靶区扩大者占30%～76%，缩小者占24%～70%。PET提高靶区勾划的准确性。 2 Ⅳ期肺癌的外放疗 放射治疗原发性肺癌是肺癌综合治疗的主要手段之一。随着手术、化疗、放射治疗的合理综合治疗及影像诊断水平的不断提高，肺癌患者的生存期明显延长，肺外转移灶的发生率亦随之增加。因此，如何有效控制肺外病灶，提高患者生存质量，从而延长患者生存期也日益成为备受关注的问题。本节着重介绍肺癌患者出现脑转移、骨转移、肾上腺转移、肝转移及合并胸水或心包积液的放射治疗情况。 2.1 原发性肺癌脑转移 脑转移性肿瘤以原发性肺癌最常见。原发性肺癌中又以小细胞肺癌和腺癌向颅内转移最为常见。由于肺癌颅内转移属于肿瘤晚期，治疗的主要目标是缓解中枢神经系统症状和延长生命。近几年对肺癌脑转移的报道越来越多，且有Ⅲ期临床试验的资料，使我们比较清楚地了解肺癌脑转移应如何确定治疗方案。尽管如此，肺癌脑转移患者的预后仍不容乐观。 NSCLC出现脑转移，其中位生存期仅3.1个月。肺癌颅内转移患者预后的主要因素有颅内转移灶数目、颅外病灶的控制情况、治疗方法。有报道250例NSCLC颅内转移，如单个颅内转移灶，其手术切除1年生存率为26%，非手术切除者为11%（P＝0.05）。如仅出现颅内转移而颅外病灶控制良好，其1年生存率为21%，如颅外肿瘤灶未能控制，1年生存率仅6%（P＝0.001）。因此颅外病灶的合理控制很重要。放射治疗剂量亦起重要作用，作者总结放疗剂量，以全颅放疗30 Gy再缩小放射野至转移灶局部加量，或仅全颅照射30 Gy，或全颅照射20 Gy，其1年生存率分别为35%、23.5%、4%（P＝0.001）。 近年来立体定向放射治疗（所谓的X刀或γ刀）脑转移肿瘤的报道渐多，结果亦颇有争论。有报道70例NSCLC，采用全颅外放疗、立体定向放疗和全颅结合立体定向放射治疗三种方法，结果如表1所示，作者认为全颅放射治疗仅减少颅内新病灶的发生率，未能显著提高生存率。但是作者所挑选的患者均为颅内单个转移灶，对颅内多发病灶不宜单纯使用立体定向放射治疗。对全颅与局部定向放射治疗相结合，其生存期10.6个月，与单纯手术切除相似。从表1看，导致肺癌患者脑转移死亡的主要原因是颅外病灶因素。 亦有报道运用立体定向放射治疗的生存期并无明显改善。这可能与肿瘤类型、分期、治疗方法不同有关。因此，正确选择放疗适应证很重要。 小细胞肺癌脑转移发生率相当高，一旦出现脑转移，其2年生存率仅1.7%。由于小细胞肺癌颅内转移都倾向于多发性，因此，立体定向放射治疗并不提高患者的生存期。 几年前对小细胞肺癌是否进行预防性全颅放射治疗仍有很大争议。目前主张