医用耗材申请表

XX医院

新材料申请表XX省立医院集团XX医院

通用名规格型号品牌

商品名报价产地

业务代表联系方式

产品性能介

绍或申请理

由：

申请科室申请人

科室人员讨

论意见

科室人员签

名

科主任签名讨论日期：

证件齐全（经营或生产许可证、营业执照、税务登记证和机构代码证、产品注册证）是：否

政府招标价有：无：

收费情况允许收费：不能收费：

卫生材料管

理科意见

院长意见

备注

填表说明：1、政府价：是否在政府招标目录内。2、收费情况：是否允许收费（咨询财务科）。