肘关节损伤三联征
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肘关节恐怖三联征的手术方法手术记录
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
肘关节恐怖三联征terribletriadoftheelbow讲述
冠突骨折
修复顺序
前关节囊
桡骨头骨折
伸肌总腱起点
外侧副韧带
冠突骨折的处理
❖ 1.骨折块太小 不可吸收缝线经过尺骨骨洞缝 合固定于尺骨背侧。
❖ 2.中等大小骨块 1mm导针固定后1~2枚直径3mm 空心拉力螺钉或小骨片钉从前向后压住；相对较大 者亦可从后向前空心拉力螺钉抓住。
❖ 3.较大骨块 T型钢板（钛板）内固定。 ❖ 4.拟切除桡骨者 桡骨头骨块重建粉碎的冠突。
❖ 术后2~3周取下石膏托，肘关节屈伸及前臂旋 转主动锻炼（6周内避免伸肘超过150度）
❖ 口服吲哚美辛25mg tid po
术中稳定性检查方法
❖ 1.肘关节无重力作用下，屈曲90°逐渐伸直 135°或150°无明显半脱位或脱位。
❖ 2.重力稳定试验：在前臂中立位将上臂垫高， 让前臂重量作用于伸直的肘关节，没有明显 半脱位或脱位。
❖ 修复后仍不稳时：“带轴可动跨关节外固定 支架”
术后处理
❖ 石膏固定 后侧石膏托，肘关节屈曲90°、前 臂中立位固定（同心圆性中心复位）
活的需要，即屈伸和前臂旋转各100°。
适应证
❖ 一经诊断，即手术治疗！！！ ❖ 保守的条件 ❖ ①肱尺关节和肱桡关节必须达到同心圆性中
心复位； ❖ ②肱骨头骨折块相对较小（<25%）或骨折没
有移位且不影响前臂的旋转 ❖ ③肘关节必须具有足够的稳定性，以使肘关
节的活动能在2~3周内开始。 Nhomakorabea禁忌症
❖ 严重骨质疏松老年患者 ❖ 直接的肘关节融合术或关节置换术适合
桡骨头骨折处理
❖ 骨折在3块以内 内固定治疗 ❖ 骨折在三块以上 人工桡骨头置换
软组织修复
❖ 肘关节外侧副韧带 骨缝合锚或在肱骨上钻孔， 以粗不吸收肌腱缝线，连续锁边法经过韧带 全长（Krachow法）缝合；更近部位，用另 一个骨缝合锚将伸肌起点缝合于肱骨外上髁 撕裂出。
恐怖三联征PPT课件
22
手术图
冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完 美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果
恐怖三联征
1
定义
1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同 时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为 “肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。
也称“可怕三联征”。 2005年张世民等在国内介绍了这一创
伤骨科新概念。
2
定义
3
发病机制
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严 重的高能量创伤。
经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈 伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘 伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再 作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。
16
手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以 前，临床认识不深，治疗效果多不满意。
2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征 失败的原因：
1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘 关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；
2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的
18
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
20
手术图
通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突
手术图
冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完 美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果
恐怖三联征
1
定义
1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同 时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为 “肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。
也称“可怕三联征”。 2005年张世民等在国内介绍了这一创
伤骨科新概念。
2
定义
3
发病机制
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严 重的高能量创伤。
经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈 伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘 伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再 作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。
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手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以 前，临床认识不深，治疗效果多不满意。
2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征 失败的原因：
1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘 关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；
2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的
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手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
20
手术图
通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突
肘关节损伤三联征的诊治进展
肘关节恐怖 三联征 （ ｔ ｅ ｒ ｒ ｉ ｂ ｌ ｅ ｔ ｒ ｉ ａ ｄ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｅ ｌ ｂ ｏ ｗ ） 是指肘关 节后脱位 同时合 并桡 骨头 和尺骨冠状 突骨折 ， 最早 由 Ｈ ｏ ｔ ｃ ｈ ｋ ｉ ｓ ｓ ｌ １ 提出。既往 因其 治疗困难 ， 常 导致关节不稳定 、 关节僵硬 、 关节炎等并发症 ， 故临床报道疗效差 。近年对该 骨折脱位 的致伤 机制 、 诊 断和治疗的认识不断加深 ， 其治疗优 良率 已达 ７ ０ ％一 ９ ０ ％ｔ ２ － ￣ ， 加之该创伤通常不会危及 生命 ． 故 有学者 提出 ” 恐怖三联 征” 应改称 为” 肘关 节损 伤三联 征” 或” Ｈ ｏ ｔ ｃ ｈ ｋ ｉ ｓ ｓ 三联征” 。本文就肘关节损伤三联征的诊 断和治疗进展做～综述 ， 或伴有尺神经损伤 ， 或需要修补 内侧副韧带 ， 则 可从 内侧人路显露。 通常作为外侧入路 的辅助人路 。 冠状突骨折 为确保肘关节前方稳定性 ，目前认为冠状突骨折块 均需要 进行 固定 ， 固定方式取决于骨折块 的大小 。对骨块较小的 Ｒ ｅ ｇ ａ ｎ — Ｍｏ ｒ ｔ ｅ ｖ Ｉ 型骨折 ， 可通过钻孔 ， 用不可吸收缝线将 小骨折片以” 套索” 方式缝合 固定于冠 状突基底上 ； 无法缝合者可摘除骨块 ， 重建前关节囊在冠突的止点。对骨块较 大的 Ｒ ｅ ｇ ａ ｎ — Ｍｏ ｎ ｅ ｙ Ｉ Ｉ 、 Ⅲ型骨折 可使用 １ － ２ 枚 中空拉力螺钉 自尺骨后方 向前 把持 固定 或前 内侧钢板 固定 。此 外还有 锚钉 固定和 拉锁套 线技 术 固定 等 。 Ｒ ｅ ｉ ｃ ｈ ｅ ｌ 等” 研究认为 ， 经前方人路应用 自前 向后 的螺钉联合支撑钢板能 够使 冠状突骨折达到解剖复位和坚强固定。Ｇ ａ ｒ ｒ ｉ ｇ ｕ ｅ ｓ 等㈣将套索技术和空心 钉固 定、 缝合 锚钉固定进行 比较 ， 发现前者较后 两者能获得更好的肘关节稳 定性 。 并发症更少。 桡骨头骨折 桡骨 头约提供肘关 节 ３ ０ ％的外 翻稳定性。肘关节损伤 ｊ联 征内侧副韧带功能不全时 ， 桡骨头的完整性则显得尤为重要。对 Ｍ ａ ｓ ｏ ｎ Ｉ、 Ⅱ 型骨折 ， 应尽 可能争取桡骨头解剖 复位 ， 采取 Ｈ ｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺钉等微 型螺钉 进行 固 定， 并将其尾端完全埋人关节面下。如果同时伴有桡骨 颈骨折 ， 则可选用 Ｔ 形 等微 型钢板 固定 ，钢板应放置安全 区以避免影响前臂旋转 。对于骨折块较小 （ 小于桡骨头 的 ２ ５ ％） ， 不能采取 固定时 ， 则 可以考 虑将其去除 ， 剩余的桡骨头 则 置于原位 。当骨折严重粉碎 （ Ｍ ａ ｓ ｏ ｎⅢ型 ） 、 关节面压缩 、 软 骨损伤严重等确 实不能采取复位 固定时 ， 则可采取桡骨 头切 除 、 一期桡 骨头假体置换 ， 禁忌单 纯 行桡骨头切 除术１ ２ ， ３ １ 。 Ｌ ｅ ｉ ｇ ｈ等 经过对手术 治疗的 ２ ３例 ２ ４侧肘关 节损 伤 三联征平均 ７ 年 的随访发现桡骨头复位 固定组和桡骨头置换组在美 国肩肘 外科 医师评分（ Ａ Ｓ Ｅ Ｓ ） 、 患者满意度以及肘关 节屈伸 、 前臂旋转 等功能方面无统 计学差 异； 仅在臂肩手 功能障碍评分（ Ｄ Ａ Ｓ Ｈ ） ￣， 置换组 略差于复位 固定组 ， 有 统计学 意义 ， 而复位固定组并发症发生率要显著 高于置换 组。研究 者认 为， 桡 骨头 复位 固定和桡骨头置换最终临床效果是相似 的。对年轻患者 ， Ｉ ． ｅ ｉ 小 等建 议首选桡骨头骨折复位 固定术 。 软组织修复 肘关 节外 侧副韧带 复合体常 自肱 骨远端起点处 发生撕脱 ， 形成一骨性裸 区。 可在肱骨远端进 行钻孔 ， 用不可吸收缝线缝合或缝合锚钉将 外侧韧带复合体 固定在肱骨远端外侧的肘关节旋转中心 ，即肱骨小头圆周的 中心 。 对撕裂的前臂伸肌起点和后外侧关节囊亦应修复。 外侧软组织修复后 应被动屈伸肘关节 ， 结合透 视判断肘部 的稳定性 。 若肘关节在屈 曲 ３ Ｏ 。 至完全 屈 曲的范围内均能保持 良好对位 ， 则没有必要修复 内侧副韧带 ， 否则可用上述 方法修复 内侧副韧带 １ ９ １ 。 有时在完成上述各项处理后肘部仍不不能获得足够的稳定 ，可使用铰链 式外 固定架维 持肘关节的同心 圆复位 。如果条件不允许 ， 亦可以用 ｌ 一 ２ 枚 克 氏针经尺骨鹰 固定肱骨远端 ， ３ ￣ ４ ｗ后拔除 。 术后应采取肘 关节屈曲 ９ ０ 。 、 前臂旋前位 、 长臂石膏后 托制动 １ — ２ ｗ， 之后 逐步开始保护下的功能锻炼 ， 术后 ４ ｗ内锻炼 时应避免伸肘超过 ３ Ｏ 。 。６ — ８ ｗ后 开始非限制性的关节活动锻炼。
三联征
加压螺 • 大块撕脱骨块 钉
直接缝合 软组织间 带线锚定 腱骨联合处 加压螺钉 大块撕脱骨折
外固定支架
完成肘关节前侧、外侧、内侧组织修复后， 肘关节仍不稳定。则需采用铰链式外固定架 中心圆固定6周。
治疗流程
恐怖三联征
尺骨冠状突、前关节囊
保守治疗
手术治疗
桡骨头 外侧副韧带
内侧副韧带
功能锻炼
外固定支架
病例展示
病例展示
病例展示
小结
1、恐怖三联征是在高能量特定损伤机制下引 起肘关节骨折、脱位、韧带断裂，导致肘关 节极其不稳定的一种复杂肘关节损伤。
2、治疗上注重骨与软组织的联合修复。
3、合理、有效治疗基础上早期功能锻炼。
骨折合并 有脱位
恐怖!
韧带断裂
骨折块 又小
肘关节的骨性结构
内侧副韧带复合体
外侧副韧带复合体
生物力学
前侧 前关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ囊、冠状突、 肱肌
内侧 冠状突、内侧副韧带、 内髁
四柱 理论
外侧 桡骨头、外侧副韧带、 外髁
后侧 后关节囊、尺骨鹰嘴、 肱三头肌
冠状突骨折分型
桡骨头骨折分型
治疗原则与目的
原则：恢复肘关节的同心圆复位和稳定（依 赖于骨性结构的支撑及韧带软组织的束缚）
目的：早期功能锻炼，使肘关节获得足够的 功能活动范围：肘关节屈伸和前臂旋转各100 度。
保守治疗指证
其实临床能达到保守治疗指证的很少，基本主张手术治疗。
手术入路
肘关节 外侧入
路
肘关节 后入路
肘关节 前内侧 入路
肘关节 内侧入
路
外侧入路
结构重建
直接缝 • 软组织间
合
直接缝合 软组织间 带线锚定 腱骨联合处 加压螺钉 大块撕脱骨折
外固定支架
完成肘关节前侧、外侧、内侧组织修复后， 肘关节仍不稳定。则需采用铰链式外固定架 中心圆固定6周。
治疗流程
恐怖三联征
尺骨冠状突、前关节囊
保守治疗
手术治疗
桡骨头 外侧副韧带
内侧副韧带
功能锻炼
外固定支架
病例展示
病例展示
病例展示
小结
1、恐怖三联征是在高能量特定损伤机制下引 起肘关节骨折、脱位、韧带断裂，导致肘关 节极其不稳定的一种复杂肘关节损伤。
2、治疗上注重骨与软组织的联合修复。
3、合理、有效治疗基础上早期功能锻炼。
骨折合并 有脱位
恐怖!
韧带断裂
骨折块 又小
肘关节的骨性结构
内侧副韧带复合体
外侧副韧带复合体
生物力学
前侧 前关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ囊、冠状突、 肱肌
内侧 冠状突、内侧副韧带、 内髁
四柱 理论
外侧 桡骨头、外侧副韧带、 外髁
后侧 后关节囊、尺骨鹰嘴、 肱三头肌
冠状突骨折分型
桡骨头骨折分型
治疗原则与目的
原则：恢复肘关节的同心圆复位和稳定（依 赖于骨性结构的支撑及韧带软组织的束缚）
目的：早期功能锻炼，使肘关节获得足够的 功能活动范围：肘关节屈伸和前臂旋转各100 度。
保守治疗指证
其实临床能达到保守治疗指证的很少，基本主张手术治疗。
手术入路
肘关节 外侧入
路
肘关节 后入路
肘关节 前内侧 入路
肘关节 内侧入
路
外侧入路
结构重建
直接缝 • 软组织间
合
恐怖三联征
过长时间的制动(>3周)必定导致肘关节的僵硬,而不进行结 构重建仅以石膏固定,也难以维持肘关节的中心复位。肘关 节三联征损伤严重,采用保守治疗的可能性很小。
(1)肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡 肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨头 骨折和外侧副韧带损伤;
肘关节严重损伤三联征的诊断有赖于高质量的X线片。急诊对患者进 行初步X线摄片后,如发现伴有尺骨冠突骨折,则无论患者有无肘关节后 脱位的表现,都应想到肘关节不稳定的可能性。这是因为,冠突尖部(约 0.5cm)是完全位于肘关节腔内的结构,冠突尖的骨折也是纵轴压缩暴力 引起的,而不是关节囊或肱肌止点的撕脱骨折。
Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。复位应 在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行,并立即对肘关节进行标准的正侧 位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。外侧副韧带损伤常与 尺骨冠突骨折伴发,而内侧副韧带损伤常与桡骨头骨折伴发。进行肘关 节的屈伸活动,了解关节复位后的稳定性。
损伤部位的CT扫描和三维重建,对深入了解损伤和移位的情况具有较大 价值。
肘关节严重损伤三联征的发生 机制是肘关节在伸直位,遭受纵 轴方向的高能量压缩剪切暴力。 临床多见于坠落和车祸。
2004年Wake等通过43个肘关节标本,对轴向压缩暴力引起肘关节骨折 脱位的机理进行了生物力学研究：
结果发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节 在屈曲90°位受力时,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位;当肘 关节在屈曲60°位受力时,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和 肘关节后脱位。
(1)肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡 肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨头 骨折和外侧副韧带损伤;
肘关节严重损伤三联征的诊断有赖于高质量的X线片。急诊对患者进 行初步X线摄片后,如发现伴有尺骨冠突骨折,则无论患者有无肘关节后 脱位的表现,都应想到肘关节不稳定的可能性。这是因为,冠突尖部(约 0.5cm)是完全位于肘关节腔内的结构,冠突尖的骨折也是纵轴压缩暴力 引起的,而不是关节囊或肱肌止点的撕脱骨折。
Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。复位应 在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行,并立即对肘关节进行标准的正侧 位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。外侧副韧带损伤常与 尺骨冠突骨折伴发,而内侧副韧带损伤常与桡骨头骨折伴发。进行肘关 节的屈伸活动,了解关节复位后的稳定性。
损伤部位的CT扫描和三维重建,对深入了解损伤和移位的情况具有较大 价值。
肘关节严重损伤三联征的发生 机制是肘关节在伸直位,遭受纵 轴方向的高能量压缩剪切暴力。 临床多见于坠落和车祸。
2004年Wake等通过43个肘关节标本,对轴向压缩暴力引起肘关节骨折 脱位的机理进行了生物力学研究：
结果发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节 在屈曲90°位受力时,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位;当肘 关节在屈曲60°位受力时,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和 肘关节后脱位。
肘关节损伤三联征
冠突骨折的处理
• 冠突是阻挡尺骨后移位(脱位) 的第一位因素, 而且限制外翻的肘内侧 副韧带止于冠突基底。经外侧入路首先修复最深层的冠突骨折；显不 足, 则可从内侧入路, 经破裂的肘内侧结构进入。冠突骨折通常为横行, 对Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分类法)骨折可用1～2枚空心拉力螺钉或 普通拉力螺钉, 从尺骨后方向前抓住骨块。对太小的Ⅰ型骨折, 可仅缝 合修复前关节囊, 或在冠突基底钻小孔,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠突基底上。此法对粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很适用。如果冠 突骨折是尺骨近端更复杂骨折的一部分, 则应按正确的顺序予以复位 固定, 才能重建平整的尺骨滑车沟。即先复位冠突骨折块, 通常是将其 对位于远侧骨干, 以克氏针临时固定。然后再将近侧的主要骨块与尺 骨干复位。在尺骨后侧安放解剖型钢板, 通过钢板的螺孔以拉力螺钉 或独立的拉力螺钉, 牢固地固定冠突。
尺骨冠状突骨折
冠状突骨折分类
Regan and Morrey classification • Type I small fragment of the tip • Type <50%(most common in TT) • Type III>50%
unstable
尺骨冠状突高度
冠状突及骨折块的高度
带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主 要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
肘三联征诊断和治疗进展
一
保 护 旋 前 圆肌 在 肱 骨 的附 着 和 尺 侧 腕屈 肌 。 目前 通 常 的选 择 原则 为 ： 拟 行 桡 骨 头 置 换 ， 应 用 若 可 外侧入路 ； 若不拟行桡骨头置换 ， 可选用后侧人路 ， 内、 从 外
效果的回顾性对 照研 究 ， 经过 ７年 随访 发现桡 骨头 复位 固定组和桡骨 头置换 组在 患者满 意度 、 国肩肘外 科 医 美 师评分（ Ｓ Ｓ 以及最终肘关 节屈伸 、 Ａ Ｅ） 前臂旋转等 功能方
突骨折 ， 即肘 三联征 。 最 近研究 发现 ， 们 肘关节 受到轴 向暴力时前臂 旋转
严重 ， 因此保守治疗 的可能性很小 。Ｐ ｇ ｕ ｈ等 认 为采用 ］ 保守治疗的患者必须满足以下条件 ： ①肱尺 、 肱桡关节活 动 同心 圆性中心复位 ； ②桡骨头骨 折块较小 （ 累及关节面 不 足 ２ ） ５ 或骨折无 移位 ， 且不影 响前臂旋 转 ； 肘关节 ③
前 计 划 的制 定 。
伸直位时跌 倒 ， 即上臂 外展 ， 肘关 节稍屈 曲 ， 通过杠 杆作 用使肱骨滑车与尺骨 分离 ， 并造成 前关 节囊和侧 副韧 带 张力增加而断裂 失效 。Ｏ’ ｒ ｃｌ等 Ｄｉ ｏ ｓ ｌ 。 很早 就提 出肘 关
肘三联征的治疗 目的是重 建肘关节 稳定性 ， 持 同 维 心 圆结构 ， 进行 早期 、 无痛 的功能锻 炼 ， 使肘关 节在 功能 性活动范围（ 屈伸及前臂旋转各 １０） ０。内无痛活动 。
４ 手 术 治 疗
作 者单 位 ： ００２ 上海 ， ２０３
复旦 大学 附属 中 山医 院骨科
绝大部分肘三联征患者需要接受手术治疗 。手术入
国 际骨 科 学 杂 志
２１ ０ ２年 ９月 第 ３ ３卷
保 护 旋 前 圆肌 在 肱 骨 的附 着 和 尺 侧 腕屈 肌 。 目前 通 常 的选 择 原则 为 ： 拟 行 桡 骨 头 置 换 ， 应 用 若 可 外侧入路 ； 若不拟行桡骨头置换 ， 可选用后侧人路 ， 内、 从 外
效果的回顾性对 照研 究 ， 经过 ７年 随访 发现桡 骨头 复位 固定组和桡骨 头置换 组在 患者满 意度 、 国肩肘外 科 医 美 师评分（ Ｓ Ｓ 以及最终肘关 节屈伸 、 Ａ Ｅ） 前臂旋转等 功能方
突骨折 ， 即肘 三联征 。 最 近研究 发现 ， 们 肘关节 受到轴 向暴力时前臂 旋转
严重 ， 因此保守治疗 的可能性很小 。Ｐ ｇ ｕ ｈ等 认 为采用 ］ 保守治疗的患者必须满足以下条件 ： ①肱尺 、 肱桡关节活 动 同心 圆性中心复位 ； ②桡骨头骨 折块较小 （ 累及关节面 不 足 ２ ） ５ 或骨折无 移位 ， 且不影 响前臂旋 转 ； 肘关节 ③
前 计 划 的制 定 。
伸直位时跌 倒 ， 即上臂 外展 ， 肘关 节稍屈 曲 ， 通过杠 杆作 用使肱骨滑车与尺骨 分离 ， 并造成 前关 节囊和侧 副韧 带 张力增加而断裂 失效 。Ｏ’ ｒ ｃｌ等 Ｄｉ ｏ ｓ ｌ 。 很早 就提 出肘 关
肘三联征的治疗 目的是重 建肘关节 稳定性 ， 持 同 维 心 圆结构 ， 进行 早期 、 无痛 的功能锻 炼 ， 使肘关 节在 功能 性活动范围（ 屈伸及前臂旋转各 １０） ０。内无痛活动 。
４ 手 术 治 疗
作 者单 位 ： ００２ 上海 ， ２０３
复旦 大学 附属 中 山医 院骨科
绝大部分肘三联征患者需要接受手术治疗 。手术入
国 际骨 科 学 杂 志
２１ ０ ２年 ９月 第 ３ ３卷
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精品课件
手术入路
• 应根据每个患者的术前诊断, 针对需要修复的结构选择手术入路。 • (1) 肘关节外侧入路: 最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡
肌之间切开, 再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开, 即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节, 避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨 头骨折和外侧副韧带损伤; • (2) 肘关节前内侧入路: 如外侧入路显露冠突骨折困难, 或经外侧入路 固定之后, 发现肘关节仍有外翻不稳定, 或术前有尺神经损伤症状, 则 可从内侧入路显露。切口起自内上髁, 向前斜行跨过肘前横纹。前臂 屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起 点向下牵开, 见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉 开或劈开肱肌, 即可显露尺骨冠突, 该入路可处理冠突骨折、内侧副韧 带损伤和尺神经损伤; • (3) 肘后入路, 切口较长, 向两侧扩大剥离, 分别从内外侧显露肘关节。 该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利, 一个切口 完成多个固定。
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相关解剖
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肘关节的稳定因素
• 肱尺关节：不单纯是前后方稳定，而且也是内外翻、旋转稳 定的重要因素；切除鹰嘴的1/4导致肘关节抗外翻阻力下降 50%；肘关节完全伸直时，肱尺关节提供55%的抗内翻力量； 屈曲90度时，提供75%的抗内翻力量。
• 桡骨小头：60%的力量经肱桡关节传递到上臂；切除桡骨小 头导致肘关节抗外翻力量下降30%；如果同时伴有内侧副韧 带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
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骨间膜、关节囊、 肌肉（尤其是旋 前、旋后肌）在 肘关节稳定中也 发挥重要作用。
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肘关节稳定的四柱理论
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肘关节功能的评价标准 Mayo Elbow-Performance Score
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手术治疗规范
• 2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术 规范。
• 2005年McKee等详细介绍了手术技巧。方法是 采用肘外侧入路, 由深至浅依次修复下列结构: 冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧 带→伸肌总腱起点。
• 2002年Ring等详细描述了11例“肘关节恐怖三联征”的治疗。11例 中有7例治疗效果不佳, 4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者, 且2 例进一步进行了外侧副韧带修复。
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损伤机制
• 肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位, 遭受纵轴方向 的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。
• 2004 年Wake等 研究发现, 损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明 确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时, 引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘 关节前脱位; 当肘关节在屈曲60°位受力时, 引起中部的尺骨滑车沟骨 折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时, 引起前方 的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且, 冠突骨折块的大小与肘关节 的伸直程度有明确关系。伸直角度越大, 冠突的骨折块越小。另外, 冠 突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。桡骨头具体的骨折部 位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向 前倾斜45°, 桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。此 外还可同时伴有内外侧副韧带、关节囊及骨间膜的损伤。
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Байду номын сангаас
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历史
• 肘关节骨折脱位三联征并不常见。2002年由Pugh等将其列出进行单 独论述。因此,以前对这一损伤的认识并不深, 治疗效果多不满意。
• 1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随 访效果。4 例发生再脱位, 均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征) 且切 除了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头, 随 访发现12例发生了关节病变。
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•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主要 稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
肘关节损伤三联征
(Terrible Triad of the Elbow )
孙嗣国 第四军医大学唐都医院骨科
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定义
• 肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡 骨头骨折称为“肘关节恐怖三联征( terrible triad of the elbow) ”。
• 这是肘部严重的高能量创伤, 由施加于上肢纵 轴方向的压缩和剪切暴力引起, 坠落和车祸是 常见原因。除了三联损伤外,还常伴有肘内、 外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂, 桡骨和(或) 尺骨的骨折, 下尺桡关节分离等。因此整个肘 部和前臂显得十分不稳定。治疗上只有重建 肘部结构的稳定性并早期活动, 才能获得较好 的功能效果。
• 1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型 和临床治疗经验, 结果发现, 伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折 (即三联征) , 治疗效果最差。
• 1998年Heim总结了25例为尺骨冠壮突和桡骨头骨折。25例中11例 作了早期桡骨头切除, 随访结果发现8例有早期关节病变, 8例有肘关节 外翻不稳定。认为对这类损伤, 应尽一切努力进行内固定保留桡骨头, 如粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定, 则应行桡骨头假体置换
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诊断
• 病史、体征 • 有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后, 如发现伴有
尺骨冠突骨折, 则无论患者有无肘关节后脱位的表现, 都应想到肘关节 不稳定的可能性。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的 特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行, 并立即对 肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片, 了解侧副韧带损伤的情 况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发, 而内侧副韧带损伤常与 桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动, 了解关节复位后的稳定性。 依据暴力的大小, 肘关节三联征有时尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨间 膜撕裂、桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等。 • 损伤部位的CT扫描和三维重建, 对深入了解损伤和移位的情况具有较 大价值。
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外侧副韧带复合体：由桡侧副韧带、环状韧带、副侧副韧带和外侧尺副 韧带组成。桡侧副韧带自肱骨外上髁扇状走行附着于环状韧带；外侧尺 副韧带起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副侧副韧带连接桡侧副 韧带和外侧尺副韧带下方的止点部。外侧副韧带在对抗肘后外侧移位中 起显著作用，是对抗后外侧旋转不稳定的主要因素。
手术入路
• 应根据每个患者的术前诊断, 针对需要修复的结构选择手术入路。 • (1) 肘关节外侧入路: 最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡
肌之间切开, 再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开, 即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节, 避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨 头骨折和外侧副韧带损伤; • (2) 肘关节前内侧入路: 如外侧入路显露冠突骨折困难, 或经外侧入路 固定之后, 发现肘关节仍有外翻不稳定, 或术前有尺神经损伤症状, 则 可从内侧入路显露。切口起自内上髁, 向前斜行跨过肘前横纹。前臂 屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起 点向下牵开, 见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉 开或劈开肱肌, 即可显露尺骨冠突, 该入路可处理冠突骨折、内侧副韧 带损伤和尺神经损伤; • (3) 肘后入路, 切口较长, 向两侧扩大剥离, 分别从内外侧显露肘关节。 该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利, 一个切口 完成多个固定。
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肘关节的稳定因素
• 肱尺关节：不单纯是前后方稳定，而且也是内外翻、旋转稳 定的重要因素；切除鹰嘴的1/4导致肘关节抗外翻阻力下降 50%；肘关节完全伸直时，肱尺关节提供55%的抗内翻力量； 屈曲90度时，提供75%的抗内翻力量。
• 桡骨小头：60%的力量经肱桡关节传递到上臂；切除桡骨小 头导致肘关节抗外翻力量下降30%；如果同时伴有内侧副韧 带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
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骨间膜、关节囊、 肌肉（尤其是旋 前、旋后肌）在 肘关节稳定中也 发挥重要作用。
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手术治疗规范
• 2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术 规范。
• 2005年McKee等详细介绍了手术技巧。方法是 采用肘外侧入路, 由深至浅依次修复下列结构: 冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧 带→伸肌总腱起点。
• 2002年Ring等详细描述了11例“肘关节恐怖三联征”的治疗。11例 中有7例治疗效果不佳, 4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者, 且2 例进一步进行了外侧副韧带修复。
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损伤机制
• 肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位, 遭受纵轴方向 的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。
• 2004 年Wake等 研究发现, 损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明 确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时, 引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘 关节前脱位; 当肘关节在屈曲60°位受力时, 引起中部的尺骨滑车沟骨 折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时, 引起前方 的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且, 冠突骨折块的大小与肘关节 的伸直程度有明确关系。伸直角度越大, 冠突的骨折块越小。另外, 冠 突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。桡骨头具体的骨折部 位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向 前倾斜45°, 桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。此 外还可同时伴有内外侧副韧带、关节囊及骨间膜的损伤。
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历史
• 肘关节骨折脱位三联征并不常见。2002年由Pugh等将其列出进行单 独论述。因此,以前对这一损伤的认识并不深, 治疗效果多不满意。
• 1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随 访效果。4 例发生再脱位, 均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征) 且切 除了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头, 随 访发现12例发生了关节病变。
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•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主要 稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
肘关节损伤三联征
(Terrible Triad of the Elbow )
孙嗣国 第四军医大学唐都医院骨科
精品课件
定义
• 肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡 骨头骨折称为“肘关节恐怖三联征( terrible triad of the elbow) ”。
• 这是肘部严重的高能量创伤, 由施加于上肢纵 轴方向的压缩和剪切暴力引起, 坠落和车祸是 常见原因。除了三联损伤外,还常伴有肘内、 外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂, 桡骨和(或) 尺骨的骨折, 下尺桡关节分离等。因此整个肘 部和前臂显得十分不稳定。治疗上只有重建 肘部结构的稳定性并早期活动, 才能获得较好 的功能效果。
• 1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型 和临床治疗经验, 结果发现, 伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折 (即三联征) , 治疗效果最差。
• 1998年Heim总结了25例为尺骨冠壮突和桡骨头骨折。25例中11例 作了早期桡骨头切除, 随访结果发现8例有早期关节病变, 8例有肘关节 外翻不稳定。认为对这类损伤, 应尽一切努力进行内固定保留桡骨头, 如粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定, 则应行桡骨头假体置换
精品课件
诊断
• 病史、体征 • 有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后, 如发现伴有
尺骨冠突骨折, 则无论患者有无肘关节后脱位的表现, 都应想到肘关节 不稳定的可能性。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的 特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行, 并立即对 肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片, 了解侧副韧带损伤的情 况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发, 而内侧副韧带损伤常与 桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动, 了解关节复位后的稳定性。 依据暴力的大小, 肘关节三联征有时尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨间 膜撕裂、桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等。 • 损伤部位的CT扫描和三维重建, 对深入了解损伤和移位的情况具有较 大价值。
精品课件
外侧副韧带复合体：由桡侧副韧带、环状韧带、副侧副韧带和外侧尺副 韧带组成。桡侧副韧带自肱骨外上髁扇状走行附着于环状韧带；外侧尺 副韧带起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副侧副韧带连接桡侧副 韧带和外侧尺副韧带下方的止点部。外侧副韧带在对抗肘后外侧移位中 起显著作用，是对抗后外侧旋转不稳定的主要因素。