肘关节恐怖三联征决策与入路
肘关节恐怖三联征的治疗
手术治疗
• 手术入路 • 常规切口：采用肘关节外侧切口〔Kocher入路,沿肱骨外上髁在肱三头
肌与肱桡肌之间〔外侧肌间隔切开,向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开, 即可显露肘外侧副韧带和关节囊,该部分结构多已撕裂损伤,用手指探 查后从原始裂口进入肘关节,避免进一步软组织损伤.桡神经位于切口 前方肌肉中,一般不会损伤.该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副 韧带. • 辅助切口：如经外侧入路固定后,发现肘关节仍未达到中心复位〔考虑 有内侧副韧带损伤,或术前患者有尺神经损伤症状,再从内侧切口探查, 修复内侧副韧带,探查尺神经.
桡骨小头骨折
• 处理方式 • 部分切除：<25%,骨块过于粉碎,不参与近端尺桡关节 • 复位固定：埋头普通螺钉,无头加压螺钉,接骨板 • 桡骨小头置换：严重粉碎,骨质疏松 • 要点 • 将前臂旋前可以使骨间后神经移向内侧及远侧 • 先固定冠状突再行桡骨小头置换 • 应在术野外重建已切除的桡骨小头骨块以确保桡骨头被全部切除,同时
肘关节解剖特点
三个关节 肱尺关节 肱桡关节 桡尺近侧关节 三组韧带 内侧副韧带：内尺侧副韧带 外侧副韧带：外尺侧副韧带,桡侧副韧
带 环状韧带
• 尺侧副韧带呈三角形,起自肱骨内上髁,呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘 • 桡侧副韧带也呈三角形,附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间,有防止肘关节侧屈的作用. • 在桡骨头周围有桡骨环状韧带,附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘,此韧带同切迹一起形成一个漏斗形
周围功能肌群
具有屈肘功能的肌肉 肱二头肌,肱肌,肱桡肌,旋前圆肌,桡侧腕屈肌 具有伸肘功能的肌肉 肱三头肌,肘肌 具有旋转功能的肌肉 旋前圆肌,旋前方肌,肱二头肌〔旋后,旋后肌
冠状突骨折分类
Regan-Morrey法<1989> 依据侧位X线片分类 Ⅰ型：冠状突顶点骨折； Ⅱ型：少于冠状突50％； Ⅲ型：超过冠状突50％.
肘前内侧手术入路内固定治疗肘关节“恐怖三联征”
［ ］ Ｒ ｇｎＷ ， ｎ ｙＢ Ｆａｔｒｓ ｆｈ ｏｏｏ ｒ ｅｓ ｆｈ ３ ｅａ Ｍｏ＇ ． ｒｃ ｅ ｏ ｔ ｃｒｎｉ ｐｏ ｓ ｏ ｔｅ ｅ ｕ ｅ ｄ ｃ
ｕ ａ Ｊ ． ｏｅ ｏ ｔ ｕｇＡ １８ ，１ ９ ：３ ８—１５ ． ｌ ［ ］ＪＢ ｎ ｉ ｒ ｍ， ９ ７ （ ） １４ ｎ ＪｎＳ ９ ３４
综上所 述 ， 采用肘 前 内侧 手术 人 路 内 固定 治 疗肘 关节 “ 恐怖 三联 征 ”具 有创 伤小 、 ， 手术 时间短 、 并发 症
时往 往 同时伴 有桡 骨头 骨折 ， 是 因 为桡骨 头 是肘 关 这
节外侧的前方稳定结构 ， 在肘关节后脱位时易遭受肱
骨 头 的挤压 而发 生 骨 折 。桡 骨 头 具 体 的 骨折 部 位 与 受 力时 前臂 的旋转 位置 有一 定关 系 ， 为肱 骨头 相对 因 于肱骨 干 向前 倾斜 ４ 。桡 骨 头 的挤 压塌 陷 均 发生 在 ５，
２ ２ 术后 处理 ． 术 后石 膏托 固定肘 关 节于屈 肘 ９ 。 ０、 前臂 中立 位 ； 后第 ２天 开始 行 前臂 及 上臂 的肌 肉功 术
型 ４例 ， Ⅲ型 ２例 。所有 患者 均 急诊 行 闭合 复位 石 膏 外 固定 。均行 肘关 节正 、 位 ｘ线 片及 Ｃ 侧 Ｔ检 查 。伤
除外 固定 支具 ， 开始 非 限制性 肘关 节 屈 伸及 前臂 旋 转
功能 锻炼 。
卧位 ， 患肢 外展 置 于手术 侧 台上 。 自肘 屈侧 横 纹 上方 约 ５Ｃ ｍ处 ， 沿肱 二 头肌 内侧缘 下 行 至肘 屈 侧横 纹 ， 再 沿此横 纹 向外侧 延 伸 至肱 桡 肌 内侧缘 向下 作 一 长 ｌ ０
１ 临床 资 料
本组 ８例 ， ５例 ， ３例 。年 龄 ２ 男 女 ５～６ ５岁 ， 中 位数 ４ ３岁 。均为 肘关 节 “ 怖 三 联 征 ” 者 。左 侧 ３ 恐 患 例， 右侧 ５例 。所 有 患 者 均 为 闭合 性 骨 折 。致 伤 原 因： 高处 坠 落伤 ４例 ， 通 事 故 伤 ２例 ， 落 伤 ２例 。 交 跌
创伤︱?恐怖三联征的手术技巧
创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。
今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。
体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。
•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。
•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。
①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。
手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。
骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。
冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。
桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。
韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。
韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。
内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征
内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征目的探讨内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征的手术方法和临床疗效。
方法采用内外侧联合入路手术治疗肘关节恐怖三联征患者6例。
结果6例均获随访，时间5个月～3年，骨折均临床愈合。
按Mayo 肘关节功能评分：优3例，良2 例，可1例。
结论内外侧联合入路具有良好的手术暴露、减少因牵拉等导致的组织损伤、有利于内固定物的植入的优点，能较好恢复骨与软组织的解剖稳定，从而获得较好的疗效。
Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation肘關节恐怖三联征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢处于伸展位时遭受到来自纵轴方向压缩和剪切暴力所导致的肘关节后脱位，并伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折[1]。
三联征
直接缝合 软组织间 带线锚定 腱骨联合处 加压螺钉 大块撕脱骨折
外固定支架
完成肘关节前侧、外侧、内侧组织修复后， 肘关节仍不稳定。则需采用铰链式外固定架 中心圆固定6周。
治疗流程
恐怖三联征
尺骨冠状突、前关节囊
保守治疗
手术治疗
桡骨头 外侧副韧带
内侧副韧带
功能锻炼
外固定支架
病例展示
病例展示
病例展示
小结
1、恐怖三联征是在高能量特定损伤机制下引 起肘关节骨折、脱位、韧带断裂，导致肘关 节极其不稳定的一种复杂肘关节损伤。
2、治疗上注重骨与软组织的联合修复。
3、合理、有效治疗基础上早期功能锻炼。
骨折合并 有脱位
恐怖!
韧带断裂
骨折块 又小
肘关节的骨性结构
内侧副韧带复合体
外侧副韧带复合体
生物力学
前侧 前关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ囊、冠状突、 肱肌
内侧 冠状突、内侧副韧带、 内髁
四柱 理论
外侧 桡骨头、外侧副韧带、 外髁
后侧 后关节囊、尺骨鹰嘴、 肱三头肌
冠状突骨折分型
桡骨头骨折分型
治疗原则与目的
原则：恢复肘关节的同心圆复位和稳定（依 赖于骨性结构的支撑及韧带软组织的束缚）
目的：早期功能锻炼，使肘关节获得足够的 功能活动范围：肘关节屈伸和前臂旋转各100 度。
保守治疗指证
其实临床能达到保守治疗指证的很少，基本主张手术治疗。
手术入路
肘关节 外侧入
路
肘关节 后入路
肘关节 前内侧 入路
肘关节 内侧入
路
外侧入路
结构重建
直接缝 • 软组织间
合
恐怖三联征
(1)肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡 肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨头 骨折和外侧副韧带损伤;
肘关节严重损伤三联征的诊断有赖于高质量的X线片。急诊对患者进 行初步X线摄片后,如发现伴有尺骨冠突骨折,则无论患者有无肘关节后 脱位的表现,都应想到肘关节不稳定的可能性。这是因为,冠突尖部(约 0.5cm)是完全位于肘关节腔内的结构,冠突尖的骨折也是纵轴压缩暴力 引起的,而不是关节囊或肱肌止点的撕脱骨折。
Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。复位应 在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行,并立即对肘关节进行标准的正侧 位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。外侧副韧带损伤常与 尺骨冠突骨折伴发,而内侧副韧带损伤常与桡骨头骨折伴发。进行肘关 节的屈伸活动,了解关节复位后的稳定性。
损伤部位的CT扫描和三维重建,对深入了解损伤和移位的情况具有较大 价值。
肘关节严重损伤三联征的发生 机制是肘关节在伸直位,遭受纵 轴方向的高能量压缩剪切暴力。 临床多见于坠落和车祸。
2004年Wake等通过43个肘关节标本,对轴向压缩暴力引起肘关节骨折 脱位的机理进行了生物力学研究：
结果发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节 在屈曲90°位受力时,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位;当肘 关节在屈曲60°位受力时,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和 肘关节后脱位。
『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!
『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!肘关节三联征是指肘关节脱位合并桡骨头与冠状突骨折，是一类较为严重的肘关节急性创伤。
因为治疗难度大、预后较差又被称为“恐怖三联征”。
今天就来了解一下肘关节恐怖三联征的全面诊疗方案。
一、非手术治疗和手术适应证非手术治疗仅可在满足以下全部要求时才能应用：•在闭合复位肘关节脱位后，肱尺关节及肱桡关节均同时复伤。
•肘关节在出现不稳定前可以伸展达30°~ 45°，这表明其有足够的稳定性以允许早期活动。
•桡骨头或颈骨折为非移位性或微小移位，并且不会因机械性阻挡而导致前臂旋转或肘关节屈伸受限。
•冠状突骨折较小，如I型骨折。
手术适应证•肘关节脱位合并桡骨头及冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定。
二、检查/影像01检查•检查肘关节发现明显脱位或开放性损伤时应立即复位和/或手术治疗。
•通过触诊关节以了解对线及压痛区域从而定位病变。
•主动及被动活动肘关节以评估其稳定性是否存在活动受阻。
•检查在上肢关节上下的有无压痛及活动性。
特别应当检查确认下尺桡关节有无压痛，因为若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤（Essex-Lopresti损伤）。
•仔细检查神经系统并评估腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经及桡神经功能状况。
•通过触诊肢体远端脉搏及观察毛细血管征以评估血管受损状况。
02影像放射学检查•复位前及复位后行正位及侧位X线片检查，以了解骨折特征及肘关节同心度。
•排除放射学体表投影的影响，通过桡骨颈中心的线应当与通过肱骨小头中心的线相交。
•侧位X线片可以判断冠状突骨折的高度。
A：正位片；B：侧位片CT检查•关节复位后行CT检查可以更好地评估骨折模式，粉碎及移位程度。
•三维成像可了解及改善对骨折模式及骨折线延续的可视性。
A：三维计算机断层成像显示桡骨头及颈骨折B：三维成像前方视图显示冠状突前外侧骨折三、外科解剖01骨尺骨近端•尺骨近端较大的半月形切迹及其中心突起，与肱骨滑车相关节，并构成了冠状突及尺骨鹰嘴。
陈旧性肘关节恐怖三联征
桡骨头骨折
只有当桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并行桡骨头假体 置换。 • 特别强调: • 单独的桡骨头切除,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。 • 因为: • 桡骨头是阻挡肘关节后脱位的重要结构,其作用仅次于尺骨冠 状突。 • 特别是在肘内侧副韧带损伤的情况下,桡骨头是最主要的外侧 稳定结构。 • 桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近侧 • 移位的重要结构
冠状突骨折
• Regan和Morrey分型: • Ⅰ型:冠突尖部骨折 (骨折块高度<10%冠突高度 ) • Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高
度）
• Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）
冠状突骨折
Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合 修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突 基底钻孔后,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠状突基底上。 Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉 或普通拉力螺钉固定。采用肘外侧入路时 ，从尺骨的后方向前抓住骨块；而采用肘 前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。
桡骨头骨折
• 治疗: 1. 通过肘外侧切口彻底显露桡骨头。 2. 对肘关节恐怖三联征中的桡骨头骨折,应尽一切努力进行内固定,保留自体的 桡骨头,以恢复肘关节外侧的骨性支撑。 3. 将桡骨头骨折块复位,先以克氏针临时固定,再以可完全埋入的Herbert钉固定, 或以微型空心螺钉固定，并将钉尾埋头。 4. 如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全 区”安放固定。
.
• 肘关节前内侧入路 : 切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。 前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘 内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵 开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌, 将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺 骨冠突,该入路可处理冠状突骨折、内侧副 韧带损伤和尺神经损伤.
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肘关节恐怖三联征决策与入路
1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，
称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“
该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带
由于脱位就要谈到肘关节的稳定性
再这里讲述一下肘关节的稳定结构
共分为四柱理论
前方：冠突、肱肌、前关节囊
后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊
外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体
内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁
恐怖三联征主要涉及以上的部分
可以看出是十分不稳定的！
必须手术治疗
但是怎么治疗呢？
方法多种多样，主要需要问自己几个问题
1桡骨头骨折：去除碎片 OR 复位内固定 OR 置换？
2 冠突骨折：固定 OR 不固定？
3 什么时候需要从内侧入路？
4 什么时候需要应用旋转外架？
我们先看一个病例
中年男性，摔伤
可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块
这个时候必须做一个CT进行进一步的评估
目前3D ct重建比较直观，断层也必不可少
横断位主要看桡骨头骨折块的百分比
矢状位看冠突的大小
观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况如果能去掉肱骨则更加直观
治疗目的：
1重建关节稳定性
2坚强固定及保护所重建的组织
3早期的功能锻炼
第一，先看桡骨头
桡骨头：
1.不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出
2.1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF
3.需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处
4. 过于粉碎的，无法重建的可以进行置换
第二，看冠突：
1.小的撕脱可以不处理
2.大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路
3.块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。
第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）
第四，如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架
所以针对此例病例治疗方案：
外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复
备冠突钢板，外固定架
手术入路，经典kocher入路
肘肌和尺侧腕伸肌之间入路
显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建
由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换
先进行截骨和试模的测试，最后再置换
将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点
肱骨侧
前方
后方
冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。
用手指摸到冠突骨折的位置，先不要进行复位
利用人体的本体感觉，进行经皮微创固定
（进针一定要慢，小编本体感觉太好，进针太快容易穿破自己的手，别问我怎么知道的……）
看到针穿出骨折端，大约测量一下长度
然后复位骨折块，空心钻进入适当长度，然后拧入螺钉，可置放1-2枚
2枚抗旋转能力更强
直视下可见冠突复位良好，并且稳定
最后，安装假体，缝合相应组织
术后，重建较好，解剖复位，两周后开始功能锻炼。