首次使用医用耗材申请表
临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表
采购情况：
领导签名：
签名日期：
采购员签名：
签名日期：
备注：1、骨科器械采购申请以单个病人为单位；2、招标品种必须使用中标厂家生产的产品；3、专科使用的
医用耗材和试剂药剂科不备库存，由临床科提早申请，药剂科采购、验收后由科室一次性领出。4、其他：
三明市中西医结合医院
临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表
序 号
品名
单 位
规格型号
数量
购入价
总金额
生产厂家
供货单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
# 申请原因：
申请日期： 申请科室意见： 患者或患者家属意见：
药剂科意见：
分管领导意见：
申ห้องสมุดไป่ตู้科室：
申请人：
科主任签名：
签名日期：
签名： 科主任签名：
签名日期： 签名日期：
医用耗材申请书模板
医用耗材申请书尊敬的医用耗材管理部门：您好！我单位因业务需要，特向贵部门申请购买一批医用耗材，具体事宜如下：一、申请单位信息1. 单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮箱：____________________二、医用耗材信息1. 耗材名称：____________________2. 耗材型号：____________________3. 耗材规格：____________________4. 生产厂家：____________________5. 数量：____________________6. 单价：____________________7. 总价：____________________三、申请理由1. 单位业务开展需要：我单位因业务发展，需购买该批医用耗材以满足日常业务需求。
2. 医用耗材更新换代：我单位现有医用耗材已达到使用寿命极限，为了保障医疗安全，提高医疗服务质量，需更换新的医用耗材。
3. 补充库存：我单位库存中该种医用耗材数量不足，为了确保医疗工作的正常进行，需及时补充库存。
四、资金保障1. 单位自筹：我单位将自行承担购买该批医用耗材的费用。
2. 财政拨款：如有需要，我单位将申请财政拨款用于购买该批医用耗材。
五、验收及售后服务1. 验收标准：按照国家和行业相关标准进行验收，确保医用耗材的质量。
2. 售后服务：要求生产厂家提供完善的售后服务，包括技术支持、维修、更换等。
六、申请时间1. 申请日期：____________________2. 希望供货时间：____________________七、其他说明1. 我单位承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 如有需要，我单位愿意提供其他相关材料以便贵部门进行审核。
医院耗材申请书模板范文
医院耗材申请书模板范文尊敬的医院领导：您好！为了提高我科室的医疗服务质量，确保患者安全，现向您提交一份关于购置一批医用耗材的申请。
请您予以审批。
一、申请科室本次申请涉及的科室有：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
二、耗材名称及数量1. 医用口罩：10000只2. 一次性手套：5000副3. 消毒液：500瓶4. 防护服：1000套5. 隔离衣：500件6. 护目镜：300副7. 呼吸机配件：10套8. 输液器：2000个9. 注射器：5000个10. 针灸针：1000盒三、申请理由1. 提高医疗服务质量：购置一批质量合格、符合国家标准的医用耗材，有助于提高我科室的医疗服务质量，为患者提供更好的治疗环境。
2. 确保患者安全：随着疫情的发展，医用耗材的需求不断增加。
为了确保患者的安全，我们需要及时补充耗材，以满足日常诊疗需求。
3. 满足科室需求：随着科室业务的不断拓展，医用耗材的使用量也在逐年增加。
为了满足科室的正常运营，我们需要购置一批新的耗材。
4. 降低感染风险：购置合格的消毒液、防护服等耗材，有助于降低医院感染风险，保障患者和医务人员的健康。
四、经费预算本次医用耗材购置预算总金额为人民币XX万元，具体明细如下：1. 医用口罩：人民币XX元2. 一次性手套：人民币XX元3. 消毒液：人民币XX元4. 防护服：人民币XX元5. 隔离衣：人民币XX元6. 护目镜：人民币XX元7. 呼吸机配件：人民币XX元8. 输液器：人民币XX元9. 注射器：人民币XX元10. 针灸针：人民币XX元五、申请期限请您在收到申请后的7个工作日内审批完毕，以便我们及时购置医用耗材。
六、审批意见请您审阅本次医用耗材购置申请，并在审批意见栏内签署您的意见。
如有需要，请及时与我们联系，我们将根据您的要求进行调整。
特此申请！敬请批准！申请科室：____________________申请日期：____________________注：本申请书模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
要有采购申请、采购计划、采购概述等内容，文档格式要求内容明确，完整，易于理解
一、采购申请
1、申请采购单位：XX医院
2、申请人：XX负责人
3、采购对象：各类医用耗材及材料
4、采购数量：根据实际需要
5、采购时间：2024年3月20日-2024年4月30日
6、申请原因：为了满足医疗服务质量的要求，保证患者的治疗和护
理需要，以及维护日常运营需要，我院决定进行医用耗材及材料的采购。
二、采购计划
1、本次采购计划的主要内容包括：
（1）一般医用耗材：毛巾、纸巾、消毒液等；
（2）手术耗材：刀片、针管、气囊、棉签等；
（3）护理用品：毛毯、睡袋等。
2、本次采购申请的重点及采购数量：
（1）一般医用耗材：毛巾1000条、纸巾3000条、消毒液500瓶；
（2）手术耗材：刀片200片、针管500只、气囊700只、棉签1000支；
（3）护理用品：毛毯300条、睡袋100只。
三、采购概述。
新增医用耗材申请表(普通)
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
新增医用耗材申请表
签字
申请人签字：年月日
科主任签字：年月日
医学耗材
招标采购
领导小组
审核意见
备注
1、本表格一式两份，一份交至医学装备部，一份交至招标办公室。
2、上报医院医用耗材招标采购领导ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ组，通过后方可购进。
郑州大学第三附属医院河南省妇幼保健院
新增医用耗材申请表
申请科室
联系电话
医用耗材名称：
规格（方法）：预计单价：
主要用途
申请理由
（申请购进的必要性，如目前我院有同类品种，需要写出名称和不用满足使用的原因）
论证内容
1、预计月使用量：
2、是否有与设备配套的要求（如有，请写出设备名称）：
3、是否收费：
收费依据：
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。
医用耗材申请领用单
****医院
医用耗材申请领用单
申请时间：20 年月日科室：
申请人：领取人：发放人：
注：1、耗材名称、规格必须写全，数量、单位以最小单位计算，不得涂改。
2、各科室所需耗材请提前申请，领用。
领取时间为每周一下午3:00～4:30。
3、发放人在次月5日前将上月领用单进行统计汇总，及时打印汇总表及封面。
按月装订成册，妥善保管，备查。
****医院
医用耗材申请领用单
申请时间：20 年月日科室：
申请人：领取人：发放人：
注：1、耗材名称、规格必须写全，数量、单位以最小单位计算，不得涂改。
2、各科室所需耗材请提前申请，领用。
领取时间为每周一下午3:00～4:30。
3、发放人在次月5日前将上月领用单进行统计汇总，及时打印汇总表及封面。
按月装订成册，妥善保管，备查。
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