一种特殊类型肘关节损伤三联征的诊断和治疗
肘关节恐怖三联征损伤的临床治疗
肘关节恐怖三联征损伤的临床治疗李 鑫,王云成,修建义,李 杰 (宣汉双河王烟灰医院骨科,四川 宣汉 636151)[摘 要] 目的:探讨肘关节恐怖三联征损伤的临床治疗㊂方法:选取2016年9月~2017年9月宜汉双河王烟灰医院收治的18例肘关节恐怖三联征损伤患者为研究对象,然后对患者的肘关节后外侧㊁前内侧联合入路骨折复位内固定和韧带修复进行治疗,观察患者的临床治疗效果㊂结果:治疗后临床效果评估为优的患者10例,为良的患者5例,为可的患者2例,为差的患者1例,优良率为83.3%㊂治疗后随访13~29个月,平均随访17个月,其中16例患者没有疼痛感,2例患者有轻微疼痛感,并且患者的冠状突和桡骨骨折均明显愈合㊂结论:对肘关节恐怖三联征损伤进行有效的治疗可以促进关节功能恢复㊂[关键词] 肘关节恐怖三联征;临床治疗效果;骨折Clinical Treatment of Terror Triple Injury of Elbow Joint LI Xin,WANG Yun-cheng,XIU Jian-yi,et al (Department of Orthopaedics,Shuang He Wang Yan Hui Hospital,Xuanhan,636151,China)Abstract:Objective To explore the clinical treatment of phobic triad injury of elbow joint.Method Eighteen patients with terror triad injury of elbow joints were selected from September2016to September2017,and then treated with reduction and in⁃ternal fixation and ligament repair through combined posterolateral and anteromedial approaches of elbow joints,the clinical effect of treatment was observed.Results After treatment,10patients were evaluated as excellent,5as good,2as acceptable and 1as poor.The excellent and good rate was83.3%.After theetment,the patients were followed up for13to29Months,with an average of17months,a among,16patients had no pain,2patients had mild pain,and the coronal process and radius fractures healed significantly.Conclusion Effective treatment of phobic triad injury of elbow joint can promote the recovery of joint func⁃tion.Key Words:Triple phobia of Elbow joint;Clinical treatment;Fracture 肘关节恐怖三联征主要是患者肘关节脱位伴桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折,从而对患者的正常生活以及工作产生严重影响[1]㊂本研究主要是探讨肘关节恐怖三联征的临床治疗方法[2],现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料:选取我院2016年9月~2017年9月收治的18例肘关节恐怖三联征损伤患者为研究对象,治疗前医护人员需要将治疗的相关内容详细告知患者,并且使患者做好相关的心理准备,然后在患者意识清醒的情况下或在患者意识模糊的情况下由患者家属自愿签订治疗同意书㊂对选取的患者进行相关的身体指标检测,排除对治疗产生影响的患者㊂其中男10例,女8例,年龄23~56岁,平均年龄为36岁;致伤原因:14例患者为摔伤㊁4例患者为车祸受伤;桡骨头骨折患者按照Mason进行分类:3例患者为Ⅰ型,9例患者为Ⅱ型,6例患者为Ⅲ型;尺骨冠突骨损伤的患者按照O'Driscoll分型标准进行分类:17例患者为Ⅰ型,1例患者为Ⅱ型㊂1.2 方法:主要包括手术治疗㊁术后处理以及出院随访[3]㊂首先做相关的准备工作,包括对患者进行手法复位㊁对肘关节进行固定,然后在患者情况稳定后或消肿后进行手术[4]㊂手术中从肘关节后外侧入路时需要进行切口,然后自肱骨外上髁从肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入,并且在桡骨头水平纵行切开换装韧带,然后根据患者骨折类型的不同采取不同的治疗方案㊂比如针对MasonⅠ以及MasonⅡ型的患者需要使用小螺钉以及小T型接骨板进行治疗,而对于MasonⅢ型骨折的患者需要实施桡骨头置换术进行治疗[5]㊂除此之外,医护人员需要使用锚钉修复外侧副韧带㊂而从患者肘关节前内侧入路时需要切开患者的皮肤及皮下组织,然后对患者的前臂内侧进行识别和保护,并且进行结扎,从而有效显露出静脉避免对治疗产生影响;其次医护人员找到内侧肌间隔,并沿肌纤维方向纵向分开前圆肌和前臂屈肌群,从而使患者的冠状突㊁冠状突的关节面可以显露出来,有利于医生在直视的情况下进行治疗,有效提高患者的总治疗效果;最后对患者进行相关固定,一般选取掌骨微型接骨板支撑固定[6]㊂在治疗最后需要对患者的肘关节进行检查,确定患者肱尺关节的一致性,如果患者外侧旋转不稳则需要对患者的患肢进行处理[7]㊂ 在术后处理中,护理人员需要密切关注患者的身体恢复情况,及时进行常规的抗炎㊁消肿以及止痛治疗,防止患者出现并发症;帮助患者进行康复训练,一般在术后1周后进行有限制的训练,其需要严格按照患者的情况循序渐进;在患者治疗8个月后则可进行无限制的康复训练,但仍然需要注意患者的身体情况,一旦出现不良反应需及时停止训练,并进行复查处理[8]㊂ 在患者出院后需要及时进行复查,检测患者的身体恢复情况,同时还需要将出院后实际情况告知医生[9]㊂1.3 评价指标:本研究主要检查患者在出院3个月以及出院1年后复查情况㊁肘关节屈身情况㊁旋前旋后活动度情况㊁治疗效果以及放射学评估结果㊂临床评估效果可以分为优㊁良㊁可以及差㊂1.4 统计学方法:采用SPSS23.0软件进行数据统计分析㊂符合正态分布的计量数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用χ2检验㊂P< 0.05表示差异有统计学意义㊂2 结果 治疗后随访时间为13~29个月,平均随访约为17个月; 16例患者未出现疼痛感,2例患者出现轻微疼痛感,没有患者出现严重疼痛感㊂随访中发现患者的屈曲处于90°~140°之间,平均屈曲约为125°;伸直丢失处于0°~70°之间,平均(21.83±16.93)°;旋前处于20°~85°之间,平均(64.69±15.25)°;旋后处于30°~85°之间,平均(59.50±12.73)°㊂除此之外,所有患者肘关节在伸屈位和内翻位稳定㊂ 临床评估效果为优的患者10例,评估效果为良的患者5例,评估效果为可的患者2例,评估效果为差的患者1例㊂优良效果为83.3%,具有较高的临床治疗效果㊂ 患者的放射学评估效果:在随访过程中发现3例患者在手术治疗后6个月出现轻度肘关节异位骨化,治疗后18个月时1例患者出现肘关节轻度退行性改变,在对患者进行相关治疗后均痊愈㊂患者骨折愈合的时间为8~14周之间,平均治愈时间约为10周㊂3 讨论 肘关节是人们重要的身体组织,是人们正常生活和工作需必须使用的身体组织,因此对人们产生较大的影响[10]㊂但是在现代生活中,随着社会的不断发展,车辆的不断增多,大大提升了车祸发生率,同时使得肘关节恐怖三联征损伤的患者数量不断增多,这在一定程度上加大了医院的治疗压力,也增加了国家的经济负担[11]㊂本研究主要探讨肘关节恐怖三联征损伤临床治疗方法,在对18例患者进行相应治疗以及随访后发现患者在出院8个月后均治愈,并且可以正常生活,但是还有2例患者出现轻微疼痛感[12]㊂患者临床效果评估优良率较高,这也说明对患者实施有效的治疗可以有效促进患者治疗,但是在治疗过程中需要进行手术入路选择㊁尺骨冠状突骨折治疗㊁桡骨头骨折治疗㊁内外侧副韧带损伤治疗等[13]㊂其中在手术入路选择中存在一定的争议,不同的专家对治疗过程有不同的理解,在早期部分专家爱用后正中入路,这种方式对患者皮神经的损伤程度最低,但是无法直视切口,容易产生并发症;而本研究主要采用内侧入路和外侧入路,从而降低了并发症的发生㊂尺骨冠状突骨折治疗中常见的治疗方法为使用螺钉固定㊁锚钉固定㊁经骨钻孔缝线拉索修复和接骨板螺钉固定等[14]㊂在桡骨头骨折治疗过程中,需要根据患者的实际病情进行治疗,一般是使用固定治疗,但是对于伤情比较严重的患者则需要使用置换治疗㊂内外侧副韧带损伤修复时需要尽量达到等张修复,锚钉放在肘关节的旋转中心,坐落于外上髁肱骨小头曲率的中心,从而达到最终效果[15]㊂ 综上所述,及时对患者进行治疗是非常有必要的,并且有效的治疗方法可以促进患者治愈㊂4 参考文献[1] Zha G,Niu X,Yu W,et al.Severe injury of bilateral elbow joints with unilateral terrible triad of the elbow and unilateral sus⁃pected terrible triad of the elbow complicated with olecranon frac⁃ture:one case report[J].International Journal of Clinical&Exper⁃imental Medicine,2015,8(8):14214.[2] 曹录民,牛延坪,苏 朋,等.肘关节恐怖三联征的手术治疗方法及疗效[J].广西医学,2017,39(11):1670-1673. [3] 居建文,叶 峥,朱 剑,等.肘关节恐怖三联征损伤的手术治疗研究[J].中华骨与关节外科杂志,2017,10(05):412 -416.[4] 吴 优,章 莹.肘关节恐怖三联征的治疗策略[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2017,9(04):239-246. [5] 余 翔,郑晓辉,黄泽青,等.肘关节恐怖三联征冠状突㊁内侧副韧带修复研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2016,10(13):1988-1992.[6] 贾玖德.肘关节恐怖三联征中内侧副韧带修复的临床研究[D].山西医科大学,2016.[7] 应嘉蔚.肘关节恐怖三联征内侧副韧带修补的研究进展[J].中国骨与关节杂志,2016,5(4):276-278. [8] 张 友,刘世清,周宏斌,等.肘关节恐怖三联征改良分型标准及治疗探讨[J].中国修复重建外科杂志,2016,30(3): 353-358.[9] 朱 晨,孔 荣,张先龙.肘关节"恐怖三联征"的理论基础与研究进展[J].中华关节外科杂志(电子版),2014,8 (3):383-387.[10] 翁蔚宗,苏佳灿.肘关节恐怖三联征治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2014,22(08):710-714.[11] 张 军.影响肘关节恐怖三联征治疗效果的若干因素的分析[D].大连医科大学,2014.[12] 马 宁,于 涛,袁 锋.肘关节恐怖三联征的治疗进展[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(04):496-499.[13] 王志申.肘关节 恐怖三联征”的基础研究及治疗[D].延边大学,2012.[14] 仲 飙,罗从风,孙 辉,等.肘关节 恐怖三联征”的手术治疗-改良手术技术及初步结果报道[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(5):401-404.[15] 张世民.肘关节恐怖三联征的诊治进展[J].同济大学学报(医学版),2010,31(1):5-11+125.[收稿日期:2019-04-23 编校:徐 强]。
Kocher入路治疗肘部损伤“三联征”
不会 因为对冠状 突骨折 的显 露不佳 和无 法 固定 而需 要 附加
２ ． １ 手 术方 法
ｏ ｃ — 本 组均 采用 单一 的肘关节 外侧 Ｋ ｏ ｃ ｈ ｅ ｒ 入 肘关 节的内侧 切 口。本 组 ２例均 采用单 一肘 关节外 侧 Ｋ ｈ ｅ ｒ 入路 ， 我们体会操作简单 、 暴 露清楚 、 固定方便 。 路， 沿肱骨远端外侧嵴 向下 在肱 三头肌 与肱 桡肌 之 间切开 ， 目前对 于复杂 的冠状 突骨折 还没有统一 的治疗意 见＿ ３ Ｊ 。 再在后侧 的肘肌 与尺侧腕伸肌 之间切开 ， 即可显露 肘关节 的
【 关键词 】肘 关节脱位 ； 桡 骨头 ； 尺骨冠状 突 ； 骨折 【 中图分类号 】Ｒ ６ ８ ． ４ １ 【 文献标识码 】Ｂ
定， 仅用三角 巾悬 吊保 护 ， 并 可进行 限制 性 的肘关 节主 动活 动 。进行肘关节早期康复训练时 ， 尽 量避免在 前臂旋 后位进
肘 部损 伤“ 三联征” 是指肘关节后脱位 ， 同时合并 冠状突 行功能活动 ， 肘关 节的活动范 围要控制在 ３ ０ 。 １ ２ ０ 。 ， 避免肘 和桡骨头的骨折 … ， 是 导致肘关节不稳且 治疗 困难的一种严 关节 的完全伸直和过度屈曲 。 重的复杂肘 关节损 伤。若处 理不 当可能 引起肘 关 节 的复位 ３ 结果 本组 ２例随访 ８ １ ２周 骨折 已骨性愈合 ， 肘部屈 后不稳定 、 关节僵硬及迟发性肘关 节病等严 重不 良后果 。我 伸活动度 １ １ ０ 。一１ ２ ０ 。 ， 前臂 旋 转 活 动度 １ ６ ０ 。一１ ７ ０ 。 ；２例 院于 ２ ０ １ １年 ３～ ５月收治的 ２例肘部损 伤“ 三联 征” 患者 ， 现 Ｍａ ｙ ｏ 肘关节功能评分 （ ＭＥ Ｐ Ｓ ） ９ ４分 （ 优） 。均无 伤 口感 染 ， 伤
肘关节损伤三联征的诊治进展
三联征
直接缝合 软组织间 带线锚定 腱骨联合处 加压螺钉 大块撕脱骨折
外固定支架
完成肘关节前侧、外侧、内侧组织修复后， 肘关节仍不稳定。则需采用铰链式外固定架 中心圆固定6周。
治疗流程
恐怖三联征
尺骨冠状突、前关节囊
保守治疗
手术治疗
桡骨头 外侧副韧带
内侧副韧带
功能锻炼
外固定支架
病例展示
病例展示
病例展示
小结
1、恐怖三联征是在高能量特定损伤机制下引 起肘关节骨折、脱位、韧带断裂，导致肘关 节极其不稳定的一种复杂肘关节损伤。
2、治疗上注重骨与软组织的联合修复。
3、合理、有效治疗基础上早期功能锻炼。
骨折合并 有脱位
恐怖!
韧带断裂
骨折块 又小
肘关节的骨性结构
内侧副韧带复合体
外侧副韧带复合体
生物力学
前侧 前关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ囊、冠状突、 肱肌
内侧 冠状突、内侧副韧带、 内髁
四柱 理论
外侧 桡骨头、外侧副韧带、 外髁
后侧 后关节囊、尺骨鹰嘴、 肱三头肌
冠状突骨折分型
桡骨头骨折分型
治疗原则与目的
原则：恢复肘关节的同心圆复位和稳定（依 赖于骨性结构的支撑及韧带软组织的束缚）
目的：早期功能锻炼，使肘关节获得足够的 功能活动范围：肘关节屈伸和前臂旋转各100 度。
保守治疗指证
其实临床能达到保守治疗指证的很少，基本主张手术治疗。
手术入路
肘关节 外侧入
路
肘关节 后入路
肘关节 前内侧 入路
肘关节 内侧入
路
外侧入路
结构重建
直接缝 • 软组织间
合
肘关节“恐怖三联征”的治疗
肘关节“恐怖三联征”的治疗作者单位：457001 河南省濮阳市油田总医院通讯作者：郭宁国目的探讨肘关节“恐怖三联征”的治疗方法。
方法肘关节“恐怖三联征”患者14例，9例采用肘关节外侧入路，5例采用双侧入路依次修复对冠状突、前关节囊、桡骨头、外侧副韧带复合体的手术方法治疗，术后康复治疗及随访，总结治疗肘关节“恐怖三联征”的经验。
结果14例患者骨折全部愈合，愈合时间12～17周，平均14.5周，肘关节屈伸范围70°～130°，平均90°，前臂旋转范围60°～150°，平均120°。
无神经损伤及伤口感染。
肘关节Broberg-Morrey评分65～90分，平均81分，优4例，良7例，可3例。
优良率78.5%。
结论肘关节“恐怖三联征”损伤严重，单纯采取保守治疗外固定而不进行结构重建则很难维持肘关节的稳定性，而过长时间的制动必定导致肘关节的僵直，手术治疗可使肘关节获得充分的稳定性，以便进行早期功能锻炼，并最大限度地改善功能结果。
标签：肘关节；脱位；尺骨骨折；桡骨骨折肘关节后脱位同时合并桡骨头骨折和冠状突骨折被称为肘关节“恐怖三联征”（terrible triad of elbow），因其治疗困难，常导致关节僵直、创伤性关节炎等不良后果［1］。
随着对本病的认识加深，近年来有关本病的相关报道逐渐增多［2～5］。
笔者所在医院自2005年12月～2010年12月手术治疗了14例肘关节“恐怖三联征”患者，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组14例患者，其中男11例，女3例；年龄27～51岁，平均40岁；左肘8例，右肘6例，均为闭合性损伤；室内摔伤3例，高处坠落伤7例，机动车祸伤4例。
术前均行CT平扫及三维重建，了解骨折断粉碎程度及关节面受累情况，桡骨头骨折按Mason分型［6］：Ⅱ型6例，Ⅲ型8例；尺骨冠状突骨折按Regan-Morry分型［7］：Ⅰ型11例，Ⅱ型3例。
肘关节恐怖三联征的手术治疗探究
肘关节恐怖三联征的手术治疗探究摘要：肘关节恐怖三联征是一种混合型骨折脱位损伤，此类骨折涵盖尺骨冠突骨折、肘关节后脱位并发桡骨小头骨折。
目前骨科临床多以手术治疗此病，尤其是桡骨小头骨折，是肘关节恐怖三联征手术治疗关键且重要的步骤，原因为桡骨小头完整存在能支撑肘关节外侧柱，维持肘关节的稳定性，且桡骨小头自由运动能为肘关节的运动提供灵活度［2］。
既往骨科临床治疗桡骨小头粉碎骨折多以桡骨头切除术，但研究发现术后极易导致并发症，如肘关节不稳、肌肉萎缩等。
基于此，本文就肘关节恐怖三联征的手术治疗进行简要探讨。
关键词：肘关节；恐怖三联征；手术治疗；1临床资料1.1一般资料2022年1月—2023年1月，本院收治TTE患者60例。
其中，男32例，女28例；年龄16~63岁，平均（40.98±10.34）岁。
所有患者入院查体均见局部肿胀、瘀斑，肘关节明显畸形，2例有尺神经麻痹症状。
桡骨头骨折Mason分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型26例，Ⅲ型18例；尺骨冠状突骨折Regan-Morrey分型，Ⅰ型31例，Ⅱ型22例。
所有患者入院后先行手法复位并石膏固定肘关节屈曲90°位，局部冰敷，2~4d肘关节消肿后行手术治疗。
本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2手术方法所有患者采用单一外侧切口，以桡骨头为中心远近端各5cm纵行切开皮肤皮下组织，劈开指总伸肌由外向内探查外侧副韧带（lateralcollateralligament,LCL）复合体及伸肌总腱起点，桡骨头骨折，肘关节前关节囊及尺骨冠状突骨折。
对31例Regan-MorreyⅠ型冠状突骨折，用2号爱惜邦线缝合附着于冠状突骨块的前关节囊，于尺骨近端后方小切口，自后向前打2个骨道，复位冠状突骨折块后缝线穿骨道拉紧打结固定；18例Regan-MorreyⅡ型冠状突骨折，同样操作如上，再以2枚直径1.5mm克氏针自后向前打入固定骨块；另外4例Regan-MorreyⅡ型冠状突骨折单纯用2~3枚1.5mm克氏针固定。
肘三联征诊断和治疗进展
保 护 旋 前 圆肌 在 肱 骨 的附 着 和 尺 侧 腕屈 肌 。 目前 通 常 的选 择 原则 为 ： 拟 行 桡 骨 头 置 换 ， 应 用 若 可 外侧入路 ； 若不拟行桡骨头置换 ， 可选用后侧人路 ， 内、 从 外
效果的回顾性对 照研 究 ， 经过 ７年 随访 发现桡 骨头 复位 固定组和桡骨 头置换 组在 患者满 意度 、 国肩肘外 科 医 美 师评分（ Ｓ Ｓ 以及最终肘关 节屈伸 、 Ａ Ｅ） 前臂旋转等 功能方
突骨折 ， 即肘 三联征 。 最 近研究 发现 ， 们 肘关节 受到轴 向暴力时前臂 旋转
严重 ， 因此保守治疗 的可能性很小 。Ｐ ｇ ｕ ｈ等 认 为采用 ］ 保守治疗的患者必须满足以下条件 ： ①肱尺 、 肱桡关节活 动 同心 圆性中心复位 ； ②桡骨头骨 折块较小 （ 累及关节面 不 足 ２ ） ５ 或骨折无 移位 ， 且不影 响前臂旋 转 ； 肘关节 ③
前 计 划 的制 定 。
伸直位时跌 倒 ， 即上臂 外展 ， 肘关 节稍屈 曲 ， 通过杠 杆作 用使肱骨滑车与尺骨 分离 ， 并造成 前关 节囊和侧 副韧 带 张力增加而断裂 失效 。Ｏ’ ｒ ｃｌ等 Ｄｉ ｏ ｓ ｌ 。 很早 就提 出肘 关
肘三联征的治疗 目的是重 建肘关节 稳定性 ， 持 同 维 心 圆结构 ， 进行 早期 、 无痛 的功能锻 炼 ， 使肘关 节在 功能 性活动范围（ 屈伸及前臂旋转各 １０） ０。内无痛活动 。
４ 手 术 治 疗
作 者单 位 ： ００２ 上海 ， ２０３
复旦 大学 附属 中 山医 院骨科
绝大部分肘三联征患者需要接受手术治疗 。手术入
国 际骨 科 学 杂 志
２１ ０ ２年 ９月 第 ３ ３卷
肘关节“恐怖三联征”的诊断与治疗
分型
典型的肘关节“恐怖三联征”在临床上并 不常见，因此目前还没有形成一种独立、 统一的分类体系对这一复合性损伤损伤特 点进行整体分析和精确评估，针对此类复 合损伤一般采取各自的分类标准。根据冠 突和桡骨头骨折分别分型。
冠状突骨折分型
目前临床上最常用的 是Regan和Morrey提 出的分类法：主要包 括3型，I型即冠状突 尖部骨折，Ⅱ型骨折 块高度小于或等于冠 状突高度的50％，Ⅲ 型骨折块高度大于冠 状突高度的50％。
术后护理与康复
肘关节神经、血管伴行丰富，肘正中 神经、尺神经、桡神经等均通过肘关节走 行，术中由于组织剥离、牵拉的关系，容 易导致神经、血管损伤。术后的密切监护 利于早期发现并发症给予护理干预，从而 保证手术治疗效果，提高护理质量。
术后护理与康复
1.密切监护伤肢前臂神经功能：术后立即评估患者伤肢神经 功能，包括感觉、运动等。 2.密切监护伤肢前臂血管功能：术后动态评估患者的桡动脉 搏动，包括桡动脉搏动的力量及频率等，与健侧肢体相比 较；注意疼痛动态评估与血管功能变化的相关性。 3.合理使用抗生素，预防肘关节感染：术后规则使用抗生素， 严格遵守抗生素使用时间窗，预防肘关节感染。 4.科学伤肢功能锻炼，防止肘关节复发不稳或脱位：术后处 理与康复以塑形良好的后侧石膏托。将肘关节屈曲至90。、 前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、 外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和 前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150。 5.预防肘关节异位骨化，特别是肘关节内、外侧副韧带钙化， 从而有效改善肘关节术后功能。
骨折的处理
（一）冠突的处理：
在肘关节“恐怖三联 征”中，在处理冠状突骨 折时，如骨折块较大，则 可以选择螺钉或空心钉固 定，如骨折块较小可尽量 行克氏针由后向前固定， 如克氏针无法固定可考虑 缝合固定，实在无法固定 应在术后短期(3周)制动 肘关节。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一种特殊类型肘关节损伤三联征的诊断和治疗
陈金洪;喻秋萍;蓝国华;赵剑锋
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2014(000)010
【总页数】3页(P884-886)
【作者】陈金洪;喻秋萍;蓝国华;赵剑锋
【作者单位】311400 富阳市中医骨伤医院创伤骨科;311400 富阳市中医骨伤医院创伤骨科;311400 富阳市中医骨伤医院创伤骨科;311400 富阳市中医骨伤医院创伤骨科
【正文语种】中文
1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴桡骨头和尺骨冠状突骨折的肘关节损伤三联征，称为“肘关节恐怖三联征（terrib1e triad of the e1bow）”。
因其治疗困难，常导致肘关节不稳定、关节僵硬、关节炎等不良结果[1]。
笔者近来遇到了2例特殊类型的肘关节损伤三联征，同时伴有肘关节外侧柱骨折（桡骨小头骨折或肱骨外髁骨折）、肘关节内侧副韧带断裂、肱三头肌肌腱断裂或止点撕脱骨折，因其症状比常见的肘关节损伤三联征更隐匿，特别是肱三头肌肌腱断裂或止点撕脱骨折极易漏诊，可造成严重后果，幸好在术中检查仔细并及时发现，处理后获得良好疗效，现将诊治经过报道如下。
例1 患者女，52岁。
跌伤致左肘关节肿、痛、活动障碍1周入院。
入院时X线和CT检查所见如图1a-d所示，入院诊断：左桡骨小头骨折，左肘内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折）。
入院时左肘部仍肿胀严重，5d后行左肘外侧切口桡骨小头骨
折切开复位、迷你钢板内固定，左肘内侧切口内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折）切开复位带线锚钉修补固定术。
予臂丛麻醉，在术中完成肘关节内、外侧的修复和固定后，检查关节的稳定性时扪及肘后、鹰嘴上方有空虚感，再次仔细分析X线片和CT片，仅在CT片的两个层面发现尺骨鹰嘴上方1cm左右有线状小骨片（图1d），怀疑肱三头肌肌腱断裂或止点撕脱骨折。
遂将肘内侧切口近端向后正中适当延长，分离牵开肘后皮瓣探查发现肱三头肌肌腱断裂（从鹰嘴撕脱，完全断裂，骨片分离移位），使用带线锚钉将肱三头肌肌腱止点固定于尺骨鹰嘴。
术后肘关节屈肘90°位石膏托保护6周后开始功能锻炼。
术后3个月复查，骨折愈合良好（图2a、b），肘关节主动伸曲0°～135°，前臂旋转及肘关节稳定性良好。
Broberg-Morrey肘关节功能评分[2]（即疼痛30分，运动37分，正常生活12分，力量15分，关节稳定程度6分；95～100分为优，80～94分为良，50～70分为可，＜50分为差）为优。
例2 患者女，53岁。
跌伤致左肘肿、痛、畸形、活动障碍伴前臂、手尺侧麻木
3h入院，X线和CT检查如图3a、b所示，入院诊断：左肱骨外髁粉碎性骨折，左肘内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折），左肘关节脱位，尺神经挫伤。
入院行左肘部CT检查后补充诊断：左肱三头肌肌腱断裂（止点撕脱骨折）。
5d后择期行左肘外侧切口肱骨外髁粉碎性骨折切开复位、Zimmer解剖钢板加克氏针固定（术中发现关节腔内有许多游离小碎骨块和关节面软骨，予以摘除）；左肘内侧切口内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折）切开复位、带线锚钉修补固定，同时发现尺神经挫伤水肿予以松解。
完成肘关节内、外侧的修复和固定后，再次检查关节的稳定性，同样扪及肘后、鹰嘴上方有空虚感。
再次仔细阅读CT片，在CT片的两个层面发现在尺骨鹰嘴上方1cm左右有线状小骨片（图3c、d），怀疑肱三头肌肌腱止点撕脱骨折。
遂将肘内侧切口近端向后正中适当延长，分离牵开肘后皮瓣探查发现肱三头肌肌腱断裂（从鹰嘴撕脱、完全断裂、分离移位），使用带线锚钉将肱三头肌肌
腱止点固定于尺骨鹰嘴。
术后同样予肘关节屈肘90°位石膏托保护6周后开始功能锻炼。
术后3个月复查X线片（图4a、b），骨折愈合良好，检查肘关节主动伸
曲10°～115°，前臂旋转及肘关节稳定性良好。
Broberg-Morrey肘关节功能评
分为优。
“肘关节恐怖三联征”的特点是肘关节的外侧、内侧和前侧同时存在损伤和不稳定，一般容易明确诊断而不易漏诊。
但本组2例肘关节损伤三联征同时伴有肘关节外
侧骨折（桡骨小头骨折或肱骨外髁骨折）、肘关节内侧副韧带断裂、肱三头肌肌腱止点撕脱骨折，肘关节的外侧、内侧和后侧同时存在损伤和不稳定。
肘关节外侧的骨折在X线片上可得到确诊；内侧副韧带断裂也可以在体格检查时得到确诊；而
后侧的肱三头肌肌腱断裂，由于肘部的明显肿胀和疼痛，很难得到满意的体格检查，X线片也很难发现线状的小骨片，故极易漏诊。
Heim[3]将肘关节分成内外前后四柱，外侧柱由肱骨小头、桡骨小头和外侧副韧带复合体组成，前柱由冠状突、肱肌和前关节囊组成，内侧柱由尺侧副韧带、冠状突和肱骨内上髁组成，后柱由鹰嘴突、肱三头肌及后关节囊组成，四个柱围成一个环使肘关节得以稳定。
典型的肘关节损伤三联征常累及肘关节前柱、内侧柱和外侧柱，导致肘关节极度不稳，治疗上只有重建肘部结构的稳定性并早期活动，才能获得较好的功能效果。
非手术治疗采取手法复位、石膏外固定而不进行结构重建，一般很难维持肘关节的稳定性，且有再脱位的倾向；而且过长时间的石膏外固定制动会导致肘关节僵硬，关节周围肌肉挛缩，因而多需手术治疗。
本组2例这种特殊类型
的肘关节损伤三联征，损伤累及肘关节内侧柱、外侧柱和后柱，若漏诊处理后柱，则难以恢复肘部结构的稳定性，也难以使患者早期功能锻炼和肘关节功能恢复满意。
Ka1icke等[4]认为肘关节损伤三联征患者术后获得良好功能的前提是稳定固定及
早期功能锻炼。
McKee等[5]提出了肘关节损伤三联征的手术治疗原则：（1）通
过内固定恢复尺骨冠状突的稳定性（ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通过前关节囊修
补）；（2）通过对骨折桡骨头内固定或金属假体置换恢复外侧柱稳定性；（3）
修复外侧副韧带及相关结构如伸肌总腱起点和（或）后外侧韧带，以恢复外侧结构稳定性；（4）对经前述方法修复肘关节仍不稳定者修补内侧副韧带；（5）常规
修复不能确保关节稳定的患者进行早期活动时，可使用外固定辅助固定。
其目的就是使肘关节损伤后各柱得到稳定的固定和良好的修复，从而能早期开始功能锻炼。
肱三头肌肌腱断裂临床并不多见，多发生于该肌腱在尺骨鹰嘴的附着点，常伴有小的撕脱骨片，故又称为肱三头肌肌腱撕脱骨折。
该损伤常见于做体操运动时，也可与其他损伤并发。
最常见的受伤机制是间接暴力，即摔倒时肘半屈曲位用手撑地，全身重量强加于患肢，使肱三头肌猛力牵扯将肌腱撕断。
鹰嘴部直接撞击也可致伤。
在肘关节X线侧位片上，多可见鹰嘴上方1cm左右有线状小骨片，有的可较大，同时鹰嘴结节部可见骨质缺损。
部分撕裂可用石膏托伸肘位固定，使断端靠拢愈合；而完全断裂者应手术修复，将断端拉拢后用尼龙线缝合，或在鹰嘴上钻孔，用钢丝将肌腱断端固定在鹰嘴上，也可用带线锚钉固定修补。
本组2例患者均伴有肱三头肌肌腱止点撕脱骨折，询问病史均为在山上摔倒肘半
屈曲位用手撑地所致，符合损伤特点。
例1从入院到手术前均未能考虑到有肱三
头肌肌腱断裂；直到手术当天麻醉满意后，再次检查肘内侧副韧带时，示指扪及肘后、鹰嘴上方有空虚感，肱三头肌肌腱不连续，才考虑到肱三头肌肌腱断裂可能。
再回顾分析肘部CT片，在肘后确实有线状的小骨片。
术中探查发现其为从鹰嘴结节撕脱、完全断裂、分离较大的骨片，非手术修复不可。
例1患者术后1周收治
了例2，对该例患者我们术前认真分析了肘部CT片，再次发现肘后有线状的小骨片影，并在术中探查肱三头肌肌腱时证实其系断裂骨片。
因此，笔者认为该类损伤作术前检查时，肘部CT或MRI检查对于确诊和防止漏诊起着至关重要的作用。
【相关文献】
[1]HotchkissR．Fracturesanddislocationsoftheelbow[M]．In:Rockwood CA,Green DP．Fracturesinadults．Philadelphia:Lippincott-Raven, 1996:929-1024．
[2]Broberg M A,Morrey B F．Results of treatment of fracturedislocations of the
elbow[J]．Clin Orthop Relat Res,1987,216: 109．
[3]Heim U．Kombinierte verletzungen von radius and ulna im proximalen unterarmsegment[J]．Hefte Unfallechir,1994,241: 6179．
[4]Ka licke T,Muhr G,Frangen T M．Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(10):925-931．
[5]McKee M D,Pugh D M,Wild L M,et al．Standard surgical protocol to treat elbow dislocation with radial head and coronoid fractures．Surgical technique[J]．J Bone Joint Surg(Am),2005,87(1):22．。